下面是范文網(wǎng)小編整理的工傷認定申請表西山區(qū)11篇 申請工傷認定表格，供大家參閱。

工傷認定申請表西山區(qū)1

　　________生育辦公室：

　　茲有我單位員工__________，男，__________歲，身份證號碼：_________________，自_____________年__________月起在我單位工作，已經(jīng)正常繳納生育保險，并符合第1胎生育政策，其妻子__________現(xiàn)于________年_____月__________日在________醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)下一男嬰，特向貴單位申請生育保險待遇。特此申請，望盡快辦理為感!此致敬禮!

　　________________

　　_____年_____月_____日

工傷認定申請表西山區(qū)2

　　長沙市工傷認定申請表

　　（個人申請）

　　NO.()號

　　申請人

　　與受傷職工關(guān)系

　　受傷職工姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　聯(lián)系方式

　　送達地址

　　郵箱

　　單位名稱

　　聯(lián)系人

　　聯(lián)系電話

　　送達地址

　　郵編

　　工作崗位

　　入職時間

　　受傷時間

　　診斷時間

　　受傷部位

　?。ㄒ韵掠陕殬I(yè)病人填寫）

　　職業(yè)病名稱

　　崗位

　　接觸時間

　　受傷

　　經(jīng)過

　　簡述

　　申請事項：

　　申請人簽字（捺印）：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字（公章）

　　年月日

　　說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。

工傷認定申請表西山區(qū)3

　　申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。

　　被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。

　　請求事項：

　　請求查封、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套。

　　申請理由：

　　貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產(chǎn)的合理分割，也為了保護婦女兒童的合法權(quán)益，申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財產(chǎn)保全申請，并提供足額的資金擔保，由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔。

　　保全的財產(chǎn)范圍如下：

　　1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;

　　2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;

　　申請人提供同產(chǎn)擔保為自己名下的婚前財產(chǎn)，商品房屋一套價值________萬元(見房產(chǎn)證)。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申請人：______________(簽字或蓋章)

　　__________年_____月_____日

工傷認定申請表西山區(qū)4

　　尊敬的領(lǐng)導：

　　您好!

　　首先感謝您數(shù)年來對我的關(guān)心和照顧，同時感謝領(lǐng)導在百忙中審閱我的調(diào)崗申請!

　　我系在市場部工作的_______________，在領(lǐng)導的關(guān)懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學到了很多策劃、渠道推擴等知識;我服從領(lǐng)導的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動，自身也得到了較好的發(fā)展。

　　幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進一步拓寬知識面，同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實際成果的機會，所以，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M行適當?shù)恼{(diào)整，調(diào)往銷售部，給自己一個鍛煉的機會，也爭取為本單位多做一些貢獻。

　　因此，請求領(lǐng)導考慮到我的上述善意的出發(fā)點，同意我的工作調(diào)動。謝謝!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：______________

　　_____________年_____月_____日

工傷認定申請表西山區(qū)5

　　申請人：_________________

　　受傷害職工：_________________

　　是否參加工傷保險：_________________

　　社會保險登記證編號：_________________

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________

　　申請人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　聯(lián)系人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　法律文書送達地址：_________________

　　填表日期：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷認定申請表西山區(qū)6

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期：年　月　日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年　月　日

　　身份證號碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時間

　　事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時間

　　受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

　　申請事項：

　　申請人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字

　?。ü拢?/p>

　　年　　月日

　　社

　　會

　　保

　　險

　　行

　　政

　　部

　　門

　　審

　　查

　　資

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　見

　　經(jīng)辦人簽字：

　　年月日

　　負責人簽字：

　　（公章）

　　年月日

　　備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

　?。ㄒ唬┞毠に劳龅?，提交死亡證明；

　?。ǘ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

　　（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

　?。ㄋ模┥舷掳嗤局?，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

　?。┰趽岆U救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　?。ㄆ撸儆谝驊?zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認。

