下面是范文網(wǎng)小編整理的心理咨詢協(xié)議書(shū)3篇 心理咨詢簽訂協(xié)議的重要性，供大家賞析。

心理咨詢協(xié)議書(shū)1

　　心理咨詢協(xié)議書(shū)

　　甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　為保障甲方咨詢效果，需明確咨訪雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，按照誠(chéng)實(shí)守信的原則，自愿簽訂本合同。

　　一、甲乙雙方的責(zé)任 甲方求助者的責(zé)任

(1)向咨詢師提供與心理問(wèn)題有關(guān)的真實(shí)資料；(2)積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問(wèn)題的方法；(3)完成雙方商定的作業(yè)。

(4)遵守和執(zhí)行商定好地咨詢方案各方面的內(nèi)容；

(5)尊重咨詢師,遵守時(shí)間,如有特殊情況提前告知咨詢師。乙方心理咨詢師的責(zé)任

(1)幫助求助者解決心理上的問(wèn)題；(2)嚴(yán)格遵守保密原則。

(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；

(4)尊重求助者、遵守時(shí)間,如有特殊情況提前告知求助者。二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及心理咨詢方式

　　1、乙方所有心理咨詢師均按50分鐘為一個(gè)咨詢時(shí)的單位計(jì)時(shí)。不足一個(gè)咨詢時(shí)按一個(gè)咨詢時(shí)計(jì)時(shí)計(jì)費(fèi)。超過(guò)一個(gè)咨詢時(shí)按實(shí)際所用時(shí)間計(jì)時(shí)計(jì)費(fèi)。團(tuán)體咨詢須要另外添加的心理咨詢師或助理參與的，則在主領(lǐng)咨詢師收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)上，按參與咨詢師或助理的每咨詢時(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另加費(fèi)用。

　　2、乙方心理咨詢多數(shù)情況下還會(huì)涉及到與甲方求助者其它家人或重要他人的溝通。心理咨詢師與甲方求助者的其它相關(guān)人員的溝通時(shí)長(zhǎng)均計(jì)入收費(fèi)咨詢時(shí)間。甲方親友電話或網(wǎng)絡(luò)與咨詢師的溝通與面對(duì)面咨詢一樣計(jì)時(shí)收費(fèi)?？傊?，凡是和乙方心理咨詢師溝通交流的時(shí)間，在咨詢活動(dòng)時(shí)有心理咨詢師參與的時(shí)間均計(jì)入收費(fèi)咨詢時(shí)間。

　　3、心理咨詢的方式有面對(duì)面、電話、網(wǎng)絡(luò)、短信、郵件五種。短信和郵件作為面對(duì)面、電話或網(wǎng)絡(luò)的輔助交流的方式存在，不再另收費(fèi)。

　　4、咨詢的形式有按人數(shù)劃分有一位心理咨詢師對(duì)一位求助者，多位咨詢師對(duì)一位求助者，一位咨詢師對(duì)多位求助者，多位心理咨詢師對(duì)多位求助者等四種方式。

　　5、甲方求助者通過(guò)自己的考察和判斷，決定和乙方心理咨詢師＿＿＿＿＿＿＿建立正式的心理咨詢關(guān)系。＿＿＿＿＿＿心理咨詢師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為＿＿＿＿＿＿＿＿，6、甲方采用一次性交費(fèi)方式，接受為期＿＿＿＿＿＿咨詢。共交費(fèi)＿＿＿＿＿＿。三、咨詢效果

　　1、良好的心理咨詢效果是建立在雙方相互高度尊重與信任的基礎(chǔ)上。

　　2、建立良好的心理咨詢關(guān)系，有序展開(kāi)心理咨詢過(guò)程，明確心理咨詢師和求助者雙方的責(zé)任，是保障良好的心理咨詢效果的先決條件。

　　3、心理咨詢的效果最大程度取決于甲方求助者戰(zhàn)勝痛苦的決心和行動(dòng)力，甲方求助者自我努力的徹底性是心理咨詢效果的保障。乙方心理咨詢師所起的作用就是：在求助者自助的基礎(chǔ)上幫助求助者明確自己的問(wèn)題，明確自己行動(dòng)方向，激勵(lì)或引導(dǎo)求助者前進(jìn)。要走出心理的沼澤，逃脫心靈的自我困綁，只有自己邁出前進(jìn)的步伐，才能打碎自我困綁的鎖鏈。

　　4、乙方心理咨詢不會(huì)只采用單一面對(duì)面的言語(yǔ)溝通咨詢模式，游戲、情景劇，放松訓(xùn)練，多人團(tuán)體交流等等，都是乙方心理咨詢師所采用的良好咨詢模式。

　　5、無(wú)論采用什么樣的咨詢方案，乙方不為甲方包治心理障礙。 四、違約責(zé)任與退費(fèi) 1、每次咨詢，甲方求助者和乙方心理咨詢師均須按約定時(shí)間提前5—10分鐘來(lái)到心理咨詢中心，做好準(zhǔn)備工作，調(diào)整好狀態(tài)，以保證進(jìn)入良好咨詢狀態(tài)，保證咨詢效果。

