意外承諾書7篇個人意外承諾書模板

時間：2023-01-13 17:07:00 承諾書

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意外承諾書7篇個人意外承諾書模板

意外承諾書1

　　本人（姓名：）使用的粵E-WY703號傳祺牌小汽車(所有權(quán)人: ) ，在20xx年2月9日前往卓譽汽車服務(wù)連鎖車吧店，由該店維修人員(姓名： )作車輛發(fā)動機更換機油保養(yǎng)，于20xx年2月11日返鄉(xiāng)的貴陽高速途中發(fā)生機油格漏油事故，經(jīng)貴陽傳祺4S店維修鑒定系更換機油意外。因此，造成車輛損失: 貴陽傳祺4S店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元。經(jīng)與卓譽汽車服務(wù)連鎖車吧店協(xié)商，前述的貴陽傳祺4S店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元等共款8043元由卓譽汽車服務(wù)連鎖車吧店支付，另外，本人自愿接納卓譽汽車服務(wù)連鎖車吧店提供的粵E-WY703號傳祺牌小汽車一年內(nèi)的不限次數(shù)洗車服務(wù)、漆面起漬密封、車室內(nèi)環(huán)保殺菌等項目(共價值元) 作為一次性賠償，粵E-WY703號傳祺牌小汽車以后發(fā)生的關(guān)聯(lián)維修事件與卓譽汽車服務(wù)連鎖車吧店無關(guān)。

　　承諾人：粵E-WY703號傳祺牌小汽車車主

　　簽名：

　　卓譽汽車服務(wù)連鎖車吧店支付的貴陽傳祺4S店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元等共款人民幣捌仟零肆拾叁元整(8043元) 已收款。

　　收款人：粵E-WY703號傳祺牌小汽車車主

　　簽名：

　　二〇一五年三月日

意外承諾書2

　　此文件為有關(guān)責(zé)任的豁免、權(quán)利的放棄、風(fēng)險的承擔(dān)和賠償?shù)膮f(xié)議。通過填寫此文件，你已經(jīng)完全獲知和理解以下的條款和內(nèi)容。你放棄了某些的法律權(quán)力量，包括向活動策劃人和同隊成員提起訴訟的權(quán)利。

　　請仔細(xì)閱讀此合約。

　　首先說明本次活動為非贏利性質(zhì)公益活動，不是商業(yè)活動，也不是旅行社組團旅游。全程遵循“自助，互助，環(huán)保”的原則。

　　一、風(fēng)險的承擔(dān)

　　我已事前通過電話及其它方式知道此次活動計劃及行程安排，充分了解活動可能出現(xiàn)的各種意外風(fēng)險，我自愿參加此次活動。我理解、我必須同意和簽署此有關(guān)責(zé)任豁免、權(quán)利放棄和風(fēng)險承擔(dān)的協(xié)議，方可參加本次活動。

　　我知道活動組織者只是活動項目的信息提供者與聯(lián)系人，也是參加活動的隊員，受全體隊員委托，組織者按全體隊員最終確定的活動方案指導(dǎo)活動。在活動中，組織者僅對活動的計劃程序負(fù)責(zé)，并向隊員謹(jǐn)慎提醒合理限度范圍內(nèi)的安全注意事項，但不承擔(dān)隊員在活動中的事故出險責(zé)任（包括意外事故，組織者為侵權(quán)人之外的侵害事件和無過錯責(zé)任事故）。本人充分理解并尊重此項共識，做好自身安全防范措施，并對活動中的事故風(fēng)險自負(fù)其責(zé)。

　　二、關(guān)于豁免責(zé)任，放棄權(quán)利和賠償?shù)膮f(xié)議

　　1、參加此次活動，包括、但不限于，徒步、乘車、文藝表演等，在此我同意，如果因為參加此活動（包括途中）和在活動中使用裝備而收到傷害的話，我放棄追究和要求賠償?shù)臋?quán)利，同時免除同隊其他成員的法律責(zé)任。

