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高空作業(yè)吊籃租賃合同3篇 出租高空吊籃

時(shí)間:2022-10-22 00:00:00 合同

  下面是范文網(wǎng)小編收集的高空作業(yè)吊籃租賃合同3篇 出租高空吊籃,以供參考。

高空作業(yè)吊籃租賃合同3篇 出租高空吊籃

高空作業(yè)吊籃租賃合同1

  承租單位: (甲方)

  出租單位: (乙方)

  經(jīng)雙方友好協(xié)商,就甲方租用乙方電動(dòng)吊籃事宜,達(dá)成以下協(xié)議:

  一、工程名稱(chēng):通州非常1+1住宅樓 施工地點(diǎn):永順鎮(zhèn)楊莊路建筑物高度:60米 裝修類(lèi)別:石材鋁板 進(jìn)場(chǎng)日期:約8月16日

  二、規(guī)格型號(hào):ZLD80/40 預(yù)計(jì)數(shù)量:52臺(tái)(以實(shí)際驗(yàn)收單數(shù)量為準(zhǔn))

  三、租用時(shí)間:約100天。

  四、計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)方法:

  設(shè)備押金:(或預(yù)付款)

  租用時(shí)間以甲、乙雙方驗(yàn)收之日起至報(bào)停之日止,以連續(xù)計(jì)費(fèi)方式收取租金。甲方報(bào)停應(yīng)有書(shū)面報(bào)停通知單,乙方確認(rèn)。吊籃租賃不滿(mǎn)15天的,按15天收取租金。甲方需要移籃的,移籃期間租金照收。移籃時(shí),由乙方免費(fèi)指導(dǎo)安裝。 甲方所需用的安全扣,由乙方提供,若有丟失,照價(jià)賠償。

  五、付款方式:

  每月5日前付清上月租金,完工10日內(nèi)結(jié)清全部租金。吊籃設(shè)備丟失、損壞按乙方“價(jià)格單”賠償,在付租金時(shí)一并付清。 甲方逾期支付租金、設(shè)備損失賠償金的,應(yīng)按逾期付款總金額每日0.5%的比例逾期付款違約金,自全部應(yīng)付款付清為止。

  六、安裝方式:

  乙方免費(fèi)派專(zhuān)業(yè)人員至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)安裝,并對(duì)吊籃調(diào)試達(dá)到驗(yàn)收使用標(biāo)準(zhǔn)。 甲方負(fù)責(zé)工地垂直運(yùn)輸工具為保證吊籃安全使用,甲、乙雙方簽定安全協(xié)議書(shū)。

  七、雙方責(zé)任: 甲方責(zé)任:

  1、 指定專(zhuān)人對(duì)進(jìn)場(chǎng)吊籃與乙方共同驗(yàn)點(diǎn),辦理雙方交接簽字手續(xù),并負(fù)責(zé)進(jìn)場(chǎng)設(shè)備的安全保衛(wèi)工作,若有遺失、損壞應(yīng)照價(jià)賠償。

  2、 負(fù)責(zé)解決乙方存放備件的工作間。

  3、 按時(shí)支付吊籃租金。如不能按時(shí)支付租金(拖延超過(guò)10日)經(jīng)雙方協(xié)商無(wú)效,乙方有權(quán)終止吊籃使用,并按應(yīng)付金額每日加收0.5%作為利息補(bǔ)償。

  4、 甲方負(fù)責(zé)吊籃安裝、移位、拆除過(guò)程中的垂直運(yùn)輸工具

  5、 在吊籃租用期間,甲方享有設(shè)備的使用權(quán),但不得轉(zhuǎn)借第三方使用或作為財(cái)產(chǎn)抵押。未經(jīng)乙方同意不得在吊籃上增加或拆除任何部件加負(fù)遷移地點(diǎn)。

  6、 負(fù)責(zé)吊籃到現(xiàn)場(chǎng)后的卸車(chē)、地面至屋頂、屋頂?shù)桨惭b地點(diǎn)的運(yùn)輸及停用后的拆除到地面。