　　2、甲方求助者若遲到，仍按約定時(shí)間記時(shí)。遲到20分鐘以上，本次咨詢?nèi)∠?，仍按一個(gè)咨詢時(shí)給乙方心理咨詢師計(jì)費(fèi)；若乙方咨詢師遲到20分鐘以內(nèi)，贈(zèng)送甲方半個(gè)咨詢時(shí)的心理咨詢咨詢；遲到超過(guò)20分鐘時(shí)，甲方求助者有權(quán)取消本次咨詢，或索要一個(gè)咨詢時(shí)的免費(fèi)咨詢。

　　3、除集中咨詢的時(shí)間外，每次咨詢?nèi)孕杼崆邦A(yù)約，一般以一個(gè)咨詢時(shí)為準(zhǔn)。

　　4、甲方求助者享受的優(yōu)惠項(xiàng)目，如中斷咨詢，不再享受優(yōu)惠。按實(shí)際所用咨詢時(shí)和訓(xùn)練時(shí)計(jì)費(fèi)，余額退還。

　　5、甲方預(yù)約后，咨詢時(shí)間如有變動(dòng)，請(qǐng)?zhí)崆?4小時(shí)以上電話通知甲方，預(yù)約費(fèi)仍作下次咨詢費(fèi)使用，無(wú)通知違約，預(yù)約費(fèi)仍按預(yù)約時(shí)間為乙方心理咨詢師計(jì)違約費(fèi)用。

　　6、甲方采用一次性交費(fèi)享受優(yōu)惠咨詢，如中斷咨詢或退費(fèi)，均按實(shí)際所用咨詢時(shí)計(jì)費(fèi)后，退還余額。 五、注意事項(xiàng)：

　　甲方求助者有以下情況任一者，乙方心理咨詢師拒絕為甲方求助者提供心理咨詢服務(wù)： 對(duì)乙方心理咨詢不信任者； 對(duì)乙方心理咨詢師不尊重者；

心理咨詢協(xié)議書(shū)2

　　心理咨詢協(xié)議

　　一、咨詢雙方均為完全行為能力人，限制行為能力人（主要針對(duì)未成年人）應(yīng)委托監(jiān)護(hù)人履行協(xié)議認(rèn)同手續(xù)。本協(xié)議不針對(duì)無(wú)行為能力人。

　　二、咨詢雙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、心理咨詢?nèi)藛T在工作中，會(huì)不同程度的涉及到來(lái)訪者心理困惑相關(guān)的部分隱私內(nèi)容；咨詢?nèi)藛T應(yīng)根據(jù)行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德的要求履行保密義務(wù)；咨詢?nèi)藛T違規(guī)泄密，來(lái)訪者有權(quán)通過(guò)法律手段維護(hù)追究其責(zé)任。

　　2、來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中，應(yīng)該承擔(dān)如實(shí)告知咨詢?nèi)藛T相關(guān)信息的義務(wù)，如因來(lái)訪者故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致咨詢受到影響；咨詢?nèi)藛T將不承擔(dān)任何道義和良心上的責(zé)任。

　　3、來(lái)訪者有權(quán)根據(jù)自己的需要決定或修改求助內(nèi)容，咨詢師可以在征得來(lái)訪者同意的前提下，根據(jù)來(lái)訪者的實(shí)際情況，提出自己的咨詢方案和治療方案，供來(lái)訪者參考。最終咨詢方案和治療方案以雙方議定為準(zhǔn)。任何一方在具有修改動(dòng)議時(shí)，均應(yīng)得到另一方的同意。咨詢方案（或修改后方案）確定后，咨詢雙方應(yīng)按約定履行各自的配合協(xié)作義務(wù)。

　　4、心理咨詢和治療屬于有償服務(wù)，咨詢師有權(quán)根據(jù)自己的業(yè)務(wù)能力確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和咨詢范圍。(由于是學(xué)校心理咨詢，所以面對(duì)本校教師及學(xué)生是免費(fèi)的）

　　5、咨詢雙方均應(yīng)按照咨詢方案約定的咨詢節(jié)律，實(shí)施咨詢工作。每次咨詢前均必須預(yù)約以便于保證咨詢工作的正常有序開(kāi)展。如遇特殊情況不能按時(shí)履約的，應(yīng)提前一天通知對(duì)方。在無(wú)特殊情況下，任何一方拒不履行約定的另一方有權(quán)解除咨詢關(guān)系。已履行部分按本協(xié)議及原有咨詢方案執(zhí)行。

　　6、協(xié)議雙方均為完全行為能力人，均應(yīng)對(duì)自己在咨詢關(guān)系中的一切行為承擔(dān)法律和道德上的責(zé)任。咨詢師的職業(yè)規(guī)范作為本協(xié)議附件。咨詢?nèi)藛T在咨詢中和咨詢后均不對(duì)來(lái)訪者的任何個(gè)人行為，承擔(dān)法律和道義上的責(zé)任。

