通過寫工作總結(jié)可以提升自己的工作效率，這樣才是最有價值的總結(jié)，那么寫工作總結(jié)應(yīng)該注意什么要點(diǎn)呢？下面是范文網(wǎng)小編分享的病案管理工作總結(jié)6篇 醫(yī)院病案管理人員工作總結(jié)，供大家閱讀。
病案管理工作總結(jié)1
2017年病案科工作總結(jié)
在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心，全面履行職責(zé)，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。
病案在當(dāng)今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務(wù)于醫(yī)、教、研和管理的記錄，它還是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險的依據(jù)，同時也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，管好病案室是我們的職責(zé)，發(fā)展學(xué)科建設(shè)也是我們應(yīng)盡的義務(wù)?，F(xiàn)將2017年病案室工作總結(jié)如下：
一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案其主要診斷微機(jī)首頁錄入，按住院號順序依次存檔。
二、在規(guī)定時間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。
三、對外來辦案人員、參保人員需要復(fù)印病案資料的熱情接待，及時準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料。
四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項(xiàng)目、錯誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)。
五、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，確保存放病案的庫房干燥。
病案科是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計算機(jī)知識，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。
病案科
2017年12月30日
病案管理工作總結(jié)2
病案管理科病案管理制度
病案管理科負(fù)責(zé)回收、保存與管理醫(yī)院全部出院病歷；受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請；按規(guī)定復(fù)印有關(guān)病歷資料；負(fù)責(zé)對發(fā)生醫(yī)療爭議病歷的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天內(nèi)，病案管理科負(fù)責(zé)將住院病歷回收到病案科，并及時對病案進(jìn)行質(zhì)量檢查、整理、登記、編碼(包括疾病、手術(shù)、病理等)、首頁信息錄入等。
二、借閱制度:
1、門診復(fù)查借用住院病案者，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫病案借條，和當(dāng)日掛號票一起交病人，到病案科借閱，病案科工作人員負(fù)責(zé)送、收病案。
2、再入院病人參閱原病案者，由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。如需進(jìn)修醫(yī)師等來借取病案，請攜帶再入院病案首頁及本院醫(yī)師簽字蓋章的借條和本人進(jìn)修證到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。
3、科研病案借閱時，科主任或?qū)煹讲“缚铺顚懡栝喌怯洸⒑炞?，研究生帶科主任或?qū)熀炞纸钘l方可借閱。大批量借閱者分批提供，每日保證20份；20份以內(nèi)隨到隨閱。一律在病案科閱覽使用，嚴(yán)禁帶出。
4、下列情況可提供病案，必須憑科主任簽字借條，并三日內(nèi)送還: (1)醫(yī)療事故、糾紛病案討論。(2)示教、尸解病案。(3)教學(xué)、會診病歷討論。
5、未歸檔病案，概不外借。庫存病案資料為本院臨床醫(yī)教研工作服務(wù)，非本院臨床人員不得借閱。借閱者不得修改病案內(nèi)容。
三、質(zhì)量控制制度:病案科人員有控制病歷質(zhì)量的責(zé)任，在工作中發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，應(yīng)向病歷質(zhì)量檢查人員或主管醫(yī)師及時提出。病案科質(zhì)量檢查人員負(fù)責(zé)檢查出院病歷的終末質(zhì)量。如發(fā)現(xiàn)有缺陷者，及時通知相關(guān)醫(yī)師到病案科檢查病案。每月將檢查結(jié)果匯總報醫(yī)務(wù)部。
四、復(fù)印制度:依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的規(guī)定受理、復(fù)印有關(guān)病案資料；驗(yàn)查申請人有關(guān)證明材料；登記備案。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后加蓋證明印記。(詳見《病案對外開放服務(wù)規(guī)定?)
五、封存拆封制度: 當(dāng)患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務(wù)部和病案科，并有醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或近親屬同時到病案管理科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進(jìn)行封存。
1、封存前，復(fù)制一份完整病歷。若患方要求復(fù)印者，復(fù)印其病歷中的客觀病歷，并按規(guī)定收費(fèi)。
2、用醫(yī)院大號信封，封存原始病歷。 病案管理人員在信封正頁寫清住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，病房醫(yī)護(hù)人員在下面簽字認(rèn)可封存內(nèi)容。病人或近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記。
3、封存病歷交病案科科長保管。
4、非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字。封存病歷行政值班人員暫時保管，過后交病案科保管。
5、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院兩個月后的病歷，先按住院號排列次序，認(rèn)真核對病人姓名、住院號，確保無誤后加皮、上架、入庫、歸檔。
2、借閱抽調(diào)病案時，必須做到借閱登記、返還簽字。病案歸檔時要認(rèn)真核對病人姓名、住院號，確保病案皮、病案和借閱登記三者準(zhǔn)確無誤后歸檔。
3、定期對病案進(jìn)行清查，仔細(xì)核對，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
4、入庫病案概不外借，借閱者在閱讀區(qū)內(nèi)閱讀，愛護(hù)病案，不得拆散、涂改、撕毀和私自帶出病案庫房。
5、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴(yán)守病案資料保密制度。
病案管理工作總結(jié)3
病案管理（質(zhì)控）員職責(zé)
1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報上級規(guī)定的報表和提供康益德領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報。
2．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。
3．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。
4．負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。
5．查找再次入院和復(fù)診患者的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。
6．提供教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。
7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。
病案管理工作總結(jié)4
醫(yī)院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）
一、醫(yī)院病案管理
概述
病案是臨床醫(yī)療實(shí)踐的案卷。現(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會和醫(yī)院協(xié)會中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學(xué)會組織。我國病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎(chǔ)。
1、“病案”和“病案管理”的概念
病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。
病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。
病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號
建立索引、排列上架、存儲保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計算機(jī)管理等活動。
病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。
病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
病案管理學(xué)科：它是一個歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個分支。
病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。
