有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文7篇高中生貧困助學(xué)金申請(qǐng)書范文

時(shí)間：2023-01-30 20:04:25 申請(qǐng)書

　　下面是范文網(wǎng)小編整理的有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文7篇高中生貧困助學(xué)金申請(qǐng)書范文，供大家品鑒。

有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文1

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好！

　　我是高一年級(jí)__班的__，我的籍貫是__，我現(xiàn)在十分需要校領(lǐng)導(dǎo)的幫助，幫我和我們家度過(guò)難關(guān)，幫我順利完成學(xué)業(yè)。我的家庭有五口人，爸爸媽媽，我，還有倆個(gè)姐姐。

　　由于媽媽常年有病，幾乎不能干活，再加上文化的需要，媽媽也很難在外打工，所以爸爸就成了家里的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，由于在姐姐小時(shí)候家里的地就已經(jīng)被賣了，因此，老爸就一直都在四處打工，可爸爸一個(gè)月掙的那幾百塊錢還不夠我們的生活費(fèi)，倆個(gè)姐姐都在上大學(xué)。大學(xué)那昂貴的費(fèi)用就已經(jīng)讓爸媽發(fā)愁了，每天看著爸爸早出晚歸的給她倆籌學(xué)費(fèi)，我的心里真不是滋味，可又恰巧我考上了高中，此時(shí)老爸更愁了，姐弟三個(gè)的學(xué)費(fèi)就將近五萬(wàn)塊錢，而我家就算不吃不喝的攢錢也只有兩萬(wàn)塊錢，況且爸爸的工作又不固定，當(dāng)時(shí)我就有想放棄的想法，可爸爸卻說(shuō)：我不會(huì)讓你再像我們的。

　　于是爸爸比以前起得更早，回的比以前更晚的借錢。最后爸媽為了我們的前途背負(fù)了超過(guò)五萬(wàn)的債務(wù)，讓我來(lái)到這美麗而神圣的高中！坐在明亮的教室，接受更好的教育。當(dāng)時(shí)我就有想放棄的想法，可爸爸卻說(shuō)：我不會(huì)讓你再像我們的。于是爸爸比以前起得更早，回的比以前更晚的借錢。最后爸媽為了我們的前途背負(fù)了超過(guò)五萬(wàn)的債務(wù)，讓我來(lái)到這美麗而神圣的高中！坐在明亮的教室，接受更好的教育。

　　現(xiàn)在我已經(jīng)在本校就讀半年，在這半年里，我深知著上學(xué)的機(jī)會(huì)來(lái)之不易，我省吃儉用，化壓力為動(dòng)力，化愛(ài)為能量，無(wú)時(shí)無(wú)刻不在努力著，各門功課均達(dá)到優(yōu)良水平，積極參加校內(nèi)的各項(xiàng)活動(dòng)，熱心的幫助同學(xué)，我希望通過(guò)我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績(jī)來(lái)回報(bào)幫助過(guò)我的親戚朋友，來(lái)回報(bào)國(guó)家和社會(huì)。新學(xué)期的學(xué)習(xí)生活如期而至，而老爸也和往年一樣又在挨家挨戶的為我們的學(xué)費(fèi)奔走，爸爸此時(shí)的心情別人根本不理解，我也知道爸爸一定為了我遭受了許多的冷嘲熱諷，白眼，閉門羹。

　　我還知道有很多給我家借錢的親戚朋友也不再愿意借錢給我們家了，我新學(xué)期的學(xué)費(fèi)又在哪兒呢？現(xiàn)如今黨和國(guó)家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè)，這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望，我滿懷熱血感謝黨和國(guó)家對(duì)貧困生的關(guān)心，真誠(chéng)希望校領(lǐng)導(dǎo)給我一次機(jī)會(huì)，讓我順利完成學(xué)業(yè)。我會(huì)加倍努力，爭(zhēng)取做一個(gè)對(duì)社會(huì)有用的人。

