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三級甲等醫(yī)院評審工作總結共4篇

時間:2022-06-03 10:22:55 工作總結

  一段時間的工作已經(jīng)結束了,這段時間里,相信大家面臨著許多挑戰(zhàn),也收獲了許多成長,好好地做個梳理并寫一份工作總結吧。下面是范文網(wǎng)小編分享的三級甲等醫(yī)院評審工作總結共4篇,供大家賞析。

三級甲等醫(yī)院評審工作總結共4篇

三級甲等醫(yī)院評審工作總結共1

  三級甲等醫(yī)院評審材料

  科室科教材料

  外科

  目錄

  一.三級醫(yī)師的??评^續(xù)教育相關文件、證書等材料。----------------------

  3二.科室的論文、科研、論著等相關材料。

  (一)論文26篇---------------------4-

  5(二)科研項目4項-------------------6

  外科三級醫(yī)師??评^續(xù)教育材料

  (相關證書及資料見附件5)。

  科室論文著作

  (1)符開倫.《熒光原位雜交技術的檢測肺癌第9號染色體畸變研究》

 ?。?)符開倫,顧海潮等.改良疝囊切除高位結扎術對腹股溝斜疝的手術治療.中國現(xiàn)代醫(yī)學理論與臨床,1999,30(1):123-124.(3)金維捷、符開倫.中西醫(yī)結合非手術治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察。云南中醫(yī)中藥雜志,2002,5:17.

  (4)符開倫、金維捷.肺癌與HSVⅡ感染關系的研究.醫(yī)學研究通訊,2005,34(5):31-33.

 ?。?)符開倫、金維捷.肺癌與CT、UU感染關系的研究.醫(yī)學研究通訊,2005,34(6):41-42.

  (6) 符開倫、金維捷.基因芯片檢測肺癌與HPV感染關系的研究.國外醫(yī)學臨床生物化學與檢驗分冊,2005,26:28-30.

  (7)符開倫.熒光原位雜交技術的檢測肺癌第9號染色體畸變研究.衛(wèi)生軟科學,2006,149:297-298.

  (8)符開倫.熒光原位雜交技術的檢測肺癌第6號染色體畸變.醫(yī)學研究雜志,2006,35(6):23-24.

 ?。?)趙志明.球囊導尿管在留置導尿中應注意的問題.中國實用護理雜志,,22(7):85.

  (10)趙志明、孫雪麗.1例藥物性靜脈炎病人的護理.家庭護士,2008,3:746-747.

 ?。?1)趙志明、鄒?。す庵委煷箅[靜脈曲張病人的護理.全科護理,2009,3:716-717.

 ?。?2)趙志明、孫雪麗、鄒俊.淺議慢性前列腺炎的心理護理.中國實用醫(yī)藥,2009,4(13):189-190.

 ?。?3)趙志明、趙秀萍.深靜脈留置針導管在膽漏引流中的應用.中國實用醫(yī)藥,2010,5(10):234-235.

  (14)趙志明.產(chǎn)后抑郁相關因素調(diào)查與早期心理護理干預.中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13(272):253.

 ?。?5)金維捷.綜合治療慢性前列腺炎20例.江蘇中醫(yī).1999:51-52.(16)金維捷.慢性前列腺炎的辯證及綜合治療.云南中醫(yī)學院學報2001,24(2):23-25.

  (17)金維捷、符開倫.中西醫(yī)結合非手術治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察.云南中醫(yī)中藥雜志2002,5:17.

  (18)金維捷、黃敏.中西醫(yī)結合治療膽道蛔蟲癥24例療效觀察.云南中醫(yī)中藥雜志2005,3:19.

  (19)符開倫、金維捷.肺癌與HSVⅡ感染關系的研究.醫(yī)學研究通訊,2005,34(5):31-33.

  (20)符開倫、金維捷.肺癌與CT、UU感染關系的研究.醫(yī)學研究通訊,2005,34(6):41-42.

 ?。?1)金維捷.腦卒中后腸內(nèi)營養(yǎng)支持結合枳術丸湯劑的1例臨床觀察.云南醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會成立大會資料匯編106-107.

  (22)黃敏.中西醫(yī)結合治療急性重癥胰腺炎12例體會.云南中醫(yī)中藥雜志2005,26(6):4.

  (23)黃敏.自擬固津通絡湯對腹部手術后早期胃腸功能恢復40例臨床觀察.中國醫(yī)藥衛(wèi)生2005,6(23):116-117.

  (24)黃敏.中西醫(yī)結合治療男性乳腺發(fā)育60例體會.醫(yī)學創(chuàng)新研究2006,1(1):57-58.

