調(diào)解協(xié)議書范本12篇(糾紛調(diào)解協(xié)議書范本)

時(shí)間：2022-09-15 17:43:00 協(xié)議書

　　下面是范文網(wǎng)小編分享的調(diào)解協(xié)議書范本12篇(糾紛調(diào)解協(xié)議書范本)，歡迎參閱。

調(diào)解協(xié)議書范本1

　　賠償權(quán)利人（甲方）：王蘭香，女，漢族，出生于1967年12月17日，住巡檢鎮(zhèn)小漳河村四組。系宋繼明之妻。

　　宋鋒：女，漢族，出生于1988年9月10日，住巡檢鎮(zhèn)小漳河村四組，系宋繼明長女。

　　宋丹丹：女，漢族，出生于1995年9月10日，住巡檢鎮(zhèn)小漳河村四組，系宋繼明次女。

　　賠償義務(wù)人（乙方）：南漳縣東祥煤業(yè)有限責(zé)任公司。負(fù)責(zé)人：陳剛，系該公司總經(jīng)理

　　20xx年8月16日晚22時(shí)左右，宋繼明在東祥煤業(yè)有限責(zé)任公司（南浴溝一號(hào)礦）井下作業(yè)中不幸遇難。事故發(fā)生后，賠償權(quán)利人與賠償義務(wù)人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補(bǔ)助金及該死亡糾紛產(chǎn)生的其他一切費(fèi)用合計(jì)63萬元（大寫：陸拾叁萬元整）。

　　二、甲方在簽訂該協(xié)議后于當(dāng)日先行支付53萬元整，剩余10萬元在宋繼明安葬入土后當(dāng)日即行支付。（該10萬元由乙方在簽訂協(xié)議時(shí)先行交付給小漳河村主任王作祝保管，宋繼明入土后由王作祝轉(zhuǎn)帳到王蘭香帳戶上）。

　　三、協(xié)議約定是雙方在清醒意識(shí)下真實(shí)意思表示，協(xié)議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個(gè)人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協(xié)議以外的其他一切補(bǔ)償請求。

　　四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉(zhuǎn)賬支付，由乙方存入到王蘭香的農(nóng)村商業(yè)銀行賬戶中。

　　五、乙方只負(fù)責(zé)履行賠償款的支付，甲方權(quán)利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關(guān)。

　　六、該協(xié)議一式5份，賠償權(quán)利人、賠償義務(wù)人各持一份，巡檢鎮(zhèn)人民政府存檔一份。

　　七、該協(xié)議甲乙雙方簽字后即生效。

　　賠償權(quán)利人(甲方)：賠償義務(wù)人（乙方）:

　　協(xié)議簽訂見證人：

　　協(xié)議簽訂時(shí)間：20xx年8月17日

調(diào)解協(xié)議書范本2

　　當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：

　　________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號(hào)：___________________ ）聯(lián)系電話：__________________

　　________（男，________ 歲，身份證號(hào)：____________，戶址：__________________），聯(lián)系電話：__________________

　　________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯(lián)系電話：_____________

　　糾紛簡要情況：

　　20_____年____ 月____ 日，________鎮(zhèn)__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號(hào)：______________）在該廠拋光剪刀時(shí)意外受傷，____發(fā)生工傷事故后，經(jīng)____市人民醫(yī)院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經(jīng)濟(jì)補(bǔ)賠償向____市____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)提出申請要求調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，雙方在平等自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補(bǔ)償金、直系親屬供養(yǎng)金、喪葬費(fèi)等各種費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____________萬元整（￥____________ 元，含相關(guān)的保險(xiǎn)賠償費(fèi)），相關(guān)的火葬費(fèi)、殯儀館費(fèi)、搶救費(fèi)（含治療費(fèi)）由____負(fù)責(zé)。

　　2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔(dān)。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應(yīng)得的相關(guān)賠償?shù)姆峙涫乱擞蒧___親屬代表與相關(guān)利害關(guān)系人自行分配處理，與____無涉。

　　3、____家屬代表應(yīng)無條件配合提供甲方用于保險(xiǎn)理賠所需的相關(guān)手續(xù)、證明資料。保險(xiǎn)公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內(nèi)，并直接由保險(xiǎn)公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費(fèi)用中扣除。

　　4、____的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為____、____，并因此承擔(dān)相應(yīng)的優(yōu)先擔(dān)保賠償義務(wù)。

　　____親屬的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為____、____，如因____家屬內(nèi)部分配因此所造成的相關(guān)糾紛由他們倆人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，與____方無關(guān)。

　　5、本協(xié)議屬一次性調(diào)解終結(jié)，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責(zé)任自負(fù)，雙方

　　所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時(shí)追索相關(guān)的同期貸款利率。

　　6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當(dāng)事人、____派出所、____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份。