　　再次真摯的感謝各位校領(lǐng)導(dǎo)。

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文2

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是一名來(lái)自__縣的一個(gè)小山村的學(xué)生，現(xiàn)就讀于咱們__中學(xué)高三（1）班，綜合自身實(shí)際情況，特向組織提出優(yōu)秀學(xué)生貧困補(bǔ)助的申請(qǐng)，肯請(qǐng)學(xué)?？梢院藢?duì)并給予批準(zhǔn)。

　　我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動(dòng)，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個(gè)上有老下有小的家庭來(lái)說(shuō)還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學(xué)費(fèi)也不低，現(xiàn)如今我也成為了一名高三學(xué)生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

　　父母辛辛苦苦勞作，但每年開(kāi)支那么大，支撐這個(gè)家庭確實(shí)很困難?？粗改笧榱宋覄诶?，為了整個(gè)家操心，我卻無(wú)能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學(xué)習(xí)，不要辜負(fù)父母對(duì)自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負(fù)擔(dān)。

　　一直以來(lái)我就堅(jiān)信知識(shí)改變命運(yùn)我深知只要不斷的完善自己，增長(zhǎng)知識(shí)，才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前我就下定決心本著一份耕耘一份收獲的信念，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)文化知識(shí)。成績(jī)優(yōu)秀，因?yàn)橹挥羞@樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會(huì)一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實(shí)是我們的動(dòng)力。

　　同時(shí)，我非常感謝我們學(xué)校和各位領(lǐng)導(dǎo)給予我們的幫助，我會(huì)在以后的日子里，更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好科學(xué)文化知識(shí)，爭(zhēng)取早日服務(wù)社會(huì)，為國(guó)家奉獻(xiàn)一份力量。

　　我能獲得__助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對(duì)我有期望的人，將來(lái)作一個(gè)對(duì)國(guó)家，對(duì)社會(huì)有用的人，盡自己所能來(lái)回報(bào)所有幫助過(guò)我的人，回報(bào)社會(huì)。

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文3

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是__，來(lái)自__，我要申請(qǐng)貧困助學(xué)金，老師你知道嗎？我家這幾年真的過(guò)得很苦很苦。

　　在上高一的暑假里，我陪媽媽去看病，不幸出了車禍，我是輕傷，但我媽在住院治療的時(shí)候過(guò)敏了，因?yàn)槲覌尡旧砭褪悄欠N高敏體質(zhì)，她不能吃哪種奶質(zhì)品及豬肉，等有四肢的東西。這次真的太可怕了，那瓶液剛輸上，我媽就說(shuō)她不舒服，我一看她得臉和手都紫了，我馬上去叫醫(yī)生，搶救了好幾個(gè)小時(shí)才把我媽搶救回來(lái)，但車主和醫(yī)院都推脫責(zé)任，而我們一個(gè)農(nóng)村人既沒(méi)權(quán)也沒(méi)什么人，結(jié)果我家付了那近幾萬(wàn)的費(fèi)用。

“禍不單行”這句話說(shuō)得一點(diǎn)也不假，就在那年秋天，我媽又被檢查出得了腦瘤，而且是惡性瘤，我們?nèi)叶忌盗?，本?lái)就不富裕的家該如何去承受，我還要是上學(xué)，那時(shí)我弟才3歲，這對(duì)我們來(lái)說(shuō)是雪上加霜，在我們那地方的醫(yī)院根本動(dòng)不了手術(shù)，只有到鄭州手術(shù)，花了好幾萬(wàn)，我家就更貧困了。

　　沒(méi)過(guò)多久，我爸的手又因干活把大拇指的筋砍斷了，那段時(shí)間家里連個(gè)做飯的都沒(méi)有，我請(qǐng)了10多天的假回家?guī)兔Γf(shuō)實(shí)在的在那一刻，我真的想好不在上學(xué)了，我要幫家里減輕負(fù)擔(dān)，但我爸堅(jiān)決讓我去，他說(shuō)：我就是砸鍋賣鐵也供供你上學(xué)，你都上完高中了，不上大學(xué)，你以后能干啥？最后我回到了學(xué)校，每天睡覺(jué)我都躲在被窩里偷偷的哭，因?yàn)槲遗峦瑢W(xué)笑話，怕他們看不起，更怕他們?cè)诒澈笳f(shuō)些什么。所有的苦我都是一個(gè)人默默承受的。

