住院病人請(qǐng)假條 篇1

　　尊敬的xx：

　　我是xx科，患者xxx，住院xx號(hào)，因個(gè)人原因要求請(qǐng)假，離院后發(fā)生一切意外與院方無(wú)關(guān)，后果自負(fù)。

　　離院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

　　患者簽名：

　　患者家屬簽名：

　　醫(yī)護(hù)人員簽名：

　　返院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

住院病人請(qǐng)假條 篇2

　　住院部：

　　患者 (住 床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他 ），請(qǐng)假時(shí)間為： 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的`意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

此致

　　敬禮

請(qǐng)假人：

　　年 月 日

住院病人請(qǐng)假條 篇3

　　住院部：

　　患者 (床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他），請(qǐng)假時(shí)間為：xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分至xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的.不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

請(qǐng)假人：

xx年xx月xx日

住院病人請(qǐng)假條 篇4

x醫(yī)師： 您好!

　　鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日xx時(shí)至xxxx月xxxx日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

　　特此申請(qǐng).(公司收購(gòu)合同)

　　患者本人(簽名+指模)：

　　電話(huà)：

　　同意醫(yī)生：

　　時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)

住院病人請(qǐng)假條 篇5

　　排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

　　我是你院 科 床住院病人，因今天有事 ，于 時(shí)間 請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)，望批準(zhǔn)。

　　請(qǐng)假人：

　　年 月 日 時(shí) 分

　　住院病人外出請(qǐng)假條

　　排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

　　我是你院 科 床住院病人，因今天有事 ，于 時(shí)間 請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)，望批準(zhǔn)。

　　請(qǐng)假人：

　　年 月 日 時(shí) 分

住院病人請(qǐng)假條 篇6

　　患者姓名：病區(qū)床號(hào)病案號(hào)：本人因一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分，外出走向，聯(lián)系電話(huà)，預(yù)計(jì)回院時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分。

　　本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康，甚至生命的危害。

　　本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的`一切責(zé)任。

　　本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。

　　申請(qǐng)人簽字：

　　時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)

　　值班醫(yī)生簽字：

　　值班護(hù)士簽字：

　　時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)

　　科主任簽字：

　　時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)

住院病人請(qǐng)假條 篇7

***醫(yī)院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的`一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

　　值班醫(yī)生：

　　值班護(hù)士：

　　請(qǐng)假人：年月

住院病人請(qǐng)假條 篇8

　　患者 性別 年齡 科別床號(hào) 住院號(hào)請(qǐng)假外出事由： ;外出去向： 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話(huà)： 實(shí)際回院時(shí)間年月日 時(shí) 分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

　　因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話(huà)，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

　　患者(親屬、代理人)簽名：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　值班醫(yī)師：

　　護(hù)士簽名：

　　時(shí)間：年月日時(shí)分

　　溫馨提示：請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作!

住院病人請(qǐng)假條 篇9

　　尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　我因xxxxxxxxxxxxxx，特向您請(qǐng)病假xx天。請(qǐng)假時(shí)間自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。這段時(shí)間內(nèi)原計(jì)劃安排的課程已做好處理，希領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

　　此致

　　敬禮！

　　請(qǐng)假人：xxx

　　x年x月x日

住院病人請(qǐng)假條 篇10

　　患者姓名xxx，性別x，年齡xx歲，于20xx年x月xx日，經(jīng)診斷為xxx（癥狀），建議服用適當(dāng)藥物后須適當(dāng)在家休息。

　　簽章

　　xx醫(yī)院

　　20xx年x月xx日

住院病人請(qǐng)假條 篇11

　　尊敬的：

　　茲有本班（單位）學(xué)生（員工），因（病因）需休息治療，現(xiàn)請(qǐng)假天，希批準(zhǔn)為感！

　　此致

　　敬禮！

　　xx

　　20xx年x月x日

住院病人請(qǐng)假條 篇12

xxx醫(yī)院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

　　值班醫(yī)生：

　　值班護(hù)士：

請(qǐng)假人：XXX

　　20xx年X月X日

住院病人請(qǐng)假條 篇13

　　新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書(shū)

　　患者 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào)

　　請(qǐng)假外出事由： ；

　　外出去向： 外出時(shí)間月日分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話(huà)： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

　　醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

　　因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話(huà) ，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

　　患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話(huà)

　　值班醫(yī)師：

　　護(hù)士簽名：

　　時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

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