下面是范文網(wǎng)小編整理的關(guān)于糾紛協(xié)議書范文5篇 民事糾紛協(xié)議書的規(guī)范，供大家參閱。
關(guān)于糾紛協(xié)議書范文1
醫(yī)療機構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：__________
調(diào)解機構(gòu)：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協(xié)議地點：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：__________(￥_____元)
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機構(gòu)(代表人署名)：
醫(yī)方代表人簽字：_____
醫(yī)方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
簽注日期：年月日
關(guān)于糾紛協(xié)議書范文2
甲方：醫(yī)院
乙方（患方）：xx
患者基本情況：
姓名：xxxxxxxx性別：xxxxxxx年齡：xxxxxxx住址：
住院號：xxx
調(diào)解人：xxxx律師事務(wù)所律師：xx
患者xxxxxxx于xxxxx年xxx月xxxx日在甲方住院，診斷為：⑴x⑵x。住院xxxx天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認為xxxx是甲方造成的。
甲方認為x。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計xxxxxxxx元。
三、賠償款給付時間：
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、xx（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于xxxxxx年xxxx月xxxx日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金xxxxxxxxx元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報xxxxxxxxx衛(wèi)生局一份。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：xxx律師事務(wù)所
律師：
xxxxx年xx月xx日
關(guān)于糾紛協(xié)議書范文3
甲方：_________醫(yī)院：乙方（或患方直系親屬）：_________
患者基本情況：
姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院，診斷為：
住院_____天，患者治療結(jié)果：（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）后造成糾紛。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、鑒定等權(quán)利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。
二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。
三、補償款給付時間：
乙方或直系親屬憑身份證（復(fù)印件）、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補助款。
四、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報衛(wèi)生局備案一份。
甲方：乙方（或直系親屬）：
見證律師（或公證）：
_____年__月__日
關(guān)于糾紛協(xié)議書范文4
甲方：
乙方：
**年10月18日星期四上午，甲方高斌虎和乙方白煥煥；因在課間十分鐘在本班教室門前樓道玩耍，高斌虎把白煥煥推了一把，不慎刻在樓道扶手上。造成白煥煥一顆門牙磕掉小半截，治療費用等損失 。經(jīng)鳳凰派出所及五中學校主持協(xié)調(diào)，雙方家長參加，甲方自愿承擔乙方的醫(yī)療費等相關(guān)費用達成如下協(xié)議：
乙方因受傷害所花醫(yī)療費在內(nèi)的一切損失共計2500.00 元人民幣由甲方承擔，且一次性給付乙方；乙方住院醫(yī)療發(fā)票等費用票據(jù)，交給甲方保存。
甲乙雙方以后要冰釋前嫌，和好如初，化干戈為玉帛。不得再以同一事實和理由互相找對方的茬 ，今后誰起禍端誰負主要責任。本案例的處理為一次性處理，后由什么事不與本案無關(guān)。
此協(xié)議一式 份，簽字按手印后生效；
甲方家長簽名同意： 年 月 日
乙方家長簽名同意： 年 月 日
見證人：***
五中學校調(diào)解人簽名：
年 月 日
關(guān)于糾紛協(xié)議書范文5
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就XXXX年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、雙方確認甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復(fù)，對此，雙方予以確認；
二、甲方于XXXX年 月 日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，雙方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，雙方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
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