　　我不知道上天到底有沒(méi)有眼，厄運(yùn)怎么又降到我家，高三上學(xué)期，我家的麥還沒(méi)種，我媽的病再次復(fù)發(fā)，這次真的很嚴(yán)重，在去__的路上，我媽就昏迷了，沒(méi)辦法只好先到我們市的__醫(yī)院，必須馬上手術(shù)，醫(yī)生說(shuō)：你們要是再晚來(lái)一天，就是神仙也沒(méi)辦法救了。我媽的命保住而來(lái)，但為了給我媽治病，向鄰居和親戚借錢，都借一遍也不過(guò)1萬(wàn)，因?yàn)樗麄兌寂?，怕我們還不起，連我姨都說(shuō)：“你什么什么時(shí)候不還，別怪我翻臉，”那可是我姨，而且是我親姨，人在窮得時(shí)候是沒(méi)有親戚和朋友的，最后我爸把僅有的十畝地賣了五畝，以后的狀況可想而知。

　　由于我媽病情嚴(yán)重，我弟太小，我又再外面上學(xué)，所以我爸根本不能外出打工，我媽現(xiàn)在還需要經(jīng)常吃藥，左眼一直在外凸著，頭上還留了一個(gè)很長(zhǎng)的疤，而且由于放療左邊的頭發(fā)都掉完了，手術(shù)還留下很多后遺癥，現(xiàn)在我媽視力和聽(tīng)力都不行，精神也出了毛病。

　　人家都住樓房，平方，在我們村只有我家住的瓦房，而且每次下雨，屋里幾乎沒(méi)幾處是干的，有得要用盆接著。

　　我真的希望老師和領(lǐng)導(dǎo)能給我這個(gè)機(jī)會(huì)，能夠成功申請(qǐng)這個(gè)助學(xué)金，我一定會(huì)努力學(xué)習(xí)的，我更要去努力打拼，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文4

　　尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我叫__，是高一（_）班的一名學(xué)生。家在__村，父母都是農(nóng)民，一直靠務(wù)農(nóng)為生。因?yàn)榧彝ヘ毨?，而且我跟姐姐（__中學(xué)）都在讀書，所以父母為了我跟姐姐的學(xué)費(fèi)跟生活費(fèi)，不得不到外面打工賺錢，供我跟姐姐讀書。由于父母是農(nóng)民出身，又沒(méi)有一技之長(zhǎng)，所以賺錢不多。我深知父母在外面賺錢的艱辛。因此，我向?qū)W校申請(qǐng)助學(xué)金，希望能為父母減輕一些負(fù)擔(dān)。

　　學(xué)校期間，我嚴(yán)格要求自己，不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)。嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法令、團(tuán)紀(jì)、校規(guī)，集體主義觀念強(qiáng)，堅(jiān)決服從組織安排，辦事原則性強(qiáng)。

　　來(lái)到高中，我深知良好學(xué)習(xí)環(huán)境來(lái)之不易。我上課認(rèn)真聽(tīng)講，課后及時(shí)完成作業(yè)，做到認(rèn)真預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)兩個(gè)方面一起抓，并在課后熱情的幫助其他同學(xué)。另外，我積極閱讀課外的書籍和資料擴(kuò)大自己的知識(shí)面。

　　在生活中，我能做到樸素節(jié)儉、性格開(kāi)朗，嚴(yán)以律己寬以待人。平時(shí)很善于和同學(xué)溝通，也樂(lè)于幫助同學(xué)，所以很多同學(xué)不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來(lái)尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關(guān)系，獲得了大家的尊重和支持。