  7、 甲方吊籃使用人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并持有“電動(dòng)吊籃操作證”的允許上崗操作設(shè)備。

  8、 甲方吊籃使用人員違反操作規(guī)程或由于甲方施工環(huán)境、管理不善等因素而造成設(shè)備及其它損失由甲方負(fù)責(zé)賠償。

  9、 電動(dòng)吊籃晚8點(diǎn)后禁止使用。

  乙方責(zé)任:

  根據(jù)甲方要求提供質(zhì)量完好之電動(dòng)吊籃,并及時(shí)運(yùn)送到現(xiàn)場(chǎng)。 派專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo),調(diào)試驗(yàn)收后交付使用,并雙方確認(rèn)驗(yàn)收單。 免費(fèi)派一名維修人員駐場(chǎng)維護(hù)確保吊籃的正常使用,并負(fù)責(zé)對(duì)甲方的操 作人員進(jìn)行操作培訓(xùn),培訓(xùn)合格后發(fā)“電動(dòng)吊籃操作證”。

  乙方有權(quán)制止一切違章操作,對(duì)違章操作所發(fā)生的后果,不承擔(dān)責(zé)任。 乙方應(yīng)對(duì)設(shè)備質(zhì)量問(wèn)題而造成的損失負(fù)責(zé)。 吊籃設(shè)備所有權(quán)歸乙方所有。

  八、在合同履行過(guò)程中,如發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商不成的,均可向乙方住所地人民法院提起訴訟。

  九、在合同履行過(guò)程中,如甲方租賃吊籃的數(shù)量增加、型號(hào)變更、租賃期限延長(zhǎng),甲乙雙方應(yīng)訂立補(bǔ)充合同。

  十、施工吊籃租賃安全協(xié)議書(shū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)安全協(xié)議書(shū))是本合同的附件。本合同及附件一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。安全協(xié)議書(shū)、補(bǔ)充合同具有同等法律效力。

  十一、甲方應(yīng)當(dāng)出具加蓋公章的授權(quán)委托書(shū)指定專(zhuān)人與乙方進(jìn)行接洽并明確該人的權(quán)限,由該受委托人代表甲方簽署相關(guān)的書(shū)面文件。

  十二、本合同、安全協(xié)議書(shū)及補(bǔ)充合同自甲乙雙方加蓋公章,并由雙方各自授權(quán)委托人簽字后當(dāng)日生效。甲乙雙方各自全面履行完自己的合同義務(wù)后本合同終止。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

高空作業(yè)吊籃租賃合同2

  承租方: 福建省永泰建筑工程公司遂寧車(chē)培龍項(xiàng)目部 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方) 出租房:四川兆峰建筑裝飾工程有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  吊籃設(shè)備事宜簽訂協(xié)議如下:

  一、乙方租賃吊籃設(shè)備的規(guī)格和數(shù)量:

  甲方根據(jù)預(yù)交的方案向乙方租賃ZLP630備規(guī)格和數(shù)量以實(shí)際驗(yàn)收使用臺(tái)數(shù)為準(zhǔn)。

  二、租賃期限、使用地點(diǎn)及租金費(fèi)用

  (1)預(yù)計(jì)吊籃使用期限60天,不足2個(gè)月按2個(gè)月計(jì)算,超出2個(gè)月按每天每臺(tái)40元計(jì)算,實(shí)際吊籃租期自吊籃驗(yàn)收合格之日起算(以雙方簽字的《吊籃使用單》為準(zhǔn))至吊籃設(shè)備使用完畢甲方報(bào)停之日止(以雙方簽字的吊籃報(bào)停單位準(zhǔn)),連續(xù)計(jì)算,含起止日期。