 ?。?5)黃敏.氣管切開術致吸入窒息死亡1例報道.醫(yī)學創(chuàng)新研究2006,9

 ?。?):137.

  (26)黃敏.中醫(yī)治療難治性多發(fā)性潰瘍1例.云南中醫(yī)學院學報2008,31(6:58-59.

  (詳見附件7)

  科室科研項目

 ?。?)《肺癌與染色體畸變及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染關系的臨床研究》;課題負責人:符開倫。

  (2)《多媒體案例教學法在西醫(yī)外科教學中的應用研究》;課題負責人:黃敏。

 ?。?)《醫(yī)學生臨床模擬施訓研究》;課題負責人:黃敏。

  (4)《前列通瘀膠囊對前列腺增生大鼠逼尿肌細胞凋亡及相關基因表達的影響》;課題負責人:黃敏。

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三級甲等醫(yī)院評審工作總結共2

  三級甲等醫(yī)院

  醫(yī)院分為一.二.三個級別。每個級別分甲.乙.丙三個標準。一級的甲.乙.丙由市衛(wèi)生局評。二.三級由省評。一級都是一些鄉(xiāng),鎮(zhèn)衛(wèi)生院。二級是有能力自行研究病情的醫(yī)院。三級就是常規(guī)化數(shù)學,科學,研究為主的醫(yī)院。

  三級甲等醫(yī)院:

  醫(yī)院建設成績顯著,科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質(zhì)量和技術設施等,按分等標準綜合考核檢查達900分及以上。

三級甲等醫(yī)院評審工作總結共3

  (六)預約診療管理 考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預約診療服務。 2 .考核醫(yī)院是否確定專門機構并指定專人負責預約診療工作,為開展預約診療服務工作提供必要的條件。 3 .考核醫(yī)院制定行之有效的預約門診服務操作方案和工作流程,加強號源分配管理。4 .考核醫(yī)院預約診療登記信息完整、詳實。

  (七)患者評佑 考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院職能部門是否制定患者病情評估管理制度,并組織實施。 2 .考核醫(yī)院對患者進行評估工作是否由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士,或是經(jīng)醫(yī)院授權的其他崗位衛(wèi)生技術人員實施的。 3 .考核醫(yī)院是否由多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍、評估操作規(guī)范與程序。4 .考核醫(yī)院是否把患者評估的結果記錄在住院病歷中,用于指導對患者的診療活動。

  四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

  【 概述】

  質(zhì)量管理與改進(Quality Management and Improvement , QMI )是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動。

  堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題,加強質(zhì)量管理與改進是為患者提供良好的醫(yī)療服務與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質(zhì)量管理與改進的主要內(nèi)容包括:( l )設計管理程序;( 2 )監(jiān)測管理過程;( 3 )分析相關資料;( 4 )持續(xù)質(zhì)量改進。

  質(zhì)量管理與改進涉及到醫(yī)院工作的方方面面,必須引起管理者與全體員工高度重視,強調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、分析與改進,需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào),其管理過程必須統(tǒng)籌安排。

  本標準著重闡述質(zhì)量管理與改進的全過程活動,其作用與效果,體現(xiàn)在如下幾方面:

  1 .建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進體系;

  2 .確立清晰的質(zhì)量管理與改進的優(yōu)先原則與次序;

  3 .提升全體職工質(zhì)量管理與改進的意識和能力;

  4 .保障較佳的質(zhì)量管理與改進運行狀態(tài)。

  【 評價指標】

  (一)醫(yī)療質(zhì)童管理組織

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織,院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

  2 .考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理,指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作,嚴格監(jiān)管記錄,定期分析,及時反饋,落實整改。建立多部門醫(yī)療機構質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

  3 .考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織,包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員

  會和護理質(zhì)量管理委員會等,是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題,記錄質(zhì)量管理活動過程,為院長決策提供支持。

  (二)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案,并組織實施。

  2 .考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。

  3 .考核醫(yī)院建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制,按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件,不隱瞞和漏報。

  4 .考核醫(yī)院管理層能夠應用全面質(zhì)量管理的原理,結合工作實際,通過適宜方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。 5 .考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識,提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。 6 .考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。

  (三)醫(yī)療技術管理

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務,是否符合《 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》 的要求,符合診療科目范圍,符合醫(yī)學倫理原則,技術應用保障安全、有效。

  2 .考核醫(yī)院醫(yī)療技術管理符合規(guī)定,建立健全醫(yī)療技術和人員資質(zhì)準人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。 3 .考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術風險預警機制,制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案,并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險,采取相應措施,降低風險。 4 .考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則,按規(guī)定審批。在科研過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,簽署知情同意書,保護患者安全。