　　由于家庭的貧困我特向?qū)W校申請(qǐng)助學(xué)金，但是它不僅會(huì)在經(jīng)濟(jì)上給予我極大的幫助，更是對(duì)我學(xué)習(xí)的肯定。如果今天我得到了幫助，將是對(duì)我一種莫大的鼓勵(lì)，我必將會(huì)在以后的日子里更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好知識(shí)，做得更出色，為社會(huì)作出更大的貢獻(xiàn)！

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文5

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是__中學(xué)的學(xué)生。自從進(jìn)入高中的第一天起，我就懷著“學(xué)不成名誓不還”的堅(jiān)定信念刻苦讀書，努力鉆研，生活素來(lái)節(jié)儉，因此還可以勉強(qiáng)維持。但是自從今年物價(jià)飛漲，我就面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，即使再節(jié)儉也是難以維持的，所以經(jīng)過(guò)慎重考慮我決定向?qū)W校申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)金，希望在我高中里能夠順利的學(xué)習(xí)，圓滿的完成各項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)，以求將來(lái)能夠更好的回報(bào)社會(huì)！希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

　　我來(lái)自于一個(gè)不太發(fā)達(dá)的城鎮(zhèn)，家里有四口人，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重?fù)?dān)壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學(xué)，舍不得吃舍不得穿，節(jié)衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。知道自己學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的來(lái)之不易，所以在學(xué)校里我始終保持著積極向上的心態(tài)，時(shí)時(shí)以高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，并妥善處理好學(xué)習(xí)和生活兩者之間的關(guān)系，努力做到全面發(fā)展，不辜負(fù)父母的期望和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及老師的幫助。

　　我深知學(xué)生在學(xué)習(xí)上始終應(yīng)以學(xué)業(yè)為主，所以我在入學(xué)第一天我就從未放松學(xué)習(xí)。在課堂上始終保持端正、謙虛的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極配合老師教學(xué)，努力提高自己的水平；課下虛心向同學(xué)請(qǐng)教，認(rèn)真預(yù)習(xí)及完成老師所留的作業(yè)。通過(guò)不懈的努力我的成績(jī)逐步的得到提高。與此同時(shí)自覺(jué)擴(kuò)展自己各方面的知識(shí)，課外長(zhǎng)期堅(jiān)持自學(xué)，在空余時(shí)間里經(jīng)常在圖書館或通過(guò)上網(wǎng)的方式查閱資料來(lái)充實(shí)自己，及時(shí)補(bǔ)充課堂知識(shí)的不足，通過(guò)這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識(shí)。

　　在生活上，我樸素節(jié)儉，嚴(yán)于律己，寬于待人，尊敬師長(zhǎng)，并在平時(shí)積極和同學(xué)交流溝通、融洽和睦地相處。高中的學(xué)習(xí)生活，是我人生中一個(gè)極為重要的階段，在這期間，我不與同學(xué)比吃穿，只比在高中學(xué)到了什么、學(xué)到了多少，在各個(gè)方面都獲得了巨大的進(jìn)步，綜合素質(zhì)得到了很大的提高。通過(guò)工作時(shí)與別人的互動(dòng)、交流也使我的性格變得開(kāi)朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

　　大家自從得知我的經(jīng)濟(jì)情況后，無(wú)論是在生活上還是在學(xué)習(xí)上都給予了我莫大的關(guān)心和幫助，可以說(shuō)在我人生的困頓時(shí)刻，是集體讓我感受到了如親人般的溫暖，我非常感謝老師和同學(xué)們對(duì)我的幫助！