  (2)所租吊籃的使用地點(diǎn)為:車(chē)配龍汽車(chē)百貨國(guó)際廣場(chǎng)8#地塊H樓。

  (3)吊籃租金及相關(guān)費(fèi)用: ①押金:人民幣叁萬(wàn)元,小計(jì):30000.00元;

  ②進(jìn)出場(chǎng)費(fèi)(含安拆費(fèi)、維護(hù)費(fèi)用):/臺(tái),小計(jì)

 ?、廴兆饨穑喝嗣駧?0元/臺(tái)/天(不含稅價(jià)格),平移籃費(fèi) 190.00 元/臺(tái)。 ④入駐現(xiàn)場(chǎng)維修人員工資每月3000.00由甲方支付。

  (4)租金計(jì)算按約定租期連續(xù)計(jì)租,中途不報(bào)停。若工程存在跨年施工,春節(jié)扣除15天,其它時(shí)間連續(xù)計(jì)租,但不排除雙方的其它責(zé)任。

  三、吊籃設(shè)備的管理:

  (1)吊籃在租借期間管理由乙方負(fù)責(zé),使用天數(shù)需甲方現(xiàn)場(chǎng)簽章確認(rèn),并嚴(yán)格遵照吊籃設(shè)備安全操作規(guī)程及安全交底書(shū)正確使用,并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)吊籃從進(jìn)場(chǎng)至退場(chǎng)整個(gè)過(guò)程的工作。

  (2)乙方負(fù)責(zé)正常情況下吊籃的維修和保養(yǎng),現(xiàn)場(chǎng)派專(zhuān)人維護(hù),進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng),費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

  (3)甲方應(yīng)確保吊籃在歸還乙方時(shí)完好無(wú)損,數(shù)量無(wú)誤,若因甲方原因造成吊籃損壞丟失的,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償費(fèi)用,因正常使用磨損除外。

  (4)甲方應(yīng)提前一天通知乙方移機(jī),單臺(tái)移機(jī)時(shí)間不超過(guò)6小時(shí),多臺(tái)同時(shí)移機(jī)時(shí)間順延。

  (5)吊籃設(shè)備發(fā)生故障無(wú)法使用時(shí),甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方維修,正常維修一般不超過(guò)4小時(shí)(電路故障2小時(shí),電機(jī)故障8小時(shí))每超過(guò)一天,應(yīng)減免乙方該故障吊籃相應(yīng)天數(shù)的租金。

  四、施工現(xiàn)場(chǎng)的準(zhǔn)備:

  甲方應(yīng)在吊籃進(jìn)場(chǎng)前清理現(xiàn)場(chǎng),完成相應(yīng)的準(zhǔn)備工作,確保吊籃的順利安裝,如因施工現(xiàn)場(chǎng)不具備安裝條件而導(dǎo)致吊籃交付延誤的,其責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。

  五、吊籃的運(yùn)輸和現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn):

  (1)吊籃的運(yùn)輸費(fèi)用由乙方承擔(dān),甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)垂直運(yùn)輸。

  (2)甲方負(fù)責(zé)及時(shí)提供吊籃進(jìn)場(chǎng)時(shí)的堆放場(chǎng)所、垂直運(yùn)輸設(shè)施,甲方負(fù)責(zé)及時(shí)在每個(gè)聯(lián)體樓提供一個(gè)足夠容量的二級(jí)配電箱,現(xiàn)場(chǎng)電費(fèi)由甲方負(fù)責(zé)。

  六、吊籃的安裝、拆卸和驗(yàn)收:

  (1)乙方負(fù)責(zé)吊籃進(jìn)出場(chǎng)時(shí)的安裝和拆卸。

  (2)吊籃安裝并經(jīng)檢測(cè)合格后,甲方應(yīng)在接到乙方請(qǐng)求后一個(gè)工作日內(nèi)組織人員驗(yàn)收,若甲方?jīng)]有組織人員驗(yàn)收,則乙方將在第二個(gè)工作日開(kāi)始計(jì)算租金。

  七、吊籃的操作:

  (1)乙方在設(shè)備安裝調(diào)試完畢后,負(fù)責(zé)對(duì)甲方所有操作人員進(jìn)行高處作業(yè)吊籃操作使用培訓(xùn),甲方必須監(jiān)督所有操作人員參加,培訓(xùn)完成后,甲方需在乙方提供的培訓(xùn)交底錄上簽字確認(rèn)。如未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)而擅自操作造成的后果甲方自行承擔(dān)。

  (2)吊籃使用期間,如發(fā)現(xiàn)有違章操作使用情況下的,乙方人員有權(quán)要求設(shè)備停止使用,在改正簽字后方可再次使用,其間正常計(jì)租。

  八、賠償:

  (1)如因甲方人員違章操作,使用不當(dāng),管理不善或人為造成吊籃設(shè)備殘損或發(fā)生事故的,其責(zé)任和賠償費(fèi)用由甲方承擔(dān);如因設(shè)備原因造成殘損或發(fā)生事故,其責(zé)任和賠償費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

  (2)如因不可抗力因素而引起設(shè)備損壞的,由雙方協(xié)商解決。

  九、嚴(yán)禁事故:

  (1)吊籃設(shè)備租賃期間,甲方不得將吊籃使用權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三方或者作為財(cái)產(chǎn)抵押,也不得擅自遷移至其他工程地點(diǎn)使用。

  (2)甲方不得擅自在吊籃上增加或者變更任何部件,否則由此遭受的后果由甲方自負(fù)。

  十、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任:

  (1)如因乙方設(shè)備自身原因引發(fā)事故造成甲方人員或第三者損傷的,其責(zé)任由乙方承擔(dān)。

  (2)如因甲方原因引發(fā)事故造成乙方設(shè)備、人員或者第三者損傷的,其責(zé)任由甲方承擔(dān)。

  (3)乙方編制吊籃安全施工方案、負(fù)責(zé)報(bào)建備案、費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

  十一、付款方式:

  (1)乙方同意甲方以:支票( )、銀行轉(zhuǎn)賬( )、現(xiàn)金(√)支付吊籃設(shè)備租金及相關(guān)費(fèi)用。

  (2)預(yù)付押金叁萬(wàn)元,合同簽訂一周內(nèi)向乙方支付,押金在最后一月租金內(nèi)扣除。

  (3)每月15日,甲方須向乙方支付上月80%吊籃租金,吊籃設(shè)備工程結(jié)束3日內(nèi)付清全部租金。

  十二、違約責(zé)任:

  (1)甲方不能按時(shí)付清吊籃設(shè)備應(yīng)付租金及相關(guān)費(fèi)用時(shí),乙方有權(quán)采取包括設(shè)備停用、設(shè)備不退場(chǎng)等措施,付清款項(xiàng)后方可繼續(xù)使用,設(shè)備退場(chǎng),其間正常計(jì)租,由此引發(fā)的一切后果由甲方承擔(dān)。超期付款須按日加收本工程應(yīng)付款額百分之一的滯納金。

  (2)未經(jīng)書(shū)面同意任何一方不得中途變更或解除本合同,任何一方違反,都應(yīng)向?qū)Ψ劫r付本合同總租金額15%違約金。

  十三、補(bǔ)充條款:

  1、甲方與四川龍升建筑機(jī)械工程有限公司簽訂的合同僅供乙方向建設(shè)主管部門(mén)備案使用。

  十四、本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中,如發(fā)生分歧,應(yīng)本著互諒精神,友好協(xié)商解決,協(xié)商不成,則在船山區(qū)人民法院起訴。

  十五、本合同一式貳份,甲方執(zhí)壹份,乙方執(zhí)壹份,由雙方蓋章、簽字后生效,甲方結(jié)清所有費(fèi)用后失效。

  甲方單位(蓋章): 乙方單位(蓋章):

  甲方現(xiàn)場(chǎng)施工代表: 乙方代表:

  電話: 電話:

  簽約日期:20xx年7月14日

高空作業(yè)吊籃租賃合同3

  出租方(甲方):

  承租方(乙方):

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)規(guī)定,為明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)雙方友好平等協(xié)商,達(dá)成一致。共同簽訂吊籃租賃合同,具體條款如下:

  工程名稱(chēng):北河苑23#、24#、25#、26#樓 工程地點(diǎn):寬城縣育才路北河沿施工現(xiàn)場(chǎng)

  一、乙方向甲方租賃吊籃的型號(hào)、數(shù)量、日租金:電動(dòng)吊籃 ,租金每臺(tái)每天 元。 暫定 臺(tái)(以使用臺(tái)數(shù)發(fā)生量為準(zhǔn))。

  二、合同期限:自 年 月 日 至 年 月 日止,自合同簽訂之日起生效。

  三、押金:設(shè)備進(jìn)場(chǎng)安裝調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)良好后,乙方向甲方支付設(shè)備押金 元。

  四、付款方式、計(jì)費(fèi)方式:

  1、吊籃自進(jìn)場(chǎng)安裝完畢、驗(yàn)收成功之日起開(kāi)始計(jì)算租賃費(fèi)。

  2、收費(fèi)日期以雙方負(fù)責(zé)人簽署的進(jìn)、退廠清單為準(zhǔn)。

  3、乙方不定期支付,按實(shí)際使用天數(shù),工程完工年底結(jié)清。

  五、租賃吊籃的交接方式

  1、運(yùn)輸?shù)趸@進(jìn)出場(chǎng)運(yùn)費(fèi)由乙方承擔(dān),如乙方委托甲方代辦,往返運(yùn)費(fèi) 元 。在支付設(shè)備押金時(shí)一起支付。

  2、交接方式:吊籃進(jìn)場(chǎng)和拆除退場(chǎng)時(shí),由雙方指定人員共同驗(yàn)收,并簽署交接文件作為結(jié)算依據(jù),乙方指定 為共同驗(yàn)收人員。吊籃進(jìn)場(chǎng)及歸還原則是一次進(jìn)行,特殊情況可分次進(jìn)行。

  六、甲方承擔(dān)責(zé)任及義務(wù):

  1、甲方負(fù)責(zé)向乙方提供吊籃設(shè)備及相關(guān)技術(shù)資料。

  2、正常磨損范圍內(nèi),負(fù)責(zé)設(shè)備的維修及更換損件。

  3、在吊籃交付使用前,甲方對(duì)乙方進(jìn)行吊籃安全操作規(guī)程及日常保養(yǎng)工作的技術(shù)培訓(xùn),上班時(shí)必須戴好安全帽、安全帶,不準(zhǔn)穿拖鞋上班。培訓(xùn)合格后,方可上崗并認(rèn)真做好班前交底工作。

  七、(一)、乙方承擔(dān)責(zé)任:

  1、乙方必須派工人在甲方技術(shù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行設(shè)備的搬運(yùn)、安裝和拆卸。

  2、乙方必須按設(shè)備操作規(guī)程進(jìn)行操作。乙方操作人員違反操作規(guī)程,不系安全帶或不正確使用安全帶而造成的人員傷亡事故,均由乙方負(fù)責(zé)。

  3、乙方負(fù)責(zé)吊籃的日常保養(yǎng)工作,保持設(shè)備清潔,甲方負(fù)責(zé)保養(yǎng)和檢修。

  4、乙方經(jīng)對(duì)吊籃驗(yàn)收入場(chǎng)后使用期間而造成的吊籃損壞、人員傷亡事故,其所造成的一切損失,均由乙方自負(fù)。如設(shè)備發(fā)生質(zhì)量故障由甲方負(fù)責(zé)。

  5、租賃期間不得以任何借口,任何形式轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借第三方使用,不得變賣(mài)、改裝或作抵押他方。