　　2、我理解此次活動可能對身體和精神方面都有嚴(yán)格的要求，可能遠(yuǎn)離救助和醫(yī)療服務(wù)，我理解可能延遲獲得救援，所有救援和醫(yī)療的費用將由我自己承擔(dān)。我理解當(dāng)參加活動時，我有可能面對真實的風(fēng)險而受到傷害。這些風(fēng)險包括跌墜，落石，閃電，過河，失溫，凍傷，咬傷，刺傷，犬咬和各種意外。我理解裝備可能會缺陷，而這些缺陷可能會導(dǎo)致我受傷甚至死亡。我清楚獲知活動計劃的聯(lián)系人無法全面預(yù)見該活動中所有的風(fēng)險和不利，我理解以上所列的風(fēng)險并不完全含括了此次活動中的所有可能的風(fēng)險，并且同意免責(zé)和放棄權(quán)利的協(xié)議并不僅限于以上所列的風(fēng)險中。

　　3、我理解并清楚知道身體活動和裝備的使用是有潛在危害的。我也理解文化和休閑的活動也包含有導(dǎo)致受傷，心臟病和甚至死亡的風(fēng)險，我知道有可能涉及危險，我自愿參加這些活動和使用活動的裝備。因此，我同意承擔(dān)和接受任何和所有的傷害的風(fēng)險，甚至死亡的風(fēng)險，并且，我永遠(yuǎn)免除此次活動的聯(lián)系人和同行伙伴們的法律責(zé)任。

　　4、我同意承擔(dān)所有的個人收到傷害的風(fēng)險，包括癱瘓和死亡，這些風(fēng)險是可能發(fā)生在往返參加活動的途中，或者是在參加活動的時候。我清楚獲知我已經(jīng)被提供了自由選擇的權(quán)利，可以選擇往返活動地點的交通方式。我同意承擔(dān)由于我選擇了自己的交通方式往返活動地點而引起的相關(guān)的風(fēng)險和責(zé)任。

　　5、我清楚獲知此次活動的成員都和本人一樣是自愿的參與者，其并不承擔(dān)法律責(zé)任，意外保險和健康保險等。我了解自行購買保險的意義，以防任何的傷害。

　　6、我理解我能夠通過以下措施來減少我的風(fēng)險：更加注意環(huán)境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關(guān)的衣物和裝備的適用狀況，和只參加哪些自己精神和身體能力之內(nèi)的活動。我清楚獲知我已經(jīng)被鼓勵發(fā)展一種好問和懷疑的心態(tài)，去詢問活動的領(lǐng)隊以要求解釋任何我覺得不適的決定。我同意我將不會參加任何的活動，除非我已經(jīng)仔細(xì)考慮過，相信它是安全的，和接受所有的相關(guān)風(fēng)險。

　　我清楚獲知，我的安全是我個人的責(zé)任和取決于我的警惕和良好的判斷。我同意和保證，如果，任何時候我相信條件是不安全的，那么我會立刻中斷活動的進(jìn)一步參加。

　　7、在此我謹(jǐn)宣布我自己身體健康，沒有那些會影響我參加活動或使用裝備的不適，損傷，病痛或其它疾病，除了以下聲明的情況。我清楚獲知，我已經(jīng)被知會，我需要醫(yī)生批準(zhǔn)才能參加活動或使用裝備。我也獲知，我應(yīng)該進(jìn)行年度或更頻繁的身體檢查，并咨詢我的醫(yī)生有關(guān)我參加體力活動，練習(xí)和裝備使用的情況，以便我可以獲得他/她的有關(guān)健身活動和裝備使用的建議。我清楚獲知，我要么就進(jìn)行身體檢查并獲得醫(yī)生的批準(zhǔn)去參加活動；要么就決定在沒有獲得醫(yī)生批準(zhǔn)的情況下參加活動，并謹(jǐn)在此承擔(dān)所有的由參加活動引起的責(zé)任。

　　8、我完全理解，在同伴需要協(xié)助的時候，我可能會盡力協(xié)助我的同伴，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的范圍內(nèi)，并且不會給自己帶來不合理的危險。我進(jìn)一步理解到，我沒有法律上的責(zé)任去協(xié)助別人，同時，任何我的同伴或者其他成員也沒有任何法律上的責(zé)任來協(xié)助我。