  5 .考核醫(yī)院不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

  (四)住院診療管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士,按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。 2 .考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療(藥物、手術價人、康復)計劃/方案的適宜性,并記人病歷。

  3 .考核醫(yī)院應用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導臨床診療工作,使診療流程標準化;實施單病種質(zhì)量指標管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

  4 .考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會診管理制度,明確會診責任,提高會診質(zhì)量和效率。

  5 .考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

  (五)手術治療管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院施行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范,責任到每一位醫(yī)師,有定期能力評價與再授權的機制。

  2 .考核醫(yī)院實行患者病情評估與術前討論制度,遵循診療規(guī)范,制定手術

  方案,依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案,均應記錄在病歷中。 3 .考核醫(yī)院患者手術的知情同意內(nèi)容,包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。 4 .考核醫(yī)院完成患者的手術前評估與術前各項準備后,方可不達擇期手術與介人醫(yī)囑(急診搶救手術除外)o 5 .考核醫(yī)院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范。 6 .考核醫(yī)院手術的全過程,應及時、準確地記錄在病歷中。 7 .考核醫(yī)院做好患者手術后治療與護理計劃工作,并記錄在病歷中。8 .考核醫(yī)院加強“二次手術”管理,是否建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。

  9 .考核醫(yī)院建立重大手術報告審批制度,有急診手術管理措施。

  (六)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范,責任到每一位醫(yī)師,有定期能力評價與再授權的機制。

  2 .考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度,制定治療計劃仿案,風險評估紅果記錄在病歷中。

  3 .考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意,包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇

  4 .考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。 5 .考核醫(yī)院麻醉后復蘇管理措施是否到位,監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復狀態(tài)。

  6 .考核醫(yī)院是否建立術后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序,能有效地執(zhí)行。

  7 .考核醫(yī)院麻醉管理團隊與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉術操作規(guī)程、質(zhì)量指標來確?;颊呗樽戆踩?/p>

  8 .考核醫(yī)院針對術中輸血適應癥,開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血;建立麻醉科與輸血科的有效溝通,輸血量與輸血種類科學合理,確保輸血安全。

  (七)門診管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院門診布局合理,符合醫(yī)院感染控制要求,服務環(huán)境和就診的程序,以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務。

  2 .考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術人員,落實普通門診、專科門診、專家門診職責,提高門診診治能力。 3 .考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標,定期對門診診療質(zhì)量進行評估。

  4 .考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄,書寫規(guī)范,符合質(zhì)量控制要求。

  5 .考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預警機制和處理預案,提高快速反應能力。 6 .考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。

  (八)重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《 重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》 的要求。

  2 .考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”,定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量,并能以此評價改進措施的有效性。 3 .考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準人管理。

  4 .考核重癥醫(yī)學科各項質(zhì)量管理與改進制度、措施落實情況,以及對緊急事件處理的反應性。

  5 .考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目(如呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染)有預防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標,并能得到切實執(zhí)行。

  (九)急診管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院急診科布局、設備設施、急診專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。

  2 .考核醫(yī)院急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)訓練,能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或負責。

  3 .考核醫(yī)院急救設備、藥品處于備用狀態(tài),急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備,熟練掌握心肺復蘇急救技術。

  4 .考核醫(yī)院加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理,落實核心制度,尤其是首診負責制和會診制度,急診服務及時、安全、便捷、有效,提高急診分診能力,建立急診緊急救治“綠色通道”,科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規(guī)范,保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務。 5 .考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理,提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時間平均不超過48 小時。 6 .考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄,書寫規(guī)范,符合質(zhì)量控制要求。

  (十)感染性疾病管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院感染性疾病科建設符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。

  2 .考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施,有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 3 .考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作,并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

  4 .考核醫(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

  (十一)康復治療管理與持續(xù)改進 考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進行康復治療的適應癥評估。 2 .考核醫(yī)院選擇適宜的康復療法。 3 .考核醫(yī)院正確評估康復治療效果。

  (十二)藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求;建立醫(yī)院藥物治療(臨床藥學)組織。

  2 .考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度,特別是特殊藥品的管理。

  3 .考核經(jīng)合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備,能保障臨床診療需要,制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。

  4 .考核藥劑科正確、安全的貯備藥品;藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。 5 .考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序,并簽字。

  6 .考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。 7 .考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照(抗菌藥物臨床應用指導原則》 等治療指南,合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量,正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案,并有可行的監(jiān)督機制。 8 .考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預防輸液反應預案,提倡輸液藥品集中配制。