　　履行協(xié)議的時(shí)間、地點(diǎn)和方式：①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民幣_(tái)___ 萬元整（￥______元）；②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣_(tái)___ 萬元整（￥______元）；③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣_(tái)___________萬元整（￥____________ 元）。注：上述相關(guān)費(fèi)用已包含相關(guān)的保險(xiǎn)賠償費(fèi)用，實(shí)際支付中應(yīng)予在最后一筆賠償費(fèi)用（￥______元）中扣除保險(xiǎn)公司已實(shí)際支付的'賠償金。

　　當(dāng)事人（簽名或蓋章）：________________

　　調(diào)解員（簽名）：______________________

　　見證人（簽名）：_________

　　_____________

　　________鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)

　　____年____月____日

調(diào)解協(xié)議書范本3

　　甲方：身份證號(hào)碼：

　　乙方：身份證號(hào)碼：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20xx年xx月xx日在科技大學(xué)南門打架至甲方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等費(fèi)用，此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當(dāng)面支付給甲方。

　　二、上述費(fèi)用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關(guān)系。

　　三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

　　四、乙方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由甲方自行承擔(dān)，乙方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方和派出所各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證人：

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解協(xié)議書范本4

　　甲方(父母方)：

　　乙方(兒子方)：

　　丙方(女兒方)：

　　為促進(jìn)家庭和諧，保持家庭和睦，防止家庭糾紛，甲、乙、丙三方為座落于( )房子拆遷分配歸屬問題達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守。

　　第一條：( )房子為被拆遷房子，房子登記證號(hào)為( )登記的房子所有權(quán)人為甲方，具體為乙、丙之父(乙、丙之父周德祥以過世，其房子遺產(chǎn)受益人為尚凱華、周小鋒、周蕓三人共同繼承。

　　第二條：本協(xié)議所訴房子以被拆遷，拆遷補(bǔ)償方式有以下幾項(xiàng)：

　　1，拆遷費(fèi)共記( )金額。經(jīng)濟(jì)適用房兩套。

　　2，包括經(jīng)濟(jì)適用現(xiàn)房壹套面積65平方，現(xiàn)房地址( )，總價(jià)值( ) 經(jīng)濟(jì)適用期房壹套面積85平方，期房地址( )，總價(jià)值( )

　　3，拆遷費(fèi)余款還剩( )金額。

　　第三條：本協(xié)議所訴房子拆遷補(bǔ)償分配如下:：

　　1，經(jīng)濟(jì)適用現(xiàn)房壹套面積65平方，現(xiàn)房地址( )房子所有權(quán)歸于丙方。

　　2，經(jīng)濟(jì)適用期房壹套面積85平方，期房地址( )房子所有權(quán)歸于乙方。

　　3，拆遷費(fèi)余款( )歸于甲方。

　　第四條：甲方本著平等對待每個(gè)兒女的原則承諾，在享有該兩套經(jīng)濟(jì)房居住權(quán)期間，不對該房作出任何處置行為。其拆遷費(fèi)補(bǔ)償余款應(yīng)公開，公平的使用。(每筆應(yīng)記帳)

　　附：由于乙方經(jīng)濟(jì)條件困難，甲方應(yīng)對乙方之女上學(xué)所需贊助費(fèi)給于補(bǔ)貼( )金額。

　　第五條：本協(xié)議所訴兩套經(jīng)濟(jì)房如需裝修，需由甲、乙、丙三方共同協(xié)商。

　　第六條：本協(xié)議不改變乙、丙雙方對甲方應(yīng)盡的法定贍養(yǎng)義務(wù)，也不改變乙、丙雙方對甲方除房子之外的任何財(cái)產(chǎn)繼承份額權(quán)利。

　　第七條：本協(xié)議訂立后，乙、丙雙方每年都應(yīng)抽出一定時(shí)間，帶上家人，到以上所述房子內(nèi)陪甲方居住一段時(shí)間，以盡精神贍養(yǎng)之義務(wù)。

　　附：對甲方日后贍養(yǎng)問題的處理：

　　甲方(母親)由二位子女輪流負(fù)責(zé)服侍照顧，(按子女排行從大到小輪流進(jìn)行，所輪子女確有特殊原因，應(yīng)和其他子女協(xié)商費(fèi)用解決)對甲方日常生活治療花銷，應(yīng)以甲方的存款，工資支付。用盡后，由子女平攤出資進(jìn)行。

　　第八條：對甲方的存款，工資處理問題：考慮到甲方今后年齡漸高不能自理后，甲方的存款，工資由子女幫助保管并花銷，為此應(yīng)公開透明，實(shí)進(jìn)記帳制度。并附有開支登記薄冊。

　　第九條：本協(xié)議共兩頁，一式三份，每方各執(zhí)一份，自三方共同簽名之日起成立。

　　第十條：本協(xié)議效力約定：

　　除新的三方書面協(xié)議可以改變本協(xié)議約定內(nèi)容之外，任何協(xié)議或單方指定均不得改變本協(xié)議內(nèi)容，本協(xié)議法律效力高于除新三方協(xié)議之外的任何協(xié)議及其它指定行為(包括公證文書在內(nèi))