國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。
2、病案的作用
病案書寫時醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。
：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。
：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。
：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣硖峁┘膊∽V和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。
：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)
度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。
二、國際疾病編碼（ICD---10）
國際疾病分類（interational aiaification of Diease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問
(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。
1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。
1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。
出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。
例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。
例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）
例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上腦出血作為根本死因。
：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）
關(guān)于病因方面：病案號,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（）其它診斷為尿潴留(R3301)。
以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質(zhì)量及國際疾病統(tǒng)計分類。
：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。
例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷
例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷
（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。
1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用
例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢。”
故修正主要診斷為腘靜脈損傷：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：
例：病志號
出院診斷為
1、上消化道出血()
2、失血性休克（）
3、牙髓炎（）
查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。
查：既往史：有脾切除史。
故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。()
2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。
1例2：病志號為.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）
32.冠狀動脈硬化性心臟病
5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長期口服由南方郵購的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）
2.冠狀動脈硬化性心臟病（）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。
(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志
外一： KNCDIST
外二： STHJ
外三： STML
內(nèi)一： JIKCDT
內(nèi)二： IGF
內(nèi)三： CZ
K:消化系統(tǒng)疾病
N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病
C：惡性腫瘤
D：良性腫瘤
I：循環(huán)系統(tǒng)疾病
S：損傷
T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥
M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病
J：呼吸系統(tǒng)疾病
L：皮膚和皮下組織的其它疾病
G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病
F：精神和行為障礙
Z：手術(shù)后對癥治療、放、化療及體檢等疾病
(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫規(guī)范和概要
為了使生命統(tǒng)計工作達(dá)到國際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范》
1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時認(rèn)真填寫好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或經(jīng)認(rèn)真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。
2.確認(rèn)根本死亡原因：
進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因?yàn)楦舅劳?；如果死亡由倆個或多
個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘模鹨幌盗屑膊〔⒆罱K導(dǎo)致死亡的那個原因，不管那個原因發(fā)生在死前多少時間都應(yīng)給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。
例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因?yàn)橐倚透窝住?/p>
例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因?yàn)樾腥吮豢ㄜ囎驳梗C(jī)動車交通事故）
最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：
例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因?yàn)榉涡牟?例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因?yàn)槟X出血
例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗
死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對癥治療肺栓塞（不
明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因?yàn)榉嗡ㄈǚ伟┙?jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）
綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）
3.致死的主要疾病診斷填寫
致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。
Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短
根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A(yù)項(xiàng)或A、B二項(xiàng)也可以填A(yù)BC等多項(xiàng)
例1.填寫例2.填寫
A、肝昏迷一周A、肺栓塞小時
B、肝硬化 10周B、手術(shù)對癥治療天
C、乙型肝炎 20年C、肺癌半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。
當(dāng)填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。
例1某人在行走時被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫復(fù)合傷
1在B欄填寫行人被卡車撞倒
行人被卡車撞倒是根本死因。
例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機(jī)磷中毒
2B、欄中填寫因情志不暢而自殺
1情志不暢而自殺為根本死因。
《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。
例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G
4.必須填寫導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或?yàn)l臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。
例1.病志號為所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因?yàn)楹粑ソ?。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：
A、代謝紊亂未特指
B、重度營養(yǎng)不良
根本死因?yàn)橹囟葼I養(yǎng)不良。
例2.某人出院診斷為
中毒性休克
腹膜炎
腸梗阻