  9 .考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應監(jiān)測、報告制度和程序,發(fā)生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。

  l0 .考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。

  (十三)臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務,且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

  2 .考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序,遵照實施并記錄。 3 .考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動解釋檢查結果。

  4 .考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范,制定嚴格審核制度。 5 .考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結果,為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

  6 .考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度,按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控;對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

  (十四)病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院病理科設置符合《 病理科建設與管理指南(試行)》 的要求,為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務,且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。 2 .考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

  3 .考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片,其質(zhì)量與時限符合相關規(guī)定。

  4 .考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度,并按照規(guī)定開展活動。 5 .考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關規(guī)定及時提供病理診斷報告,有嚴格審核制度。 6 .考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結果,為臨床診斷提供支持服務。

  (十五)醫(yī)學影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院提供的醫(yī)學影像所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求,滿足臨床診療需要,能否提供24 小時急診檢查服務。

  2 .考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范,實行質(zhì)量控制,定期進行圖像質(zhì)量評價。 3 .考核醫(yī)院是否按照有關規(guī)定及時提供放射和影像診斷報告,有嚴格審核制度。 4 .考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度,由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動,解釋檢查結果。

  5 .考核醫(yī)院有放射安全管理程序,遵照實施并記錄。

  (十六)愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院落實《 獻血法》、衛(wèi)生部(醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》 和(臨床輸血技術規(guī)范》 等有關法律法規(guī)。

  2 .考核醫(yī)院是否設立輸血科,具備為臨床提供24 小時配血、供血服務的能力,滿足臨床需要,無非法采供血。 3 .考核醫(yī)院嚴格掌握輸血適應癥,開展自體血回輸?shù)呐R床應用,合理用血。 4 .考核醫(yī)院是否建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

  5 .考核醫(yī)院落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 6 .考核醫(yī)院簽署“輸血治療同意書”,要求病人與法定代理人知情同意,告知輸血目的和風險。

  7 .考核醫(yī)院是否建立手術用血前評估和用血后療效評估、記錄制度,并組織進行評價。

  (十七)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定,建立醫(yī)院感染管理組織,所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務與臨床工作相匹配,且所有的控制活動均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。 2 .考核醫(yī)院對全院醫(yī)務人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

  3 .考核醫(yī)院應用《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 的要求,監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素,并采用監(jiān)控指標來管理、控制、降低醫(yī)院感染風險和醫(yī)院感染暴發(fā)。 4 .考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范,有效地實施依從性的監(jiān)管與改進活動。

  5 .考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 6 .考核醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范,確保臨床操作的安全性。

  7 .考核醫(yī)院有多重耐藥菌(MDRO )醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,并有效地實施監(jiān)管與改進活動。

  8 .考核醫(yī)院應用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗菌藥物。 9 .考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術規(guī)范》 等要求;隔離工作符

  合《 醫(yī)院隔離技術規(guī)范》 的要求;醫(yī)務人員在需要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。10 .醫(yī)院感染指標監(jiān)測是全院質(zhì)量改進和患者安全的組成部分;監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢;根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程;要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較;定期向院領導和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結果;向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機構報告醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

  (十)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院貫徹落實(醫(yī)療事故處理條例》、《 病歷書寫基本規(guī)范(試行)》 和(醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》 等有關法規(guī)、規(guī)范。

  2 .考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄準院病案;保持病案的可獲得性。

  3 .考核醫(yī)院保護病案及信息的安全性,防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露。

  4 .考核醫(yī)院應用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng),定期提供質(zhì)量評估報告。 5 .考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10 與手術操作分類ICD-9 –CM-3 對出院病案進行分類編碼,建立科學的病案庫房管理體系,包括病案編號及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

  6 .考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行借閱、復印病歷資料制度。

  (十九)介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術管理規(guī)范》 ,依法取得相應資質(zhì)。

  2 .考核醫(yī)院專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求,滿足臨床需要,能提供24 小時診療服務

  3 .考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范,實行科學的質(zhì)量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質(zhì)量評價。

  4 .考核醫(yī)院是否因病施治,合理治療,嚴格掌握介人診療技術的適應癥。 5 .考核醫(yī)院是否建立介人診療器材登記制度,保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介人診療器材。

  6 .考核醫(yī)院環(huán)境保護與個人防護達到標準。

  (二十)血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施、布局合理符合醫(yī)院功能任務要求,符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

  2 .考核醫(yī)院是否有質(zhì)量管理制度、措施,并保障安全,有相關資料。 3 .考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序,有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

  4 .考核醫(yī)院血液透析機與水處理設備是否符合要求。

  5 .考核醫(yī)院透析液的配置符合要求,透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素監(jiān)測達標。

