申請醫(yī)療事故鑒定申請書10篇(醫(yī)療事故鑒定申請程序)

時間：2023-12-04 20:11:00 申請書

　　下面是范文網(wǎng)小編整理的申請醫(yī)療事故鑒定申請書10篇(醫(yī)療事故鑒定申請程序)，供大家賞析。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書1

　　申請人：xxxx信，男，現(xiàn)年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯(lián)系電話：xxxx

　　被申請人：xxxx人民醫(yī)院

　　申請事項：

　　一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書2

　　醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本如下：

　　申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯(lián)系電話：___________________

　　被申請人：___________________醫(yī)院。地址：___________________路_____________號，聯(lián)系電話：_________________

　　法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長。

　　申請事項

　　1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫(yī)院對_____________患者的.診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定

　　3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_________________

　　_______________年_______________月_______________日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書3

　　申請人：

　　性別：女

　　民族：漢

　　工作單位：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請人：

　　地址：

　　聯(lián)系電話：

　　法定代表人：

　　職務(wù)：醫(yī)院院長

　　聯(lián)系電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

　　事實和理由

　　20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據(jù)上述事實，申請人認為：

　　一，XX年10月x日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的`正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，XX年10月x日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書4

　　申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。

　　被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

　　法定代表人(負責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

　　申請事項：

　　一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;

　　二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;

　　三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　今為維護申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn)。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：______________

　　_____________年__________月__________日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書5

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。

　　被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實和理由

　　_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

此致

　　_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書6

　　申請人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

　　法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；

　　法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書7

　　申請人：_________，女，出生于_________年_________月_________日，漢族，

　　身份證號：_________住址：_________

　　聯(lián)系方式：_________

　　被申請人：_________

　　單位負責(zé)人：_________地址：_________

　　聯(lián)系方式：_________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

　　事實和理由

　　xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx.

　　第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的.治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　_________區(qū)衛(wèi)生

　　申請人：_________

　　xx年xx月xx日

　　申請人的受托人：_________

　　聯(lián)系方式：_________

申請醫(yī)療事故鑒定申請書8

　　申請人：xx

　　別名xx

　　女

　　現(xiàn)年1歲

　　漢族

　　原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村

　　現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

　　法定代理人：xxx

　　男

　　19xx年2月23日生

　　漢族

　　農(nóng)民

　　住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

　　法定代理人：xxx

　　女

　　漢族

　　19xx年10月29日生

　　住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

　　被申請人：

　　新鄭市第一人民醫(yī)院x

　　法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　20xx年xx月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書9

　　申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________漢族，身份證號碼：________________，住__________丙單元，聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：_________________人民醫(yī)院，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________，聯(lián)系電話：_________________，地址：________________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　事實和理由：

　　_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實，申請人認為：

　　一、20xx年10月日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的'結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

　　_____________人民法院

　　申請人：________________

　　__________年__________月__________日