這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。
查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。
2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。
4.對于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。
病案管理工作總結(jié)5
病案管理委員會工作總結(jié)
篇1：病案管理委員會工作總結(jié)
XX年度病案管理委員會工作總結(jié)
病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，其主要任務(wù)是制定管理目標(biāo)，建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育，建立評估系統(tǒng)，并且定期評價工作結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)和反饋，以達(dá)到并促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)水平為目的。近年來，在上級主管部門的要求和指導(dǎo)下，結(jié)合我院具體情況，病案委員會制訂并實(shí)施了一系列切實(shí)可行的病案質(zhì)量管理措施，狠抓醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平，最大限度的減少病案缺陷，使醫(yī)院病案的內(nèi)涵質(zhì)量有了很大提高。XX年病案管理委員會主抓了以下工作：
1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病歷管理制度，確保病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，專人負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，保證質(zhì)量。根據(jù)《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，對每位醫(yī)生的病歷進(jìn)行檢查，及時反饋，及時整改。每月將問題以簡報的形式反饋給科室、主管院長。
2.建立以分管院長為一級，病案質(zhì)控組為二級，科主任、護(hù)士長為三級的質(zhì)量管理體系，層層嚴(yán)格把關(guān)。病案質(zhì)控人員定期或不定期抽查各病房運(yùn)行病歷及終末病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室及時改正。并把病案質(zhì)控重心放在病案形成過程中，抓全程管理，將錯誤消滅在萌芽狀態(tài)，以降低病案的返修率。
3.狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，強(qiáng)化制度管理，獎懲分明，新調(diào)入人員必須病歷書寫達(dá)標(biāo)，要求科主任在其試工期間認(rèn)真帶教、篩選 ，對住院醫(yī)生的病案進(jìn)行經(jīng)常性的督導(dǎo)和檢查，使醫(yī)院的病案質(zhì)量從源頭上有一個較高的起點(diǎn)。
4.病案室每月按時完成全院住院病歷的疾病上傳工作。月初及時對 上月病歷進(jìn)行登記、整理、上架，保證病案資料的有序性、完整性及安全性。
5.嚴(yán)格病歷回收管理制度，對于逾期未交者及時催交，并列入當(dāng)月醫(yī)療考評，以保證出院病歷的完整性及安全性。
6.嚴(yán)格病歷復(fù)印制度，以保證患者隱私及醫(yī)療安全，精確認(rèn)識病案管理的重要作用
篇2：病案管理委員會工作總結(jié)報告
病案管理委員會工作總結(jié)報告
我院病案管理委員會嚴(yán)格落實(shí)上級有關(guān)病案管理的各項(xiàng)要求，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)攬，狠抓病案質(zhì)量管理和各項(xiàng)制度的落實(shí)，病案管理工作有了新的成績。
重視抓好病案書寫工作。要求各個病案書寫環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守《病案管理流程》，不僅要認(rèn)真做好本環(huán)節(jié)應(yīng)該完成的工作，而且要檢查并監(jiān)督上一環(huán)節(jié)已經(jīng)或尚未完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣的檢查管理體制。
病案質(zhì)量穩(wěn)中有升。努力做好基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控的三級質(zhì)控工作，并定期將信息返饋各相關(guān)部門，制定獎懲激勵機(jī)制，督促全體醫(yī)務(wù)人員提高寫好病案的自覺性。今年 1 至 10 月份 我院累計產(chǎn)生出院病歷 2038 份，終末質(zhì)量檢查，查出錯誤 3685 處，平均每份病歷出錯 處，出錯率比去年同期（處）下降 %。
組織開展了病案管理業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。為了使新聘醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識做好病案工作的重要性，學(xué)習(xí)和掌握必要的病案管理知識，醫(yī)院集中 為新聘醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了 “ 病案管理 ”、“ 病案書寫 規(guī)范 ” 及 “ 病案中常見問題分析 ” 培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化了新聘醫(yī)護(hù)人員努力寫好病案的意識，明確了今后提高、改進(jìn)的方向，對于提高全院 病案質(zhì)量 有顯著的促進(jìn) 作用。09 年病案管理工作計劃
第一，09 年 1 月開始正式執(zhí)行《病案質(zhì)量管理暫行辦法(第三稿)》。
第二，進(jìn)一步建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將按照科學(xué)發(fā)展觀要求，創(chuàng)新...篇3：XX醫(yī)院病案管理委員會工作總結(jié)
XX年中醫(yī)醫(yī)院病案管理委員會工作總結(jié)
XX年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結(jié)：
1、院病案管理委員會嚴(yán)格落實(shí)上級有關(guān)病案管理的各項(xiàng)要求，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)攬，狠抓病案質(zhì)量管理和各項(xiàng)制度的落實(shí)，病案管理工作有了新的成績。
2、要求各個病案書寫環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守《病案管理流程》，不僅要認(rèn)真做好本環(huán)節(jié)應(yīng)該完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣的檢查管理體制。
3、努力做好基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控的三級質(zhì)控工作，并定期將信息返饋各相關(guān)部門，制定獎懲激勵機(jī)制，督促全體醫(yī)務(wù)人員提高寫好病案的自覺性。
4、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個人，對病歷歸檔實(shí)行每月核查，對延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。
5、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。
6、加強(qiáng)門診就診患者信息的等級管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行抽查，針對存在問題采取點(diǎn)名通報的形式督促整改，有效提高門診病人信息等級和門診病歷書寫質(zhì)量。
7、狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，結(jié)合法律法規(guī)的學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量在醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要地位和作用。
附件： XX年病歷質(zhì)控年度分析表
中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī) 務(wù) 科
中醫(yī)醫(yī)院病案管理委員會
XX年1月9日
病歷質(zhì)控年度分析統(tǒng)計表
時間：XX年度
中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
篇4：醫(yī)院病案管理委員會工作總結(jié)
XX年醫(yī)院病案管理委員會工作總結(jié) XX年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結(jié)： 1、今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于5月份制定了《住院病歷書寫?yīng)剳图?xì)則》，針對臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個臺階，乙級病歷較上一年度大大減少。2、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個人，對病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病
歷按時回收時間明顯縮短。