  (二十一)臨床營養(yǎng)質(zhì)童管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)設置、人員配置及其設備、設施、布局合理符合醫(yī)院

  功能任務要求,符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。 2 .考核醫(yī)院是否由具備營養(yǎng)專業(yè)技術資格的人員,為治療需要的患者提供營養(yǎng)評估與營養(yǎng)治療方案,并記錄在病歷之中。 3 .考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。

  (二十二)醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院具有《 醫(yī)用氧艙設置批準書》、《 醫(yī)用氧艙使用證》 及《 醫(yī)用氧艙備案表》 。并嚴格執(zhí)行《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、(醫(yī)用氧氣加壓艙》、《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等相關法律法規(guī)、技術規(guī)范。 2 .考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

  3 .考核醫(yī)院嚴格掌握高壓氧治療的適應證、禁忌癥,嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑,有完整的工作流程及記錄。

  4 .考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責,操作人員、維護人員必須取得相應資格證書后,方可上崗操作。 5 .考核醫(yī)院按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙,制定緊急情況時的處理措施和方案,并應定期(至少6 個月1 次)進行演練。

  (二十三)放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院適宜配置必要的人員,專門的放射治療專科醫(yī)師是經(jīng)過授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 2 .考核醫(yī)院開展腫瘤治療至少擁有符合國家相關標準的直線加速器(或鉆一印治療機)、模擬定位機、治療計劃系統(tǒng)。開展腔內(nèi)或組織照射治療的,至少擁有近距離后半治療機等放射治療設備,獲得《 放射診療許可證》 與《 大型醫(yī)用設備配置許可證》 后方可使用。 3 .考核醫(yī)院有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃,保證放射治療定位精確與計量準確。 4 .考核醫(yī)院對放射治療實施及其效果評價有明確的規(guī)范與流程,要定期進行病例討論。

  5 .考核醫(yī)院病人的防護措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。 6 .考核醫(yī)院放射治療意外的應急措施必須要有能夠執(zhí)行的機制。 7 .考核醫(yī)院有專人定期對放療設備進行維修并負責設備質(zhì)量控制。

  (二十四)其他特殊診療管理與持續(xù)改進

  考核與評價要點 1 .考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。 2 .考核醫(yī)院是否由被授權的、具備法定資格的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。 3 .考核醫(yī)院是否建立質(zhì)量管理與患者安全制度,由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動,解釋檢查結果。

  4 .考核醫(yī)院是否符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

  五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

  【 概述】

  護理質(zhì)量管理(coniinuous quality improvement , CQI )是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律,對構成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制,以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。護理質(zhì)量管理要求醫(yī)院護理人員層層負責,用現(xiàn)代科學管理方法,建立完整的質(zhì)量管理體系,一切從病人出發(fā),保證質(zhì)量的服務過程和工作過程。對護理質(zhì)量實行控制的目的,旨在使護理人員的業(yè)務行為活動、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質(zhì)量的客觀要求和病人的合理需要。通過質(zhì)量控制,阻斷和改變某些不良狀態(tài),使其始終能處于對工作,對病人有利的、良好的符合質(zhì)量標準要求的狀態(tài),用最佳參數(shù)、最短時間、最好的技術、最低的成本,達到最優(yōu)化的合理效果,使病人得到康復。

  任何一個質(zhì)量改進活動都要遵循的基本過程是PDCA 循環(huán)過程。即:策劃一實施-檢查一處置四個階段,這四個階段一個也不能少,大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。護理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分,在維護和促進患者健康、構建和諧醫(yī)患關系中擔負著重要責任,發(fā)揮著不可替代的作用。在當今日益變化的醫(yī)療環(huán)境中,護理質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低,“三分治療,七分護理”,說明了護理工作在醫(yī)療工作中的重要地位和作用。 【 評價指標】

  (一)護理管理組織 考核與評價要點

  1 .考核醫(yī)院是否嚴格按照(護士條例》 規(guī)定實施護理管理工作,制定健全的護理管

三級甲等醫(yī)院評審工作總結共4

  三級甲等醫(yī)院評審細則

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  三級甲等醫(yī)院(簡稱“三甲醫(yī)院”),是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級管理辦法》等的規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級之一。三級甲等醫(yī)院是中國除國家特殊醫(yī)院以外的最高等級的醫(yī)院。是中國內(nèi)地對醫(yī)院實行“三級六等”的劃分等級中最高的一級??己说闹饕椖堪ㄡt(yī)療服務與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術水平與效率,民營醫(yī)院也可以參與等級評定。

