勞動仲裁申請13篇申請勞動爭議仲裁

時間：2022-11-04 00:00:00 綜合范文

　　下面是范文網小編整理的勞動仲裁申請13篇申請勞動爭議仲裁，供大家賞析。

勞動仲裁申請13篇申請勞動爭議仲裁

勞動仲裁申請1

　　1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如:姓名(企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

　　2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。

　　3、寫明事實和理由，應敘述雙方發(fā)生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什么工作、約定工資。應敘述的全面而又簡潔。

　　4、然后寫結束語和呈文對象。"特向貴委提出申請，請求依法裁決"、"此致縣(市)勞動爭議仲裁委員會"等。

　　5、最后落款，即申請人姓名和日期，并且手寫簽名按上手印。

　　(文章源自網絡，如有侵權請聯(lián)系刪除)

勞動仲裁申請2

　　任丘市工傷勞動仲裁申請書

　　申訴人：_________________，男，漢族，________年________月________日出生，

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務：_________________總經理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務：_________________總經理

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于________年________月________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人________年________月致________年________月的加班工資______________元。

　　事實與理由：

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　________年________月________日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據清單》一份

勞動仲裁申請3

　　反申請人：__________________電子科技有限公司

　　法定代表人：__________________職務：總經理

　　住所：廣州市海珠區(qū)_________西路_________號

　　委托代理人：__________________，__________________律師事務所律師。

　　被反申請人：_________，性別_________，_________族，______________年_________月_________日出生，住址：____________________________________

　　______________請求：

　　1、裁決被反申請人向反申請人支付違反《外貿業(yè)務保密合同》的違約金_________萬元，被反申請人賠償反申請人經濟損失_________萬元。

　　2、裁決被反申請人退回其收取_________國際貨運代理有限公司回扣_________元予反申請人。

　　事實和理由：

　　此致

　　__________________區(qū)勞動爭議_____委員會

　　反申請人：___________電子科技有限公司

　　法定代表人：__________________

　　_________年_________月_________2日

勞動仲裁申請4

　　請求事項：

　　1、?要求被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書;

　　2、?要求被申請人一次性支付申請人20_________年7月18日、7月19日和20_________年8月6日至8月20日包括400元手機補貼在內工資9365.58元及25%額外經濟補償金2341.40元;

　　3、?要求被申請人一次性支付申請人20_________年7月17日至20_________年8月20日期間加班工資6099.32元及25%額外經濟補償金1524.83元;

　　4、?要求被申請人一次性支付申請人超過一個月未簽訂書面勞動合同按雙倍工資標準另外支付20_________年8月17日-8月20日計4個工作日的工資2758.64元;

　　5、?要求被申請人一次性支付解除勞動合同半個月工資標準的經濟補償金4983元及50%額外經濟賠償金2491.5元;

　　6、?要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納20_________年7月17日至20_________年8月20日的各項社會_____;

　　以上共計人民幣29564.27元。

　　事實與理由：

　　申請人女士于20_________年7月17日進入被申請人公司，任國際貿易部經理職位。雙方口頭約定，勞動合同期限為1年，月工資15,000元，手機通訊補貼為500元/月。由于被申請人未依法為申請人繳納社會_____費，未依法支付加班費等，20_________年8月20日，申請人與被申請人解除勞動關系，并根據公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關手續(xù)離開公司。截至今日，被申請人除支付申請人20_________年7月28日至20_________年8月5日工資4,500元、100元手機通訊補貼[d3]?外，尚未支付其在公司工作期間(20_________年7月18日、7月19日和20_________年8月6日至8月20日)的工資報酬及手機補貼，并且公司一直未依法與女士簽訂書面勞動合同、未依法為其繳納社會_____、未依法支付加班費、未支付解除合同的經濟補償金。

　　根據相關法律法規(guī)的規(guī)定，申請人提出請求理由如下：

　　1、被申請人應當為申請人出具解除勞動合同證明書。申請人已經按公司要求辦理工作交接，雙方已經解除勞動合同。根據《_____》第五十條規(guī)定，“用人單位應當在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明”，所以被申請人應當為申請人出具解除勞動合同證明書。

　　2、申請人于20_________年7月17日到崗開始工作，月工資為15,000元，按照被申請人公司規(guī)定每月5日支付上月工資，20_________年8月5日，被申請人支付了申請人20_________年7月28日至8月5日的工資4500元，但截至今日，被申請人一直拖欠20_________年7月18日、7月19日和20_________年8月6日至8月20日工資。

　　根據《_____》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規(guī)定，公司應當“及時足額支付勞動報酬”，“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金”。

　　按照雙方約定月工資15,000元，每月21.75個工作日為標準，申請人日工資為689.66元，20_________年7月18日、7月19日和20_________年8月6日至8月20日共計13個工作日工資合計8965.58元，另外，根據雙方的約定，被申請人應當每月支付申請人手機通訊補貼500元，但截止今日，被申請人仍然拖欠申請人手機費通訊補貼400元。所以，申請人要求被申請人一次性支付拖欠的工資包括通訊補貼在內總額為9365.58元及25%額外經濟補償金2241.40元。

