工傷申請(qǐng)書(shū)9篇

時(shí)間：2023-10-29 17:33:00 申請(qǐng)書(shū)

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工傷申請(qǐng)書(shū)9篇

工傷申請(qǐng)書(shū)1

　　申請(qǐng)人：________________，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話(huà)：________。

　　被申請(qǐng)人：________________住所地：________

　　法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話(huà):________

　　被申請(qǐng)人：________________，住所地：________

　　法定代表人：________電話(huà):________

　　申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

　　2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人________________年——_____________年社會(huì)保險(xiǎn)金。

　　3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的.規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

　　此致

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：________

工傷申請(qǐng)書(shū)2

　　申請(qǐng)人：_________________地址：________________電話(huà)：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

　　民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________

　　住所：________________電話(huà)：_____________

　　被申請(qǐng)人：_________________名稱(chēng)：_________________地址：________________電話(huà)：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________

　　案由：

　　_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。

　　申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：

　　1.___________________________________________

　　2.___________________________________________

此致

　　______________行政機(jī)關(guān)

　　_____年_____月_____日

工傷申請(qǐng)書(shū)3

　　申請(qǐng)人：xxx，性別x，20xx年x月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，于20xx年x月x日簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在20xx年x月x日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：xx

　　20xx年x月x日

　　實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的`鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方，可以來(lái)電具體咨詢(xún)?cè)诰€(xiàn)律師。

工傷申請(qǐng)書(shū)4

　　申請(qǐng)人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王xx的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王xx系申請(qǐng)人公司的'職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時(shí)間，王xx因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx 日

工傷申請(qǐng)書(shū)5

　　個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有無(wú)都可

　　請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

　　由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　申請(qǐng)工傷賠償個(gè)人可以單獨(dú)去社保局申請(qǐng)嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒(méi)有單位蓋章是申請(qǐng)不下來(lái)的'。

　　1、工傷賠償包括工傷保險(xiǎn)基金支付的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、以及傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金和相應(yīng)等級(jí)的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補(bǔ)助金，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果下達(dá)后，向社保遞交申請(qǐng)后下達(dá)的。主要資料有：工傷待遇審核申請(qǐng)表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動(dòng)能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認(rèn)定書(shū)和本人身份證復(fù)印件。

　　3、受傷員工申請(qǐng)后在60日內(nèi)下達(dá)待遇。

　　4、依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》

　　第三十八條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：

　　(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;

　　(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);

　　(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;

　　(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);

　　(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;

　　(九)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。

　　第三十九條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級(jí)、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

工傷申請(qǐng)書(shū)6

　　申請(qǐng)人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

　　申請(qǐng)人(簽)：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)7

　　律師解答：

　　你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的'說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本。它的格式一般是這樣的：

　　申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。

　　被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　此致

　　××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

工傷申請(qǐng)書(shū)8

　　申請(qǐng)人：xxx，性別，20xx年x月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxxx法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

此致

　　xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：xx

　　20xx年x月x日