  三級醫(yī)院:(病床數(shù)在501張以上)是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

  甲等:按分等評分標準獲得超過900分為甲等。 中文名 :三級甲等醫(yī)院 簡 稱 :三甲醫(yī)院 類 別 :醫(yī)院等級之一

  三級醫(yī)院標準 :病床數(shù)在501張以上、面向多地區(qū) 甲等標準 :按分等評分標準獲得超過900分

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  三級甲等醫(yī)院評審細則 ...................................................................................................................1

  基本資質(zhì) ...................................................................................................................................4

  基本條件 ...........................................................................................................................4 配備要求 ...........................................................................................................................4 評審標準 ...................................................................................................................................5

  一、醫(yī)院功能與任務(50分) ..........................................................................................6

  二、科室設置(30分) ......................................................................................................6

  三、人員配備(30 分) .....................................................................................................7

  四、醫(yī)院管理(140分) ....................................................................................................7

  五、醫(yī)療管理與技術水平(480分) ................................................................................9

  六、教學、科研管理與水平 (105分) ........................................................................12

  七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分) .................................................................13

  八、統(tǒng)計指標(100分) ..................................................................................................13

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  基本資質(zhì)

  基本條件

  三級甲等醫(yī)院標識

  三級醫(yī)院:(病床數(shù)在501張以上)是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等:按千分制,分等評分標準獲得超過900分為甲等。[1]

  具體條件如下:

  1. 醫(yī)院應有正式的病房和一定數(shù)量的病床設施。以實施住院診療為主,一般設有相應的門診部;

  2. 應有基本的醫(yī)療設備,設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫(yī)技診療部門;

  3. 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務; 4. 應有相應的、系統(tǒng)的人員編配; 5. 應有相應的工作制度與規(guī)章制度; 6. 應有相應的醫(yī)院文化。

  配備要求

  床位

  住院床位總數(shù)501張以上。

  科室設置

  (一)臨床科室:至少設有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科; (二)醫(yī)技科室:至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫(yī)學科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)部和相應的臨床功能檢查室。

  人員

  (一)每床至少配備名衛(wèi)生技術人員;

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  (二)每床至少配備名護士;

  (三)各專業(yè)科室的主任應具有副主任醫(yī)師以上職稱; (四)臨床營養(yǎng)師不少于2人; (五)工程技術人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于1%。

  房屋

  (一)每床建筑面積不少于60平方米;

  (二)病房每床凈使用面積不少于6平方米;

  (三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。 設備

  (一)基本設備: 給氧裝置呼吸機、電動吸引器 自動洗胃機、心電圖機心臟除顫器、心電監(jiān)護儀 多功能搶救床、萬能手術床無影燈、麻醉機 麻醉監(jiān)護儀、高頻電刀移動式X光機、X光機 B超、多普勒成像儀動態(tài)心電圖機、腦電圖機腦血流圖機、血液透析器肺功能儀。

  支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結腸鏡結腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機牙鉆機、銀汞攪拌機 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標分析儀 尿分析儀、分析天平細胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機敷料柜、器械柜冷凍切片機、石蠟切片機高壓滅菌設備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機洗衣機、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風降溫、烘干設備熱源監(jiān)測設備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。

  (二) 病房每床單元設備與二級綜合醫(yī)院相同; (三) 有與開展的診療科目相應的其他設備。

  六、制定各項規(guī)章制度、人員崗位責任制,有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程,并成冊可用。

  七、注冊資金到位,數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

  評審標準

  醫(yī)院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級,評審堅持“六重三不”原則,即重服務、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假,民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級評定。考核的主要項目包括醫(yī)療服務與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術水平與效率。實行1000分制,900分以上評為三級甲等,750分-900分評為三級乙等,600分-750分評為三級丙等。醫(yī)院等級不搞終身制,實行動態(tài)管理。此外,此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準突出了“以病人為中心”的服務理念,要求醫(yī)院必須定期征集病人意見,每季度開一次病人意見座談會。醫(yī)院還須設立免費飲水供應、公用電話、實行電子電

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  話預約診療等,要求化驗室檢查報告在24小時內(nèi)出結果,還要有收費價格公示,提供費用查詢,實行費用清單制度。

  《三級綜合醫(yī)院評審標準》

  一、醫(yī)院功能與任務(50分) (一)醫(yī)療服務(20分) 能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

  1.在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上,提供高水平的??品?。承擔危急重癥和疑難病診治任務,開展雙向轉診。

  2.有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

  3.按國家有關規(guī)定,參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng),在衛(wèi)生行政部門領導下,能配合急救中心迅速做出應急反應,承擔災害事故的緊急救援任務,并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