　　3、累計平時加班為36.5小時，休息日加班為一天。根據《勞動法》第四十四條的規(guī)定，用人單位安排勞動者延長工作時間的，支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;休息日安排勞動者工作又不能安排補休的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬。根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規(guī)定，“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金”。

　　根據申請人為每天8小時工作制，每月21.75個工作日，月工資15,000元，則申請人的小時工資為86.21元，所以被申請人應支付申請人加班費為6099.32元及25%額外經濟補償金1524.83元。

　　4、申請人20_________年7月17日到崗，被申請人應該在20_________年8月16日前與申請人簽訂書面勞動合同，但是截止20_________年8月20日，雙方解除勞動關系之日，被申請人也沒有向申請人提出及簽訂任何書面勞動合同。

　　根據《_____》及《_____實施條例》的相關規(guī)定，所以申請人要求被申請人一次性支付超過一個月未簽訂勞動合同按雙倍工資標準另外支付20_________年8月17日至8月20日(計4個工作日)工資2758.64元。

　　5、根據法律法規(guī)，被申請人應當依法為申請人繳納社會_____，但是被申請人沒有依法為申請人繳納各項社會_____，所以申請人提出解除勞動合同。根據《_____》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第十條的規(guī)定，申請人要求被申請人一次性支付解除勞動合同按北京市平均工資三倍計算的半個月工資標準的經濟補償金4983元及50%額外經濟賠償金2491.5元。

　　6、根據《勞動法》、《_____》等法律法規(guī)規(guī)定，公司應該依法為員工繳納社會_____，任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以，申請人要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納20_________年7月17日至20_________年8月20日的各項社會_____。

　　此致

　　北京市朝陽區(qū)勞動爭議_____委員會

　　申?請?人：

　　委托代理人：

　　年?月?日

勞動仲裁申請5

　　申請人：_________________

　　身份證號：_________________

　　住址：_________________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　申訴請求：_________________

　　1、支付非法解除勞動合同賠償金_____元。

　　2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工資_____元及拖欠工資的經濟補償金_____元。

　　3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食補貼_____元。

　　合計：______________元

　　事實和理由：_________________

　　申請人于_____年_____月_____日入職被申請人處，任_____一職至今，雙方簽訂的最后一份勞動合同系_____年_____月_____日簽訂的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限勞動合同，月工資為_____元(其中標準工資為_____元;績效工資及加班工資等每月固定發(fā)放_____元，且不管當月是否加班及加班多少，均固定數(shù)額發(fā)放)。

　　后被申請人編織理由，非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續(xù)工作，但被申請人禁止申請人上島，致使申請人無法繼續(xù)工作。申請人為維護自己的合法利益，依法提出上述請求，具狀訴至貴委，懇請貴委公正審理，裁決如上請求。

　　此致

　　________勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動仲裁申請6

　　申請人：_________________,男, _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生,漢族,住_________________

　　住址：_________________

　　被申請人：____________________有限公司,

　　地址：______________________

　　法定代表人：_________________電話：_________________

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元;

　　2、一次性傷殘補助金17600元;

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

　　4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

　　5、護理費10000元;

　　6、住院伙食費2400元;

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　20__年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市,往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷,20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結時間至20__年2月10日止,第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止,所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了,但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月_____8個月);

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元(2200元/月_____8個月);

　　3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月_____2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應該支付護理費10000元(1000元/月_____10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天_____30元/天),被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請,請求你委依法仲裁。

　　此致

　　_______________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月__________日

勞動仲裁申請7

　　申請人：_________________，女，漢族，生于_____年_____月_____日，

　　家庭住址：_______市_______街_______號，

　　身份證號：_________________，聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：_________________蘇州b有限公司法定代表人：_________________

　　地址：_______市經濟開發(fā)區(qū)_______路_______號

　　聯(lián)系電話：_________________郵編：_________________

　　仲裁請求事項：

　　一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業(yè)權;

　　二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協(xié)議，裁定被申請人與申請人繼續(xù)履行勞動合同。

　　三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失__________元，交通費：__________元，體檢費：___________元;

　　四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_________元;

　　事實及理由：_________________

　　申請人于_____年_____月_____日進入蘇州b公司，任______工程師一職。試用2個月合格后簽訂勞動合同，合同期限2年，_____年_____月_____日續(xù)簽合同，合同編號：_________________

　　_____年_____月_____日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。_____年_____月_____日，被申請人單位課長李*找申請人談話，說申請人體檢結果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反復交涉未果。_____年_____月_____日，被申請人單位人事經理給被申請人發(fā)郵件并附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。_____年_____月_____日，被申請人被迫離職。以上事實有相關證據證實。