3、今年加大了對門診急救病歷的質(zhì)控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護(hù)士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進(jìn)行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患。 4、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。5、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對存在問題采取點(diǎn)名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。6.加強(qiáng)對各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會議，使科級、院級質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院《醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。
篇5：XX年度病案管理委員會工作總結(jié)
病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，其主要任務(wù)是制定管理目標(biāo)，建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育，建立評估系統(tǒng)，并且定期評價工作結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)和反饋，以到達(dá)并增進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)水平為目的。最近幾年來，在上級主管部分的要求和指導(dǎo)下，結(jié)合我院具體情況，病案委員會制定并實(shí)施了一系列切實(shí)可行的病案質(zhì)量管理措施，狠抓醫(yī)務(wù)職員的病案書寫水平，最大限度的減少病案缺陷，使醫(yī)院病案的內(nèi)涵質(zhì)量有了很大進(jìn)步。XX年病案管理委員會主抓了以下工作： 1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病歷管理制度，確保病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，專人負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，保證質(zhì)量。根據(jù)《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，對每位醫(yī)生的病歷進(jìn)行檢查，及時反饋，及時整改。每個月將題目以簡報的情勢反饋給科室、主管院長。2.建立以分管院長為一級，病案質(zhì)控組為二級，科主任、護(hù)士長為三級的質(zhì)量管理體系，層層嚴(yán)格把關(guān)。病案質(zhì)控職員定期或不定期抽查各病房運(yùn)行病歷及終末病歷，發(fā)現(xiàn)題目及時反饋給臨床科室及時改正。并把病案質(zhì)控重心放在病案構(gòu)成進(jìn)程中，抓全程管理，將錯誤消滅在萌芽狀態(tài)，以下降病案的返修率。3.狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，強(qiáng)化制度管理，賞罰分明，新調(diào)進(jìn)職員必須病歷書寫達(dá)標(biāo)，要求科主任在其試工期間認(rèn)真帶教、篩選，對住院醫(yī)生的病案進(jìn)行常常性的督導(dǎo)和檢查，使醫(yī)院的病案質(zhì)量從源頭上有一個較高的出發(fā)點(diǎn)。4.病案室每個月按時完玉成院住院病歷的疾病上傳工作。月初及時對上月病歷進(jìn)行登記、整理、上架，保證病案資料的有序性、完全性及安全性。5.嚴(yán)格病歷回收管理制度，對逾期未交者及時催交，并列進(jìn)當(dāng)月醫(yī)療考評，以保證出院病歷的完全性及安全性。6.嚴(yán)格病歷復(fù)印制度，以保證患者隱私及醫(yī)療安全，精確熟悉病案管理的重要作用。
篇6：縣中醫(yī)院病案管理委員會計劃、總結(jié)
易縣中醫(yī)院
XX年病案管理委員會工作計劃 加強(qiáng)病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計劃如下：
一、加強(qiáng)病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責(zé)，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化、透明化。病案管理涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、病案學(xué)、計算機(jī)、法律法規(guī)等學(xué)科，要求工作人員具有多元化的知識結(jié)構(gòu)，這樣才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊伍。加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，鼓勵參加院內(nèi)外的知識講座，加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，使病案管理人員隊伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責(zé)，使病案管理各項(xiàng)工作有效落實(shí)。
二、嚴(yán)格執(zhí)行病案回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。 病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準(zhǔn)確錄入，都是直接影響查詢、復(fù)印病案的工作，所以必須嚴(yán)格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將給予相關(guān)處罰。
三、加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險。
1、隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫規(guī)范》的逐步實(shí)施，人們的法律意識的不斷加強(qiáng)，病歷的質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的“生死存亡”。根據(jù)目前電子病歷實(shí)施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時，加強(qiáng)與電子病歷軟件開發(fā)公司的溝通聯(lián)系，不斷完善軟件系統(tǒng)，使電子病歷管理更規(guī)范。
2、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進(jìn)行住院病歷、運(yùn)行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度，提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現(xiàn)丙級病歷。
3、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實(shí)情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會議，確保各科室每一位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)
量，降低醫(yī)療風(fēng)險。
病案管理委員會
XX年1月30日
易縣中醫(yī)院
XX年病案管理委員會工作總結(jié)
XX年，我院病案管理委員會按照年初制定的工作計劃安排和，嚴(yán)格落實(shí)上級有關(guān)病案管理的各項(xiàng)要求，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)攬，狠抓病案質(zhì)量管理和各項(xiàng)制度的落實(shí)，病案管理工作有了新的成績。現(xiàn)對XX年的工作進(jìn)行總結(jié)：
1、重視抓好病案書寫工作。要求各個病案書寫環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守《病歷書寫規(guī)范》，不僅要認(rèn)真做好本環(huán)節(jié)應(yīng)該完成的工作，而且要檢查并監(jiān)督上一環(huán)節(jié)已經(jīng)或尚未完成的工作，形成了分工明確、逐級檢查、相互監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣的檢查管理體制。今年我院回收出院病歷份，終末質(zhì)量檢查，查出錯誤處，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。
2、每季度召開一次病案管理委員會會議，總結(jié)分析病歷中常見的問題，及時整改，擬定下一步的工作計劃，落實(shí)醫(yī)院的病歷獎懲措施。
3、工作中存在的不足。病案室工作人員配置及資質(zhì)尚未達(dá)到二甲中醫(yī)院的要求，今后要加強(qiáng)對病案室工作人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，滿足臨床工作的需要。病案室的硬件建設(shè)有待于進(jìn)一步提高，特別是防火、防盜、防蛀、防濕、防高溫措施需要進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)院的信息化水平目前不能很好地適應(yīng)新形式下的病案管理工作，許多數(shù)據(jù)尚不能通過信息系統(tǒng)進(jìn)行提取和查詢。
病案管理委員會
XX年12月30日
篇7：病案委員會XX年工作總結(jié)
XX年病案委員會工作總結(jié)
病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，其主要任務(wù)是制定管理目標(biāo)，建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育，建立評估系統(tǒng)，并且定期評價工作結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)和反饋，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)水平的目的。近年來，在上級主管部門的要求和指導(dǎo)下，結(jié)合我院具體情況，病案委員會制訂并實(shí)施了一系列切實(shí)可行的病案質(zhì)量管理措施，狠抓醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平，最大限度的減少病案缺陷，使醫(yī)院病案的內(nèi)涵質(zhì)量有了很大提高，實(shí)現(xiàn)了無丙級病案，甲級病案率達(dá)到100%，在歷年的檢查和評審中均順利通過，并獲得好評。XX年病案委員會主抓了以下工作：