　　我曾經(jīng)無(wú)比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現(xiàn)在我做到了，可是在__這樣的城市，就必須得承受很高的物價(jià)。每每自己亂花了一塊錢，我總會(huì)十分自責(zé)，想到在家時(shí)，父母常常會(huì)為幾毛錢和商販或商販爭(zhēng)論半天，我曾經(jīng)覺(jué)得很沒(méi)面子，其實(shí)那是我不懂父母的錢賺的多么不容易?？墒亲詮慕衲晡飪r(jià)飛漲，我突然發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)餓肚子的時(shí)候那種無(wú)助的感覺(jué)又死灰復(fù)燃了。雖然上個(gè)學(xué)期我以儉樸的作風(fēng)能勉強(qiáng)應(yīng)付，但是在飛漲的物價(jià)面前對(duì)保持我的生活水平來(lái)說(shuō)已經(jīng)是無(wú)濟(jì)于事。

　　雖然我的家庭經(jīng)濟(jì)情況不是很好，但是我一直沒(méi)有放棄過(guò)努力，始終相信有努力就會(huì)有收獲。為了能夠圓滿地完成各項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)，也為了將來(lái)能夠更好地回報(bào)父母、回報(bào)社會(huì)，我鄭重地向?qū)W校遞交申請(qǐng)，申請(qǐng)國(guó)家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金，請(qǐng)校領(lǐng)導(dǎo)給予審核！在今后的日子里，我將以更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和要求來(lái)激勵(lì)自己、鞭策自己，以求有更優(yōu)異的表現(xiàn)！

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文6

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是一名來(lái)自__縣的一個(gè)小山村的學(xué)生，現(xiàn)就讀于咱們__中學(xué)高三（1）班，綜合自身實(shí)際情況，特向組織提出“優(yōu)秀學(xué)生貧困補(bǔ)助”的，肯請(qǐng)學(xué)?？梢院藢?duì)并給予批準(zhǔn)。

　　一直以來(lái)我就堅(jiān)信“知識(shí)改變命運(yùn)”我深知只要不斷的完善自己，增長(zhǎng)知識(shí)，才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)文化知識(shí)。成績(jī)優(yōu)秀，因?yàn)橹挥羞@樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會(huì)一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實(shí)是我們的動(dòng)力。

　　我能獲得助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對(duì)我有期望的人，將來(lái)作一個(gè)對(duì)國(guó)家，對(duì)社會(huì)有用的人，盡自己所能來(lái)回報(bào)所有幫助過(guò)我的人，回報(bào)社會(huì)。

　　再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)！

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

有關(guān)高中申請(qǐng)助學(xué)金申請(qǐng)書范文7

　　尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是__縣__中學(xué)高二級(jí)學(xué)生?，F(xiàn)在因家庭出現(xiàn)困難特向政府申請(qǐng)貧困助學(xué)金。

　　我家在_縣__鄉(xiāng)_大隊(duì)。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無(wú)勞動(dòng)能力，媽媽在我很小的時(shí)候就離家出走；因此現(xiàn)在這個(gè)家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現(xiàn)在的身體一年不如一年，根本無(wú)勞動(dòng)能力，全家就靠爺爺那點(diǎn)“五?！苯?jīng)費(fèi)在維持基本生活。高中的生活讓我的那個(gè)原本就困難的家更加困難，無(wú)力支付我的學(xué)費(fèi)，我的入學(xué)學(xué)費(fèi)都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

　　我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來(lái)擺脫現(xiàn)在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動(dòng)來(lái)證明，也希望得到政府的幫助。

　　在校期間，我會(huì)以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯(cuò)就改，有好的意見(jiàn)就接受，同時(shí)堅(jiān)持自己的原則；在學(xué)生利益的面前，我堅(jiān)持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級(jí)，積極參與院里的各項(xiàng)活動(dòng)。

　　我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識(shí)到，貧困不能給我們帶來(lái)什么阻礙，我們的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅(jiān)”，這么一句古語(yǔ)已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會(huì)被貧困擊倒。而且會(huì)更加努力。來(lái)改變我們的現(xiàn)狀，因?yàn)橹挥羞@樣我們才能擺脫貧困，否則我們會(huì)一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實(shí)我們的動(dòng)力。我會(huì)更努力！

　　因此希望能夠得到政府的補(bǔ)助，緩解一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)壓力。

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

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