　　9、在此次活動中，如果由于我的行為和我的參加而導(dǎo)致了第三方的財產(chǎn)損失或個人傷害，我同意免除所有其他人的賠償責(zé)任。

　　10、我理解，對由于我參加活動而導(dǎo)致的我個人的意外事故，病痛和財產(chǎn)損失，活動聯(lián)系人和其他承員不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

　　我同意，一旦簽署，此責(zé)任豁免協(xié)議將生效。此協(xié)議同樣有效于我的繼承人、近親、執(zhí)行人、管理人、個人代表和轉(zhuǎn)讓人。

　　由我以下簽署，我保證：

　　我已經(jīng)閱讀和理解以上聲明和其條文（共三頁）；

　　我理解參加此次活動相關(guān)的風(fēng)險；

　　我承擔(dān)由于選擇了參加此次活動而隨之來的全部責(zé)任；

　　我在此特意和有意的聲明，對于由于參加任何和所有運動、旅行和戶外活動而引發(fā)，或與之關(guān)連的，任何和所有的法律要求，需求，傷害，活動（包括第三方的法律要求）和無論任何形式和性質(zhì)的損害，無論這些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活動聯(lián)系人和同行其他成員的責(zé)任。

　　承諾人（簽名）：

　　活動聯(lián)系人（簽名）：

　　簽名日期：

意外承諾書3

　　此文件為有關(guān)責(zé)任的豁免、權(quán)利的放棄、風(fēng)險的承擔(dān)和賠償?shù)膮f(xié)議。通過簽訂此文件，您已經(jīng)完全獲知和理解以下的條款和內(nèi)容，請您和您的家人仔細(xì)閱讀。簽訂本承諾書后，您和您的家人已經(jīng)清楚明確相關(guān)內(nèi)容，您和您的家人放棄了相關(guān)的法律權(quán)利，包括向活動策劃人和團隊成員提起訴訟的權(quán)利。請仔細(xì)閱讀此合約。

　　首先說明本次活動為非贏利性質(zhì)活動，不是商業(yè)活動，也不是旅行社組團旅游。全程遵循“自助，互助，AA，環(huán)保”的原則。

　　1、我已年滿18周歲，且具有完全的民事行為能力，如隱瞞真實情況，我個人完全承擔(dān)任何法律責(zé)任。我對我?guī)У奈闯赡耆素?fù)完全的監(jiān)護(hù)責(zé)任，如出現(xiàn)任何本條款描述以及未描述的未知風(fēng)險承擔(dān)全部責(zé)任，免責(zé)條款同已簽訂本承諾書的成員。

　　2、我自愿參加此次活動。我理解、我必須同意和簽署此有關(guān)責(zé)任豁免、權(quán)利放棄和風(fēng)險承擔(dān)的協(xié)議，方可參加本次活動。

　　3、我知道活動的策劃者只是活動的聯(lián)系人，并不是職業(yè)的領(lǐng)隊、向?qū)Щ蛴性S可證的急救人員。我知道他和同行的隊友可能并沒有參加過戶外領(lǐng)隊的課程、或急救（包括野外）的培訓(xùn)和經(jīng)驗。我知道他們并不對我安全負(fù)責(zé)。我知道他們不具有其他的相關(guān)專業(yè)能力，完全是義務(wù)的不計任何報酬的為此次活動、隊員提供支持和幫助，同時他們也是此次活動的隊員。所以本次活動中，遇到的任何風(fēng)險如不可抗力自然災(zāi)害、車禍、爬山意外危害、迷路走失、以及其他不可預(yù)測風(fēng)險均需自行承擔(dān)，和活動聯(lián)系人、籌劃者、同行隊友均無關(guān)。

　　1）、我參加此次活動，包括、但不限于，乘車、徒步、露營、登山、負(fù)重遠(yuǎn)行、攀登、山路乘車、自愿跪拜登山等，在此我同意，如果因為參加此活動（包括途中）和在活動中受到傷害的話，我無權(quán)對聯(lián)系人、籌劃者、同行隊友要求追究責(zé)任、請求賠償?shù)确韶?zé)任。