1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病歷管理制度，確保病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)。建立了三級病案質(zhì)量監(jiān)控制度，專人負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，保證質(zhì)量。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)院病歷管理制度》的要求，對每位醫(yī)生的病歷進(jìn)
行檢查，每月將問題以書面形式反饋給相關(guān)科室的主任、本人和主管院長，科室建立點(diǎn)評制度，及時整改。
2.建立以院長為一級，病案質(zhì)控組為二級，科主任、護(hù)士長為三級的質(zhì)量管理體系，層層嚴(yán)格把關(guān)。病案質(zhì)控人員定期或不定期抽查各病房運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室及時改正。把病案質(zhì)控重心放在病案形成過程中，抓全程管理，將錯誤消滅在萌芽狀態(tài)，以降低病案的返修率。病案質(zhì)控人員每月一次對歸
檔病歷和住院病歷進(jìn)行檢查，指出每份病歷的缺陷，以書面形式交給科主任，通過分析、講評有效地提高了病案質(zhì)量。
3.狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，結(jié)合法律法規(guī)的學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量在醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要地位和作用。強(qiáng)化制度管理，獎懲分明，新調(diào)入人員必須病歷書寫達(dá)標(biāo)，要求科主任在其試工期間認(rèn)真帶教、篩選，對住院醫(yī)生的病案進(jìn)行經(jīng)常性的督導(dǎo)和檢查，使醫(yī)院的病案質(zhì)量從源頭上有一個較高的起點(diǎn)。
4.重視病案管理人員的培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和工作能力，按規(guī)定要求為病人提供病案復(fù)印服務(wù)。加強(qiáng)病案首頁計算機(jī)管理，認(rèn)真做好病案統(tǒng)計工作。針對醫(yī)生對診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位，書寫不規(guī)范，責(zé)任心不強(qiáng) 等問題，配合每一次上級主管部門檢查，及時對醫(yī)生進(jìn)行反饋，利州區(qū)人民醫(yī)院病歷科
XX年12月25日
篇8：XX年度病案質(zhì)量管理委員會總結(jié)會議記錄
XX年度病案質(zhì)量管理委員會總結(jié)會議記錄
為回顧XX年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，1月22日我院召開了XX年病案質(zhì)量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務(wù)科劉云主任主持。
醫(yī)務(wù)科劉云主任首先對我院XX年病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回顧：1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較XX年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；2、打印病歷規(guī)范化管理，較XX年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。
劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進(jìn)一步分析，XX年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點(diǎn)，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運(yùn)行病歷檢查作為重點(diǎn)，將是XX年的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強(qiáng)培訓(xùn)，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進(jìn)行指導(dǎo)、修改，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。
會上，委員們對我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方
法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療理由無理由。4.是資料不全，如化驗(yàn)報告單、治療記錄等。作者認(rèn)為，病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識不夠，特別是實(shí)習(xí)進(jìn)修生，他們沒有意識到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是為認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時。提出了以下建議：年將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決。
吳建國副院長強(qiáng)調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點(diǎn)之一，雖然病案質(zhì)量較XX年有進(jìn)步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、四川省病歷點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)及“一甲”復(fù)審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查—反饋—整改—提高的長效機(jī)制。
篇9：XX病案管理委員會工作報告
XX年病案病案管理委員會工作報告
XX年，病案管理委員會全體成員嚴(yán)格落實(shí)上級關(guān)于“醫(yī)院管理年”的要求，積極配合我院申報三級醫(yī)院的各項(xiàng)活動，能做好病案管理中的各項(xiàng)工作，圓滿完成各級賦予的任務(wù)，度過了又一個不平凡的一年。
一、著眼發(fā)展需要，病案管理工作制度得到新的規(guī)范和完善。為了迎接“醫(yī)院管理年”檢查和三級醫(yī)院評審工作，病案管理委員會制定了《住院病案的管理辦法》、《住院病案管理流程圖》等。工作中，充分借鑒本市各大醫(yī)院在病案管理方面的成功經(jīng)驗(yàn)，同時結(jié)合本院實(shí)際，立足現(xiàn)實(shí)，著眼長遠(yuǎn)，條目具體、細(xì)致，有很強(qiáng)的操作性。對新聘醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了“病案書寫格式”及“病案中常見問題分析”的培訓(xùn)，普及了病案知識，培養(yǎng)了病案書寫意識。通過制定和完善規(guī)章制度、開展業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，我院已經(jīng)建立起一套比較完整且行之有效的病案管理模式和手段，為我院病案管理工作今后不斷向規(guī)范化、科學(xué)化方向奠定了基礎(chǔ)、創(chuàng)造了條件。工作中，我們一是嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)。針對XX年出院病人多和新聘不少醫(yī)護(hù)人員的新情況，采取有力措施，顯著加大了對各環(huán)節(jié)病歷的檢查、返修和再檢查的力度。尤其是加大了對運(yùn)行病歷的檢查工作，并配備了專職的質(zhì)控醫(yī)師，每月定期通報各病區(qū)的病歷質(zhì)量，顯著提高了全院病案質(zhì)量。二是定
期總結(jié)病歷書寫中存在的問題。通過加強(qiáng)與相關(guān)科室溝通和協(xié)調(diào)，使各科室特別是有關(guān)病案書寫人員明確了改進(jìn)和提高的方向，從而有效降低了病案書寫過程中相同或相似錯誤的重復(fù)發(fā)生。
4、病案研究工作取得新的成果。病案室擁有豐富的醫(yī)療信息資源。為了用好這一資源，使之更好地服務(wù)臨床研究，病案室利用點(diǎn)滴時間，嘗試將建院以來的全部住院診療病種按年份分別統(tǒng)計出來，并將之整理匯集成冊，極大地方便了醫(yī)療科研工作，成為醫(yī)療科研工作重要的參考資料，得到我院臨床科研人員的廣泛好評，為我院臨床科研工作做出了新貢獻(xiàn)。
XX年，我院病案管理工作雖然取得了不少成績，但有些方面還有改進(jìn)和提升的空間。如：人員綜合素質(zhì)有待進(jìn)一步提高，缺少高學(xué)歷病案管理人才，工作創(chuàng)新意識需要加強(qiáng)，等等。我們決心在新的一年里發(fā)揚(yáng)成績，克服不足，以求真務(wù)實(shí)、腳踏實(shí)地和銳意進(jìn)取的精神，按照上級指示和要求，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增長本領(lǐng)，提高素質(zhì)，改革創(chuàng)新，努力開創(chuàng)我院病案管理工作的新局面，為不斷提高我院病案管理質(zhì)量、更好地服務(wù)保障醫(yī)療科研工作做出新的更大的貢獻(xiàn)。
病案室
二00五年十二月十七日
篇10：XX年XX縣人民醫(yī)院病案管理工作總結(jié)
XX年XX縣人民醫(yī)院病案管理工作總結(jié) XX年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結(jié)：
1、今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了《病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于5月份制定了《住院病歷書寫?yīng)剳图?xì)則》，針對臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個臺階，乙級病歷較上一年度大大減少。