  4.開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

  (二)教學科研(15分) 1.承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習,能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

  2.承擔國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。 (三)業(yè)務技術指導(10分) 履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務,建立經(jīng)常性技術指導與合作關系,幫助開展新技術、新項目,解決疑難問題,培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

  (四)預防保健(5分) 1.開展健康教育

  2.承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健,主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

  3.參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

  二、科室設置(30分) 醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則,適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上,加強專科建設,部分一級科室實行二級分科,突出??苾?yōu)勢。

  (一)臨床科室(20分)

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  1.一級專業(yè)科室

  應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)亍夺t(yī)療設置規(guī)劃》的規(guī)定。 2.二級專業(yè)科室

  內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

  外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。 婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。 兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。 3.重點???/p>

  重點專科應依據(jù)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。 全院應有3個以上的重點???。 每重點專科有20張病床。

  4 應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或專科重癥加強監(jiān)護病房(或稱??萍訌娽t(yī)療病房)

  (二)醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分) 除符合外,還應設信息統(tǒng)計室圖書館(室)

  三、人員配備(30 分)

  醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員,除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外,還應滿足下列條件:

  (一)實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%,病床床位與病房護士之比不少于1:,具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%,護理部正、副主任,內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務,主管護師、護士結構合理(10分)

  (二)主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。(6分)

  (三)各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務,一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)

  (四)營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200 (4分)

  (五)輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分) 醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院,適當增加人員比例

  四、醫(yī)院管理(140分)

  (一)組織管理(25分) 1.醫(yī)院應有健全的科學管理體系,各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

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  2.認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》,并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

  完善醫(yī)院工作制度,各級務類人員崗位職責和崗前教育制度,并組織實施,加強標準化管理。

  3.醫(yī)院實行目標管理,應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào),檢查、考核與評價。

  4.建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度,定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

  5.院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能,了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài),強化科學管理意識;醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

  6.有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

  7.醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

  (二)信息管理(22分)

  1.有健全的信息管理組織和有關工作制度

  2.圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

  3.檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。 4.對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

  5.各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

  6.醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

  (三)財務管理 (15分)

  1.嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。

  2.嚴格執(zhí)行收費標準,實行主要服務項目明碼標價。

  3.貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

  (四)設備管理(19分)

  1.有健全的設備管理和維修組織,配備一定的工程技術人員。

  2.醫(yī)院設備實行計劃管理,建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài),提高使用效率,避免重復購置。

  3.醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備,購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

  4.貴重設備要建立檔案,專人管理。

  (五)總務管理 (19分)

  1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

  2.般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購驗收 入庫發(fā)放 報廢等制度

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  3.主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修),保證三通(水通、電通、氣通),及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣),做倒兩滿意(職工、病人)。

  4.有意外情況下的供電措施確保應急需要

  (六)建筑管理(8分)

  1.醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃,新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整,符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

  2.醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

  3.醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃,不得在危房中從事醫(yī)療活動。

  (七)安全管理 (15分) 1.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

  2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。

  3、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施,如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應室 危險品倉庫同位素室 配電室手術室 細菌室等

  消防設備齊全,標志醒目,定期檢查更換,使用方便。 嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

  (八)環(huán)境管理 (17分) 1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生] 2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙;保持整潔、安靜。 3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。

  4、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定

  五、醫(yī)療管理與技術水平(480分)

  (一)、醫(yī)療管理 (105分)

  1.建立健全醫(yī)療管理組織,人員配備合理,有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

  2.制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃,并組織實施。 3.建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準,并組織實施

  4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織,制定質(zhì)量管理方案,完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制,進行全員質(zhì)量教育,提高質(zhì)量意識,定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價,提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

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  5.堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量,完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

  6.高度重視醫(yī)療安全,增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理,制定措施加以防范,及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報,正確處理,吸取教訓,總結經(jīng)驗,改進工作。

  管人員的技術培訓、考核,建立醫(yī)務人員技術檔案。 門診管理,改善服務態(tài)度,簡化手續(xù)、方便群眾,努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象,并有相應措施,內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診,其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗,承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總人數(shù)的65%以上。

  加強急診科建設,執(zhí)行急診首診負責制,按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定,在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實,保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。

  10.堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位。

  11.醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想,加強管理,保證質(zhì)量,提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng),并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導。

  (二)、護理管理(75分) 1、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定,建立健全護理管理體制。 2、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長,實行三級或二級管理。

  3.切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定,充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用,各級人員按技術職務上崗。

  4、開展整體護理,有整體護理實施方案,通過模式病房逐步向全院推廣。 5.建立整體護理病歷,并不斷完善。 6、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程,并認真執(zhí)行。 7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案,加強護理質(zhì)量管理。 8、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任,各病房應有負責教學的護理人員。

