【導語】本文是熱心會員“punajing”分享的醫(yī)療救助申請書【精選5篇】，歡迎參閱。
醫(yī)療救助申請書 篇1
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：
地址： 聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
20xx年10月 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，20xx年10月日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20xx年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
申請人：xx
日期：XX年XX月XX日
醫(yī)療救助申請書 篇2
《醫(yī)療事故處理條例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。而主治醫(yī)生徐志堅當時并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負責人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個人認為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生徐志堅主導而潛意識制造的可能性，我對主治醫(yī)生徐志堅的職業(yè)道德和社會公德表示質(zhì)疑，在進行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定。他沒有根據(jù)患者的實際病情和醫(yī)療機構(gòu)應當運用的醫(yī)學原理和技術(shù)方法，也沒有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務，未盡到勤勉謹慎的注意義務，而是采用非常規(guī)的方法（鼻腔取新生物），以致對患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的法律責任。
根據(jù)我所受到的`損傷，依照《醫(yī)療事故處理條例》第四條，可以判定為三級甲等醫(yī)療事故；
依照《醫(yī)療事故處理條例》第五十條相關規(guī)定，我向貴院提出以下幾個方面的賠償：
1）：誤工費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民的年平均收入元/12月為基數(shù)計算。
2）：車旅費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所產(chǎn)生的車費和住宿費，以惠州市公務員出差標準及有效票據(jù)為準。
3）：生活補助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所必須的生活費用，以惠州市公務員出差標準為基數(shù)。
4）：殘疾生活補助費：按照醫(yī)療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入為基數(shù)，醫(yī)院應當賠償生活補助費：元/年x20年x50%=0元。
5）：精神損傷撫慰金：按照醫(yī)療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入為基數(shù)，醫(yī)院應當賠償生活補助費：元/年x3年=元。
6）：對主治醫(yī)生徐志堅違背了醫(yī)療《機構(gòu)管理條例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴肅的行政或紀律處分。
望貴院的社工部及其醫(yī)患關系處理辦公室相關領導能積極正面、及時有效地予以處理，謝謝！
此致
醫(yī)療救助申請書 篇3
尊敬的蘭坪縣民政局領導：
本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張xx，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關手續(xù)為謝!
特此申請
申請人：
20xx年6月8日
醫(yī)療救助申請書 篇4
我叫xx，女，67歲，漢族，終身務農(nóng)，現(xiàn)居交口鄉(xiāng)鋪上村。由于丈夫早逝，家境長期貧寒，現(xiàn)又逐漸衰老，早年長期過渡勞苦，致使現(xiàn)在老病纏身，胃病、關節(jié)炎時時困擾著我，已不能下田干生活。兒女雖已成家，但因為早期的單親家境，都讀書不多，沒有工作，沒有固定生活來源，只靠打零工維持著各自的基本生活，根本沒有能力照顧我。致使我現(xiàn)在生活非常拮據(jù)，醫(yī)藥費、生活費更是沒有保障。為此，我特向政府申請農(nóng)村低保，請求政府幫助我解決我的實際困難，解決我的生活危機。望政府、村委及各級領導批準!
醫(yī)療救助申請書 篇5
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。XX年7月份以來，經(jīng)?？人裕抵袔а?，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用，這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助!
此致
敬禮!
簽名：
日期：年 月 日
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