2、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個人，對病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。
4、今年加大了對門診急救病歷的質(zhì)控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護(hù)士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進(jìn)行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患。
5、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。
6、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行
門診病歷抽查，針對存在問題采取點(diǎn)名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。
7.加強(qiáng)對各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會議，使科級、院級質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院《醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。
病案管理工作總結(jié)6
二、病案管理制度
（一）病案管理制度
一、病案借閱制度
1、可借閱病案的人員有：
（1）本院醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案管理科內(nèi)閱讀、摘錄病案。
（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機(jī)構(gòu)、“公檢法” 機(jī)構(gòu)等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)印）病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。
2、上述第（1）類人員須在病案管理科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可將病案借出病案管理科。
3、病案管理科工作人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整、核清所借病案頁碼、頁數(shù)、限時外借。
4、病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，并應(yīng)按時歸還。
5、病案管理科工作人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。
二、病案復(fù)印管理制度
1、可提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有： （1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近親屬或其代理人（3）保險機(jī)構(gòu)、“公檢法”機(jī)構(gòu)
（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研時
2、病案管理科按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。
3、病案管理科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為死亡病歷中得門診病歷、入院志或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。
4、病案管理科工作人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點(diǎn)并在申請人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。
5、發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。
6、復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。
三、安全管理制度
1、病案管理科全體人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，病案管理科科長為安全管理第一責(zé)任人。
2、嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁在科室內(nèi)吸煙，科室應(yīng)裝有防盜門、窗。
3、病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握現(xiàn)有消防器材的使用方法，并經(jīng)常維護(hù)保養(yǎng)。
4、電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時維修和更換。
5、病案管理科的排水管路須經(jīng)常查看、維修，確保存放病案的庫房干燥。
6、做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。
7、保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病歷資料混存。
8、工作人員下班前須進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥、關(guān)好門、窗才能離開。
四、存檔管理制度
1、在病案管理科科長的領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對病案進(jìn)行有序地回收、整理、保管工作。
2、出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修正、計算機(jī)錄入后放入病案袋。
3、按住院號順序依次上架存檔。
4、在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。
5、依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條規(guī)定，出院病歷至少保存30年，死亡病人病案要附門診病歷。
（二）病案科工作制度
1、病案科工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、病案管理人員應(yīng)注意保護(hù)病人隱私，不得隨意泄露患者病歷內(nèi)容。
3、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病人的病案，不得隨意將病案資料帶出病案室。
4、病案科負(fù)責(zé)全院病案的建立、供應(yīng)、收集、整理、歸檔、保管、復(fù)印、借閱、登記和疾病分類統(tǒng)計等工作。
5、病案科工作人員須檢查病案的完整性，發(fā)現(xiàn)病案資料不全，應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)部門補(bǔ)齊。
6、病案科應(yīng)對出院病案首頁簽字完成情況進(jìn)行檢查，對未按時完成的病案，定期統(tǒng)計并向醫(yī)務(wù)處匯報。
7、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在妥善處理前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。
8、病案質(zhì)控人員應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容檢查病案書寫質(zhì)量，對有缺陷病案應(yīng)及時反饋科室，限期整改。質(zhì)控人員應(yīng)按規(guī)定將診斷質(zhì)量、治療結(jié)果、手術(shù)質(zhì)量，每月總結(jié)后報醫(yī)務(wù)處。
9、為確保病案首頁錄入質(zhì)量，錄入人員應(yīng)做到: （1）熟悉病案首頁管理信息系統(tǒng)，掌握計算機(jī)知識，熟練使用計算機(jī)。
（2）認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整、及時錄入住院病案首頁信息。
（3）按系統(tǒng)及統(tǒng)計要求錄入數(shù)據(jù)，編碼要求準(zhǔn)確。疾病分類、手術(shù)操作分類應(yīng)嚴(yán)格按照國際疾病分類要求進(jìn)行編碼，必要時須翻看病歷或與主管醫(yī)生討論。
10、病案錄入人員要妥善保管好個人的登錄密碼，錄入工作結(jié)束要及時退出登錄界面，防治患者信息外泄。
11、病案庫房管理規(guī)范，做到防火、防蟲、防潮、防盜。未經(jīng)病案科工作人員允許，任何人員不得進(jìn)入病案庫房。
（三）病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序
為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。
一、服務(wù)對象
病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。
二、病案服務(wù)管理制度
（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。
（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。
（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。
（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
三、病案服務(wù)規(guī)范與程序
（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人
2、死亡患者的代理人或其近親屬
3、保險機(jī)構(gòu)
4、公安、司法機(jī)關(guān)
（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序： 申請人提出申請→提供有關(guān)證明材料→病案科復(fù)印→申請人繳費(fèi)→病案科蓋章
（三）由病案科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：