  9、加強護理人員的培訓,考核,建立業(yè)務技術檔案,年培訓率不低于15%;有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃,并組織實施;對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng),使用計劃藥落實到個人。

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  10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。

  (三)、“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)

  1、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練,培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。

  2、“三基”培訓必須全員參與,“三基”考核必須人人達標。 3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。 4.醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。 (四)、醫(yī)院感染管理(40分)

  1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定,健全醫(yī)院感染管理組織,嚴格控制醫(yī)院感染。

  2.有醫(yī)院感染控制方案及管理制度,關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

  3.建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

  4.有醫(yī)院感染的教育培訓制度,醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念,嚴格進行正確的無菌技術操作。

  5.有合理使用抗生素的管理辦法。

  6、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

  7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。 8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。 (五)、輸血管理 (15分)

  1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定,輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

  2.建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質(zhì)量標準,建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。

  3、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù),輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

  4.嚴格掌握輸血適應癥,有合理用血和成分輸血的管理辦法。 5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度,建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

  6.輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。 (六)、技術水平(200分)

  醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平,能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

  1.臨床科室(見附件一) (60分) 2.醫(yī)技科室(見附件二) (60分) 3.重點???60分)

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 ?。?)、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術,每個重點專科要達到國內(nèi)或省級先進行列。

  (2)、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務,在國內(nèi)本專業(yè)學術領域有一定的知名度。

  (3)、專業(yè)人才形成梯隊。

 ?。?)、能開展與重點相應的實驗研究。 (5)、部(委) 省級以上科研成果。 (6)、國際間的學術交流。 (7)、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。

  4、護理(20分) (1)、重點??谱o理達到國內(nèi)先進水平。

  (2)、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。 (3)、能承擔中、高等衛(wèi)生學?;ダ麑I(yè)的臨床教學。 (4)、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。 (5)、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

  六、教學、科研管理與水平 (105分) (一)、教學科研管理 (45分) 1.有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織,醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

  2. 有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃,并組織實施與評價。

  3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。 4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍并建立備課 評教評學和檢查性聽課制度。 5.教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標 本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。

  6、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

  (二)、教學、科研水平 (60分) 醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。 1、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務 2.獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

  3.畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。 4.每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

  5.在統(tǒng)計年度內(nèi),在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

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  6.按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

  七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

  (一)、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針,堅持為人民服務的宗旨,把社會效益放在首位。 (10分)

  (二)、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

  (三)、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

  (四)、加強醫(yī)德醫(yī)風建設,貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》,建立健全廉潔行醫(yī)措施,堅決抵制不正之風,獎懲分明。(13分)

  (五)、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

  (六)、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

  (七)、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度,患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

  八、統(tǒng)計指標(100分) 1.入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

  2.手術前后符合率≥90%。

  3.臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

  4.X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者,此項不占分)。

  5.磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者,此項不占分)。 6.大型X光機檢查陽性率≥50%。 7.X光攝甲片率≥40%。

  8.臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

  9.血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。 10.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。 11.細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。 12.尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。 13.急診危重病人搶救成功率≥80%。 14.病房危重病人搶救成功率≥84%。 15.無菌手術切口甲級愈合率≥97%。 16.同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

  17.住院產(chǎn)婦死亡率≤%。

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  18.活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。

  19.麻醉死亡率≤%。 20.門診處方合格率≥95%。

  21.門診病歷書寫格式合格率≥90%。 22.甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

  23.陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房) 24.一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25.住院病人治療飲食就餐率100% 26.住院病人就餐率≥80% 27.醫(yī)院感染率≤10% 28.醫(yī)院感染漏報率≤20%

  29.無菌手術切口感染率≤% 30.病床使用率適宜范圍85%-93% 31.平均住院日≤18天

  32.病床周轉次數(shù)≥17次/年

  33.萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95% 34.完成指令性任務100% 35.衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100% 36.護理技術操作合格率(合格標準為90分)100% 37.基礎護理合格率(合格標準為90分)100% 38.特護一級護理合格率(合格標準為80分)90% 39.護理文件書寫合格率(合格標準為80分) ≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要,護理文件由各地自定) 。

  40.開展整體護理病房數(shù)≥20% 41.急救物品完好率100% 42.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

  43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外) 45.成分輸血使用率70%計算公式:

  年度各種成分血使用量(袋)=年度各種成份血使用量(袋)+年度全血使用量(袋)×100%

  46.單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。 47.單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。 48.單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。 49.法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 。 50.醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0。

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