　　7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

　　8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

　　10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

工傷認定申請表西山區(qū)7

　　受傷害職工或親屬意見：

　　簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字：法定代表人簽字：

　　（公章）

　　年月日

　　社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：

　　（公章）

　　年月日

　　備注：

　　編號：

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請人地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系電話：

　　填表日期：

　　填表說明

　　1.用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

　　2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應提供相關(guān)的證明材料：

　?。?）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

　?。?）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　?。?）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

　?。?）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　?。?）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應書面說明情況。

　　8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。

　　9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

　　職工姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號碼

　　職工或親屬聯(lián)系電話

　　工作單位

　　法定代表人及聯(lián)系電話

　　單位地址

　　參加工傷保險情況

　　□省級□市級

　　□區(qū)級□未參保

　　職業(yè)、工種

　　或工作崗位

　　參加工作

　　時間

　　申請工傷或視同工傷

　　事故時間

　　診斷時間

　　傷害部位

　　或疾病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害時間

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　家庭詳細

　　地址

　　受傷害經(jīng)過簡述：

工傷認定申請表西山區(qū)8

　　尊敬的領(lǐng)導：

　　作為一名員工，我很喜歡自己公司，更熱愛自己的工作。出于本人辦事的執(zhí)著，對工作認認真真、堅持原則，縱然工作中不斷有棘手的問題出現(xiàn)，也能在我積極的應對中，把它完成的很好。工作中，繁雜的事宜、紛亂的內(nèi)容無處不在，付出的汗水與辛苦數(shù)之不盡。對待工作的熱情度不言而喻，僅從帶動身邊的同事也隨之熱情的投入工作中的狀態(tài)即可看出。在我的帶動下，同事們也紛紛極枳的投入工作、互幫互助，以單位為家，并有了良好的團隊意識。我愿付出更多的精力投身于工作，在集體中發(fā)揮自己力量，多為公司效力。

　　現(xiàn)本人申請領(lǐng)導給預工資的上調(diào)，望領(lǐng)導批準!

　　申請員工：_________________

　　申請日期：_________________

工傷認定申請表西山區(qū)9

　　_______________公安局：

　　我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機關(guān)申請入戶，請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔相應的法律責任。

　　附申請材料：_________________

　　1、身份證、戶口簿復印件

　　2、村(居)證明

　　3、個人書面申請

　　4、入戶申請審批表

　　5、醫(yī)院的出生證明

　　申請人：______________

　　_______________年_____月_____日

工傷認定申請表西山區(qū)10

　　編號：

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期：年月日

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

　　(一)職工死亡的，提交死亡證明；

　　(二)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

　　(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

　　(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　(五)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

　　(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　(七)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認。

　　7.申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

　　8.用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

　　10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年月日

　　身份證號碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭住址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時間

　　事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病危害崗位

　　接觸職業(yè)病危害時間

　　受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

　　申請事項：

　　申請人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字：

　　（公章）

　　年月日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見

　　經(jīng)辦人簽字：

　　年月日

　　負責人簽字：

　　（公章）

　　年月日

　　備注：

工傷認定申請表西山區(qū)11

　　編號：

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請人地址：

　　聯(lián)系電話：

　　填表日期：年月日

　　填表說明

　　1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。

　　3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　有下列情形之一的，還應提供相關(guān)證明材料：

　?。ㄒ?職工死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)或者公安機關(guān)出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，還應提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料；

　　（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；

　?。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應提交公安機關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；

　　（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；

　　（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；

　　（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認材料。

　　8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實并簽字。

　　9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

　　11、此表一式三份。

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　身份證號碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭住址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作

　　時間

　　事故時間、地點及主要原因

　　傷害部位

　　診斷時間

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病危害時間

　　受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

　　申請事項：

　　申請人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字：

　　（公章）

　　年月日

　　社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

　　經(jīng)辦人簽字：

　　年月日

　　負責人簽字：

　?。ü拢?/p>

　　年月日

　　備注：

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