1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。
（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由病案科加蓋證明印記。
（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。
（七）病案科復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
（四）病案管理規(guī)范與工作流程
一、住院病案管理規(guī)范
1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——用ICD-10/ICD-9給疾病/手術(shù)分類編碼——計算機(jī)錄入出院病案信息——病歷質(zhì)控——病案裝袋——?dú)w檔——借閱
2.住院病案在各臨床科室的收集和管理
病案在形成過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄以及各種檢查結(jié)果報告單；護(hù)理組長負(fù)責(zé)保管住院病歷。
病人住院期間，病案排列順序如下： 住院病案首頁
出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 住院病案或入院記錄 病程記錄
術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 手術(shù)同意書
植入性器材協(xié)議書 麻醉同意書
麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄單 手術(shù)記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)后病程錄
死亡病例討論記錄 病危 ? ICU檢測記錄單 會診單 委托書
醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書） 輸血同意書 特殊檢查同意書 特殊治療同意書 自費(fèi)藥品同意書 特殊治療同意書 一般護(hù)理記錄單 危重護(hù)理記錄單 病理報告單
影像（功能）檢查報告單 器械檢查報告單（貼紙）
血尿糞常規(guī)檢驗(yàn)報告單（貼紙）
生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗(yàn)報告單（貼紙） 長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 臨時醫(yī)囑單 體溫單
門診病歷（死亡患者）
3.住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，主任醫(yī)師巡診時檢查，以保證病案質(zhì)量。
4.患者出院時，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護(hù)士長或值班護(hù)士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。
5.患者轉(zhuǎn)科、會診或到他科治療時，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。
二、住院病案資料管理工作操作規(guī)范 1.回收：
住院病案要求在患者出院后的3個工作日內(nèi)收回。 每日病區(qū)派專人將出院病案送病案管理科。
2.整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 住院病案首頁
出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 住院病案或入院記錄 病程記錄
術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 手術(shù)同意書
植入性器材協(xié)議書 麻醉同意書
麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄單 手術(shù)記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)后病程錄
死亡病例討論記錄 病危 ? ICU檢測記錄單 會診單 委托書
醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）輸血同意書 特殊檢查同意書 特殊治療同意書 自費(fèi)藥品同意書 特殊治療同意書 一般護(hù)理記錄單 危重護(hù)理記錄單 病理報告單
影像（功能）檢查報告單 器械檢查報告單（貼紙）
血尿糞常規(guī)檢驗(yàn)報告單（貼紙）
生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗(yàn)報告單（貼紙）長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 臨時醫(yī)囑單 體溫單
門診病歷（死亡患者）
3.病案管理員在整理過程中，必須嚴(yán)格按照病案排列順序進(jìn)行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知床位醫(yī)師到病案管理科進(jìn)行增補(bǔ)。
4.裝訂及粘貼：
裝訂方法：
在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書機(jī)釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。
在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。 登記：按出院日期先后順序，錄入電腦系統(tǒng)。
三、疾病分類、首頁入機(jī)、統(tǒng)計分析操作規(guī)范 1.疾病分類
在進(jìn)行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項(xiàng)目的準(zhǔn)確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對出院診斷進(jìn)行疾病分類編碼。
編碼人員根據(jù)《國際疾病分類》第十版（即《ICD-10》）和《手術(shù)及醫(yī)療操作分類》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。
對于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問其床位醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。
2.入機(jī)
將首頁中各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。
維護(hù)病案首頁信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進(jìn)入系統(tǒng)。
（五）病案（病歷）封存、啟封制度
一、報告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、投訴接待辦、醫(yī)務(wù)處，病歷已經(jīng)歸檔到病案室的，同時報請病案科協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)處，由保衛(wèi)處視情況處理或直接報警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。
二、復(fù)印。封存時，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場3人或3人以上時，應(yīng)報保衛(wèi)處安排人員護(hù)送?；挤揭罅舸娌v復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印管理制度執(zhí)行。
三、封存。封存的病歷一般為病歷原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)院工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。
四、保管。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封。
五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應(yīng)表示同意，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。
（六）住院病歷回收制度
一、認(rèn)真執(zhí)行《病案管理制度》，按時到臨床科室回收住院病案。
二、回收的病歷應(yīng)是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細(xì)核對住院號、患者姓名等內(nèi)容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發(fā)生。
三、在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。
四、要準(zhǔn)確查對回收病歷與記錄回收病歷的份數(shù)，兩者必須完全相同，否則直到查對準(zhǔn)確為止。
五、對于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報主管科室給予經(jīng)濟(jì)處罰。
六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時間較長尚未收回的病歷，通知相應(yīng)科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。
（七）病歷保管制度
一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。急診留觀病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，年限不少于5年。病員出院后的住院病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、病案科的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行簽收。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、可借閱病案的人員有：
（1）本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案科內(nèi)閱讀、摘錄病案。