　　2）。、理解戶外活動可能對身體和精神方面都有嚴(yán)酷的要求，可能包括在崎嶇地帶和惡劣天氣中進(jìn)行活動，可能遠(yuǎn)離救助和醫(yī)療服務(wù)，我理解可能要長時間后才能獲得救援，所有救援和醫(yī)療的費用將由我自己承擔(dān)。我理解當(dāng)參加戶外活動時，我有可能面對真實的風(fēng)險而受到傷害，甚至死亡。這些風(fēng)險包括跌墜，落石，冰崩，雪崩，閃電，過河，失溫，霜凍，凍傷，咬傷，刺傷，犬咬，野獸襲擊和各種意外。我理解組織計劃中的路線、住宿環(huán)境、飲食、活動可能會導(dǎo)致我受傷甚至死亡。我清楚獲知活動計劃的聯(lián)系人無法全面預(yù)見該活動中所有的風(fēng)險和不利，我理解以上所列的風(fēng)險并不完全含括了此次活動中的所有可能的風(fēng)險，并且同意本承諾書適用以上所列的全部風(fēng)險，也適用于那些未預(yù)見到的風(fēng)險。

　　3）、我理解并清楚知道我的身體在活動中是有潛在危害的。我自身的身體狀況可能會出現(xiàn)預(yù)測中或不可預(yù)測的疾病，如感冒、突發(fā)心臟病及其他疾病，甚至有死亡的`風(fēng)險，我自愿完全承擔(dān)此類風(fēng)險。并且，我永遠(yuǎn)放棄對此次活動的聯(lián)系人、組織者和同行伙伴們的追究法律責(zé)任的權(quán)利（如果有的話）。

　　4）、我理解我能夠通過以下措施來減少我的風(fēng)險：更加注意環(huán)境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關(guān)的衣物和裝備的適用狀況，和只參加那些自己精神和身體能力之內(nèi)的活動。我清楚獲知我已經(jīng)被鼓勵發(fā)展一種好問和懷疑的心態(tài)，去詢問活動的領(lǐng)隊以要求解釋任何我覺得不適的決定。我同意我將不會參加任何的活動，除非我已經(jīng)仔細(xì)考慮過，相信它是安全的，并接受所有的相關(guān)風(fēng)險。我清楚獲知，我的安全是我個人的責(zé)任和取決于我的警惕和良好的判斷。我同意和保證，如果，任何時候我相信條件是不安全的，那么我會立刻中斷活動的進(jìn)一步參加。

　　5）、在此我謹(jǐn)宣布我自己身體健康，沒有那些會影響我參加活動或使用裝備的不適，損傷，病痛或其它疾病。我完全理解，在同伴需要協(xié)助的時候，我可能會盡力協(xié)助我的同伴，但這僅限于以下情況：根據(jù)我的判斷，自己有能力協(xié)助同伴，并且這么做不會給自己帶來不合理的危險。我進(jìn)一步理解到，我沒有法律上的責(zé)任去協(xié)助別人，同時，任何我的同伴或者其他成員也沒有任何法律上和約定的責(zé)任來協(xié)助我。

　　4、在此次活動中，如果由于我的行為和我的參加而導(dǎo)致了第三方的財產(chǎn)損失或個人傷害，我同意放棄對所有其他人的要求賠償?shù)臋?quán)利。我同意，一旦簽署，此責(zé)任豁免協(xié)議將生效。此協(xié)議同樣有效于我的繼承人、近親、執(zhí)行人、管理人、個人代表和轉(zhuǎn)讓人。本承諾書在此次活動期間全程有效。

　　我已經(jīng)閱讀和理解以上聲明和其條文（請認(rèn)真閱讀）報名付款后我們將默認(rèn)你已閱讀并同意以上條款。

　　本人簽名：

　　本人身份證號碼：

　　緊急聯(lián)系人及電話：

　　簽名日期：

意外承諾書4

各位參保患者：

　　根據(jù)《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》和《長沙縣居民醫(yī)保實施細(xì)則》規(guī)定，以下情況應(yīng)當(dāng)不納入醫(yī)保，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方或者患者本人承擔(dān)醫(yī)療費用：

　　參保人員主觀意愿或者自身違法行為導(dǎo)致的治療費用，違反計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用等情況；

　　依法應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費用，如交通、醫(yī)療事故、被他人違法傷害等情形；