　　綜上所述，申請人認為，_____年_____月_____日，勞動部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關于維護乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權利的意見》規(guī)定："除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規(guī)定："除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外，不得強行將乙肝病毒血清學指標作為體檢標準。"。20__年1月1日生效的《就業(yè)服務與就業(yè)管理規(guī)定》也作出了類似的規(guī)定。

　　根據我國憲法第三十三、四十二條及相關法律規(guī)定，公民有平等就業(yè)權利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業(yè)權。我國《勞動法》第三條、第十二條規(guī)定，勞動者享有平等就業(yè)的權利，勞動者就業(yè)不應受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規(guī)定："任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。

　　被申請人僅因為申請人是乙肝攜帶者而歧視申請人，不但違規(guī)為申請人體檢了乙肝標志物，還強迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業(yè)權，還嚴重打擊申請人的就業(yè)信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

　　申請人認為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關法律中有關公民享有平等就業(yè)權和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規(guī)定，以及勞動和社會保障部及衛(wèi)生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴局提出仲裁。

　　此致

　　____________市勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名，手印)

　　_____年_____月_____日

　　附：證據

　　談話錄音(光盤2張及文字記錄)

勞動仲裁申請8

　　貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條：_________________“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。”《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第十二條：_________________“用人單位所在地為用人單位注冊、登記地”。_________________。綜上，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第十三條規(guī)定：_________________“仲裁委員會發(fā)現(xiàn)已受理案件不屬于其管轄范圍的，應當移送至有管轄權的仲裁委員會，并書面通知當事人”，特向貴委提出管轄權異議申請，請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。

　　此致

　　__________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

勞動仲裁申請9

　　申訴人：_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，

　　身份證號：

　　住住址：_________市_________區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人：_________，_________律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：_________建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：_________?職務：總經理

　　住所地：_________市_________區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：_________建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________?職務：總經理

　　住所地：_________市_________區(qū)

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20_________年2月_________應聘到_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設勞務有限公司勞務派遣到_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_________第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_________市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經_________西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關于貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據《中華人民共和國_____》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

　　此?致

　　_________市勞動_____委員會

　　申訴人：_________

　　20_________年_________月_________日

勞動仲裁申請10

　　申請人：______________，性別__________，_____族，_____歲，身份證號碼_________，_________縣人，現(xiàn)住______________________________，聯(lián)系方式_______________。

　　被申請人：_________________________有限公司，工商注冊號_________，住址_________________________，聯(lián)系方式：_________

　　法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

　　申請事項

　　1。請求依法裁定被申請人陳述真實的辭退申請人的原因;

　　2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金__________元。

　　事實及理由

　　申請人于_________年__________月__________日參加了__________市__________市場在世紀城新會展中心舉行的_____招聘會。在會場，申請人遇見被申請人正在招聘法務專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發(fā)現(xiàn)自己的專業(yè)和經歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此后，申請人在_________年__________月_________日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后，參加了_________年_________月_________日舉行的面試，并且于_________年_________月_________日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當時申請人接到人力資源部員工的用工通知。

　　_________年_________月_________日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報道，并填寫了入職資料。_________年_________月_________日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位(法務專員)的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領導和部門領導找去談話要求終止試用勞動關系，當時申請人向人力資源部領導闡明了申請人的觀點，但是他們仍然要求終止試用勞動關系，并給我出具了相關文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動關系。

　　此呈

　　______________市勞動______________委員會

　　申請人：__________________

　　_________年_________月_________日

勞動仲裁申請11

　　申請人：_________________，__________，__________，出生_____________年__________月__________日

　　被申請人：______________公司

　　法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________

　　仲裁請求：_________________

　　一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經濟補償金_______________元;

　　三、請求裁決被申請人為申訴人補繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費。

　　事實與理由：_________________

　　…………………………

　　以上請求，請仲裁委支持。

　　此致__________市勞動仲裁委員

　　會申請人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日這就是一份勞動仲裁申請意見

勞動仲裁申請12

　　北京勞動_____申請書

　　北京市勞動_____申請書范本

　　申請人：_________，男，漢族，1_________年_________月_________日出生，，現(xiàn)住_________市_________區(qū)_________路_________號。聯(lián)系電話：_________。

　　被申請人：_________有限公司，住所地：_________市_________區(qū)_________路_________號。電話：_________。

　　法定代表人：_________?職務：_________

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元_________2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20_________年6月至20_________年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

　　以上二項合計：_________元。

　　事實與理由：

　　申請人于19_________年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20_________年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請_____庭要求被申請人提供我的20_________年6月至20_________年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。

　　從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資?940元(20_________年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20_________年6月至20_________年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費?18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3個小時_________4周_________12個月_________2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元?/21.75_________2倍_________8個小時_________3天_________12個月_________2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。

　　被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_____》的`規(guī)定，根據《中華人民共和國_____》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請_____，請求_____委在查明事實的基礎上支付我的_____請求，依法裁決。

　　此致

　　_________市勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________(簽名)

　　年?月?日