（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機(jī)構(gòu)、“公檢法”等單位人員須持有效證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。
2、上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處同意書至病案科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案科。
3、病案科管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。
4、病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。
5、病案科管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。
七、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：
1、可提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有： （1）患者本人或其代理人；
（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機(jī)構(gòu)、“公檢法”機(jī)構(gòu)；
（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時。
2、病案科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。
3、病案科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中得相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。
4、病案科管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點(diǎn)，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。
5、發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。封存的病案資料可以是復(fù)印件，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。
6、復(fù)印或復(fù)制病案可以按規(guī)定收取工本費(fèi)。
7、出院日期在四年或者以上的病案需復(fù)印或者復(fù)制的，申請人提出申請后第二天到病案科復(fù)印或復(fù)制病案。
附：復(fù)印病案申請人為患者本人時必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時持有患者身份證和委托書、證明親屬關(guān)系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。保險機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所另需持有效證件和介紹信。
（八）病案借閱使用范圍及期限的規(guī)定
一、使用范圍
1、科研、教學(xué)使用
2、醫(yī)療糾紛使用
3、職稱晉升使用
二、使用期限
1、科研、教學(xué)使用的應(yīng)在本次科研、教學(xué)活動結(jié)束后24小時內(nèi)歸還病歷。
2、醫(yī)療糾紛使用的應(yīng)在本次糾紛解決完畢后歸還病歷。
3、職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長不超過4個月。
（九）病案及信息安全管理制度
一、病案資料除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷（包括患者及其家屬）。
二、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科妥善保管，任何個人未經(jīng)病案科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借，轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。
三、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)床位醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管。
四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。
五、住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。
六、病案科應(yīng)當(dāng)受理（出具相關(guān)證明）下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）保險機(jī)構(gòu)；
（四）公安司法機(jī)關(guān)。
七、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案科蓋章。
八、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，應(yīng)及時向病案科負(fù)責(zé)人反饋上報，不允許出現(xiàn)空號病歷（有號無病歷）。
九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。
（十）病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急預(yù)案
總則 第一條
為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，快速有效救援，減少損失，切實(shí)維護(hù)病案資料的實(shí)體安全，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。
第二條
本應(yīng)急預(yù)案適用的范圍為病案科及信息科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點(diǎn)監(jiān)測部門。
第三條
應(yīng)急救援工作的原則是：統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合，明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時、措施果斷，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則，重點(diǎn)保護(hù)病歷。
第四條
醫(yī)院成立病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組），對醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急工作實(shí)施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。
第五條
本預(yù)案的目標(biāo)為：在應(yīng)急的情況下，保護(hù)病案優(yōu)先，采取最有效行動消除對病案資料的威脅；保護(hù)未受損的病案、資料；積極搶救已受損的病案、資料，盡可能恢復(fù)病案材料的原貌。組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)
成立醫(yī)院搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組(領(lǐng)導(dǎo)小組由病案管理委員會成員擔(dān)任)。應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)是：
（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；
（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；
（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；
（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊伍的建設(shè)和培訓(xùn)；
（五）定期或不定期督查病案科的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。
預(yù)防與預(yù)警
（一）提高警惕，強(qiáng)化病案保護(hù)及信息安全意識，始終把保護(hù)病案及信息安全突發(fā)事件預(yù)防作為病案科的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行病案防護(hù)及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫度濕度、防有害微生物、防盜竊、防止丟失工作，做好病案的查閱、借閱、復(fù)印、保存工作，嚴(yán)格病案資料保密和信息安全。
（三）強(qiáng)化搶險救災(zāi)的日常訓(xùn)練工作：所有人員均應(yīng)熟悉自己的搶險崗位、職責(zé)、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責(zé)任到人，措施到位，方法得力。
（四）完善搶險救災(zāi)器材配置，保障后勤供給。消防器具應(yīng)每年檢查一次，保證消防通道暢通。
（五）建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)到事前防范上來，樹立預(yù)防重于搶險的思想。病案科管理人員應(yīng)對庫房安全情況進(jìn)行檢查，加強(qiáng)對重點(diǎn)部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時整改。
（六）建立健全預(yù)警報告機(jī)制，工作時間內(nèi)自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時間向科室領(lǐng)導(dǎo)或分管院長報告，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生值班后，人員要在第一時間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報警部門報告，同時組織保安人員自救。
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