下面是范文網(wǎng)小編收集的醫(yī)院個人委托書5篇 委托書醫(yī)院委托書簽字人,以供參考。
醫(yī)院個人委托書1
姓名:______性別:______年齡:______住院號:______
委托人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______性別:______年齡:_____
聯(lián)系電話:___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的'代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:______(或手?。_____年______月______日______時______分
受托人簽名:______(或手?。_____年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名:________
談話地點(diǎn):______年______月______日______時______分
醫(yī)院個人委托書2
委托人(患者本人):______
性別:______
年齡:_____
有效證件號碼:_________
住址:_________________
受托人:______
性別:______
年齡:______
聯(lián)系電話:________________
有效證件號碼:____________
住址:______________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),
全權(quán)代表本人簽字,被委托人的.簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:______(手印)______年______月______日
受托人簽名:______(手印)______年______月______日
醫(yī)院個人委托書3
患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____
委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________
有效證件號碼:_______________住址:______
受托人:_____________________性別:______年齡:_________
聯(lián)系電話:___________________
有效證件號碼:_______________住址:_____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:_________(手?。_____年______月______日
受托人簽名:_______(手?。_____年______月______日
醫(yī)院個人委托書4
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:____________
身份證號:______________________
電話:___________________________
委托人:_________________________
身份證號:______________________
電話:___________________________
______年______月______日
醫(yī)院個人委托書5
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國,確實(shí)無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地:__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人:____________
身份證號:__________________
戶籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
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