  6、不得在施工過(guò)程中任意加長(zhǎng) 或改作業(yè)面寬度,否則設(shè)備、人員出現(xiàn)事故乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

  7、乙方在施工過(guò)程中,若吊籃需在同一地點(diǎn)移動(dòng)位置,但移動(dòng)完,安裝好后,應(yīng)雙方技術(shù)人員共同驗(yàn)收方可使用。

  (二)乙方的義務(wù):

  1、指定專(zhuān)人進(jìn)行雙方工作銜接,并提供必要的現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助:提供就近的電源,(電源應(yīng)有漏電保護(hù)裝置)。協(xié)助解決進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)電梯運(yùn)輸:根據(jù)需要協(xié)助解決存放物料的工作間;協(xié)助解決甲方工作人員及設(shè)備的進(jìn)出場(chǎng)手續(xù)。

  2、吊籃進(jìn)場(chǎng)后的保衛(wèi)工作。如發(fā)生機(jī)件丟失或因使用不當(dāng)造成損壞,乙方承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償。以<配件單價(jià)表>的價(jià)格賠償,甲方設(shè)備及零件數(shù)量由乙方簽認(rèn)甲方提供的進(jìn)場(chǎng)單。

  3、吊籃在安裝、調(diào)試、使用及拆卸過(guò)程中,不得有其它垂直交叉作業(yè),否則甲方現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)班及安全員有權(quán)提出糾正,必要時(shí)有權(quán)勒令乙方停止。

  4、須愛(ài)護(hù)吊籃設(shè)備,要求工作人員不要將玻璃膠、涂料、電焊渣、水泥砂漿等廢料遺棄在吊籃上。特別注意鋼絲繩上不得粘有上述涂料、廢料。及其它有損鋼絲繩的物質(zhì),以保證吊籃作業(yè)安全,若出現(xiàn)以上情況甲方有權(quán)勒令乙方停工檢修,檢修費(fèi)用及造成的后果由乙方承擔(dān)。

  5、提供現(xiàn)場(chǎng)安裝吊籃勞動(dòng)力。如:裝卸車(chē)、垂直運(yùn)輸、吊籃安裝拆卸等所需勞動(dòng)力。

  6、負(fù)責(zé)提供電源、主電箱以及甲方人員住宿。

  八、安全責(zé)任:

  1、甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守合同附件:《安全協(xié)議》《電動(dòng)吊籃安全操作規(guī)程》,必須按操作規(guī)程規(guī)定的方式工作。

  2、乙方應(yīng)對(duì)違規(guī)操作(違反《安全協(xié)議》及《電動(dòng)吊籃安全操作規(guī)程》的相應(yīng)條款)所引發(fā)事故后果自負(fù)。

  3、在租賃期間內(nèi)因乙方責(zé)任致使租賃物遭受損失時(shí)乙方應(yīng)對(duì)此承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

  九、爭(zhēng)議的解決方法:在合同執(zhí)行過(guò)程中,如發(fā)生分歧。應(yīng)按合同的有關(guān)規(guī)定雙方協(xié)商解決。若協(xié)商不能解決時(shí)可向甲方所在地經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或訴訟人民法院解決。 本合同簽訂生效后,任何一方違反上述一至九條的任一條規(guī)定即視作違規(guī),違約方按實(shí)際應(yīng)付租金總額的10%向守約方支付違約金。

  十一、本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自合同簽訂之日起,本合同及《安全協(xié)議》同時(shí)生效。

  備注:甲方出租方施工期間必須配備維修人員和設(shè)備調(diào)試,保證正常使用,如設(shè)備故障不能正常使用超過(guò)5小時(shí)不計(jì)租費(fèi)。甲方人員在乙方工地生產(chǎn)作業(yè),必須遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)禁酒后上崗,違規(guī)操作。否則乙方有權(quán)對(duì)違規(guī)當(dāng)事人按著乙方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰,罰款在甲方租賃費(fèi)中扣除。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

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