　　請確保如實向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保科、醫(yī)保中心調(diào)查人員陳述意外傷害發(fā)生的真實原因，并取得相應(yīng)書面證明，如有虛構(gòu)事實，將按照《中華人民共和國社會保險法》第88條規(guī)定處理：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險機構(gòu)責(zé)令退回騙取的社會保險金處騙取金額二倍以上五倍以下罰款?！?/p>

　　請參保人員遵守以下規(guī)定：

　　患者本人或家屬保證向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療單位如實告知意外傷害經(jīng)過，并填寫《城鄉(xiāng)居民意外傷害補償申請表》，如經(jīng)相關(guān)部門調(diào)查證實患者故意隱瞞真實受傷經(jīng)過以獲取醫(yī)療報銷，將視同騙取醫(yī)?；穑⒔o予實際報銷金額5倍的罰款。

　　根據(jù)《社會保險法》和居民醫(yī)保現(xiàn)行政策，有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方承擔(dān)，沒有責(zé)任方導(dǎo)致的意外傷害事故所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院報銷。為確保參保人員發(fā)生意外傷害原因陳述的真實性，維護(hù)基金安全，意外傷害患者必須在如實填寫《城鄉(xiāng)居民意外傷害納入統(tǒng)籌報銷申請表》的同時簽訂如下誠信責(zé)任書：

　　意外傷害如實承諾責(zé)任書

　　我本人及家屬代表承諾：我們向醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所反映的意外傷害情節(jié)屬于真實，無虛構(gòu)成分，否則愿意承擔(dān)退還醫(yī)?；饒箐N部分，并接受相應(yīng)金額5倍的行政處罰，立此責(zé)任書為證。

　　立狀人（患者或其家屬）：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？疲?/p>

　　（蓋章）（蓋章）

年月日年月日

意外承諾書5

　　由于我目前所在崗位為公司模具、注塑、五金、裝配、倉儲物流等重要崗位之一，為避免我受到意外傷害，維護(hù)本人權(quán)益并降低公司損失，本人特申請公司為本人購買一份商業(yè)意外保險，保障意外身故金額為人民幣20萬元或以上，意外保險的險種由公司決定。

　　若公司為本人購買上述保險的，本人承諾：

　　1、在勞動合同屆滿前，若本人離職或本人與公司之間勞動關(guān)系因故終止的，意外保險費用按本人實際所缺天數(shù)由本人承擔(dān)，即從離職次日起，到意外保險到期日止的保險費用由本人承擔(dān)，公司有權(quán)從應(yīng)付給本人的薪資或其他費用中直接扣除。

　　2、本人在職期間的一切工傷或非工傷事故，不論上述保險賠付是否充足，公司均無需再承擔(dān)任何其他費用（包括但不限于：因上述事故而造成本人醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、住院伙食補助、誤工、交通、傷殘補償、一次性傷殘就業(yè)補助金、傷殘鑒定、精神撫慰等費用）。若相關(guān)法律、法規(guī)或政策要求公司還須支付其他有關(guān)款項的，本人在此自愿承諾并同意予以放棄。同時本人承諾并保證本人家屬不糾纏鬧事，若因此導(dǎo)致公司損失的，本人將予以賠償。

　　3、本人在職期間若發(fā)生工傷或非工傷事故，本人將及時與公司行政人事部門及保險公司聯(lián)系辦理理賠事項，到保險公司指定的醫(yī)療機構(gòu)治療，并妥善保存相關(guān)的發(fā)票或理賠資料，若因發(fā)票或理賠資料等不符合保險公司拒絕理賠或部分理賠的，所有責(zé)任均由本人承擔(dān)。

　　特此申請并承諾！

　　申請及承諾人：

　　年月日

意外承諾書6

　　俱樂部（隊）自愿參加20xx年“體彩杯”烏蘭察布市業(yè)余足球俱樂部聯(lián)賽，我俱樂部（隊）承諾為參賽的所有人員（含領(lǐng)隊、教練、醫(yī)生、隊員）購買“人身意外傷害保險”，同時還承諾在比賽期間以及往來比賽路途中的任何財產(chǎn)損失及比賽中意外造成的身體傷害，一切責(zé)任自負(fù)，與比賽主辦單位無關(guān)。

　　特此承諾。

　　俱樂部負(fù)責(zé)人簽字蓋章：

年月日