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　訂立時(shí)間：訂立地點(diǎn)：

　　公證處蓋章：調(diào)解所蓋章：

調(diào)解協(xié)議書范本5

　　申請執(zhí)行人（下稱甲方）：張XX，男，漢族，XX公司職工，xx年 0月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路XX號(hào)5棟3-2-2。

　　被執(zhí)行人（下稱乙方）：李XX，男，漢族，農(nóng)民，xx年月 2日生，云南省大理市XX鎮(zhèn)人，住云南省大理市XX鎮(zhèn)XX村委會(huì)XX村XX號(hào)。

　　甲方與乙方為交通事故賠償糾紛一案，經(jīng)大理市人民法院（XX）XX民一初字第XXX號(hào)民事判決，判決生效后，雙方自愿協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議，共同信守，決不反悔。

　　一、XX市XX區(qū)人民法院（XX）XX民一初字第X號(hào)民事判決書判令：乙方賠償甲方因交通事故造成的經(jīng)濟(jì)損失XX元，并承擔(dān)案件受理費(fèi)XX元，訴訟保全費(fèi)XX元，合計(jì)XXX元。現(xiàn)乙方一次性支付給甲方XXX元即案結(jié)事了，其他費(fèi)用均由甲方負(fù)責(zé)，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

　　二、上述款項(xiàng)在簽訂本協(xié)議書時(shí)當(dāng)場付清，雙方不得再為此事發(fā)生糾紛。

　　三、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字確認(rèn)從簽定之日起生效。

　　四、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)XXX人民法院終結(jié)本案執(zhí)行程序一份，內(nèi)容相同，具有同等效力。

　　甲方：張XX 乙方：李XX

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解協(xié)議書范本6

　　調(diào)解協(xié)議書

　?。?）字第號(hào)

　　申請人：（寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況）

　　委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況）

　　被申請人：……（寫明單位名稱、住所地等基本情況）

　　法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：……（寫明姓名、職務(wù)等基本情況）

　　委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況）

　　申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解申請，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　×××××（寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性）

　　上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依法申請仲裁。（因支付拖欠勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金事項(xiàng)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的，此部分應(yīng)寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。）

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　被申請人：（簽名或蓋章）

　　調(diào)解委員會(huì)主任：（簽名）

　　調(diào) 解員：（簽名）

　　本件與原件核對無異 ×××年××月××日

　?。ㄕ{(diào)解委印）

　　書記員：（簽名）

調(diào)解協(xié)議書范本7

　　甲方：——————醫(yī)院

　　乙方：——————（患者或其家屬）

　　鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　——市————年度職工平均工資：__元。

　　——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：——-元。

　　——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：————元。

　　第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

　　甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：（分項(xiàng)列舉，略）

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：————醫(yī)院乙方：————

　　代表：————

　　日期：————年——月——日日期：————年——月——日

調(diào)解協(xié)議書范本8

　　甲方：XXX 法定監(jiān)護(hù)人：XX

　　乙方：XX 法定監(jiān)護(hù)人：XXX

　　玉溪工業(yè)財(cái)貿(mào)學(xué)校

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與（乙方）就20xx年3月23 日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣XXXX元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：

　　年月日年月日年月日

調(diào)解協(xié)議書范本9

　　甲方：____________(系男方)

　　乙方：____________(系女方)

　　甲、乙雙方系夫妻關(guān)系，為了家庭和睦團(tuán)結(jié)，經(jīng)協(xié)商雙方達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方的收入每月拿出________元用于家庭日常共同生活開支，拿出________元用于女兒的教育，余額歸自己所有。

　　二、乙方的收入每月拿出________元用于家庭日常共同生活開支，拿出________元用于女兒的教育;余額歸自己所有。

　　三、各方的父母的贍養(yǎng)費(fèi)由各方自行解決。

　　四、家庭需要添置大件時(shí)，共同協(xié)商出資，購買后歸雙方共同共有。

　　五、今后遇生活費(fèi)、教育費(fèi)等費(fèi)用增長，雙方根據(jù)當(dāng)時(shí)各自的收入情況另行協(xié)商變更本協(xié)議相應(yīng)條款。

　　六、雙方支付女兒的教育費(fèi)至女兒完成學(xué)業(yè)為止。

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　_____年____月____日

調(diào)解協(xié)議書范本10

　　甲方：..............

　　乙方：身份證號(hào)：乙方兒子：身份證號(hào)：..........乙方兒媳：.......... 身份證號(hào)：........

　　乙方于XXX日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“ 右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥6xx年月日

　　二、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

　　調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

　　患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業(yè) __________ 協(xié)議地點(diǎn)：____________________

　　患者_(dá)_________于 __________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________ (￥_____元 )

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名)：

　　醫(yī)方代表人簽字：_____

　　醫(yī)方法定代表人(簽章)：

　　患方簽字：

　　簽注日期：年月日