　　7、在咨詢過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)咨詢關(guān)系變化或者不匹配時(shí)咨詢師應(yīng)主動(dòng)提出轉(zhuǎn)介或終止咨詢關(guān)系。來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)咨詢關(guān)系或者咨詢師的個(gè)人能力及素質(zhì)不能滿足自身需要也應(yīng)及時(shí)提出調(diào)整要求或主動(dòng)中斷咨詢關(guān)系。

　　三、咨詢關(guān)系的形式

　　免費(fèi)咨詢

　　主要服務(wù)于一般心理問(wèn)題的簡(jiǎn)單處置和咨詢雙方的相互了解。工作范圍僅限于對(duì)來(lái)訪者相關(guān)資料的收集、整理、初步分析、診斷（對(duì)于暫無(wú)咨詢意向的朋友，針對(duì)當(dāng)前問(wèn)題給予簡(jiǎn)單的階段性處置建議）。咨詢雙方如不具有后續(xù)咨詢意愿，咨詢關(guān)系隨即中止。咨詢師將繼續(xù)對(duì)來(lái)訪者的隱私履行保密責(zé)任。

　　有償咨詢：

　　1、根據(jù)咨詢雙方咨詢關(guān)系建立質(zhì)量，協(xié)商建立正式咨詢服務(wù)關(guān)系。

　　2、在咨詢關(guān)系確立后，根據(jù)雙方對(duì)咨詢方向的協(xié)商意見(jiàn)制定正式咨詢方案。

　　3、每次咨詢收費(fèi)額度按照咨詢雙方約定進(jìn)行，如沒(méi)有特殊約定責(zé)按照咨詢師發(fā)布的咨詢服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

　　4、每次咨詢時(shí)間一般控制在50分鐘,加用十分鐘記錄。根據(jù)所涉及的方案內(nèi)容工作，咨詢雙方均不得因?yàn)闀r(shí)間超過(guò)或者未達(dá)到此設(shè)定而提出咨詢費(fèi)用的調(diào)整。

　　5、對(duì)協(xié)議、方案所涉及的任何有關(guān)咨詢關(guān)系的內(nèi)容調(diào)整，均應(yīng)在雙方認(rèn)可的情況下，通過(guò)電子郵件或者其他文字方式確認(rèn)，方產(chǎn)生效力。

　　四、咨詢關(guān)系的確立與變更

　　所有來(lái)訪者和咨詢師請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀此協(xié)議。并根據(jù)自身真實(shí)意愿選擇同意或者不同意響應(yīng)協(xié)議內(nèi)容。涉及咨詢關(guān)系的一切內(nèi)容確立和變更，均應(yīng)通過(guò)電子郵件或其他文字方式確認(rèn)。

心理咨詢協(xié)議書(shū)3

　　心理咨詢協(xié)議書(shū)

（試 行）

　　甲方（心理咨詢師）：

　　乙方（求助者或其法定代理人【無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人適用】）：

　　根據(jù)《心理咨詢師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，在相互尊重、相互信任、平等自愿、協(xié)商一致的前提下，甲、乙雙方就心理咨詢具體事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)

（一）求助者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

　　責(zé)任：

（1）向咨詢師提供與心理咨詢有關(guān)的真實(shí)資料；

（2）積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問(wèn)題的方法；

（3）完成雙方商定的作業(yè)。

　　權(quán)利：

（1）有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；

（2）有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過(guò)程和原理；

（3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；

（4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；

（5）對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。

　　義務(wù)：

（1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；

（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；

（3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

（4）足額交納咨詢費(fèi)用。

（二）咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

　　責(zé)任：

（1）遵守職業(yè)道德，遵守國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)；（這就是責(zé)任，必須遵守職業(yè)道德，必須遵守國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)，精神衛(wèi)生法規(guī)定我們不能對(duì)精神障礙做診斷和治療，這個(gè)我們必須要這樣做的，你違反了就會(huì)引起麻煩。）（2）幫助求助者解決心理問(wèn)題，促進(jìn)心理健康；（這是我們的責(zé)任，我們這是職業(yè)，人家是交了費(fèi)的，交了費(fèi)意味著我們形成契約關(guān)系，我們就有責(zé)任來(lái)幫助他解決心理問(wèn)題，促進(jìn)心理健康）（3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外。

　　保密例外情況：

　　權(quán)利：

（1）有權(quán)利了解與心理咨詢有關(guān)的個(gè)人資料；

（2）有權(quán)利選擇合適的求助者；（就是感覺(jué)你這個(gè)求助者跟我不太匹配，我給你做不了，那我有權(quán)利不給你做，他非要你給他做，你的權(quán)利可以拒絕）

（3）本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。（這也是我們的權(quán)利，我?guī)筒坏侥懔?，我有?quán)提出轉(zhuǎn)介或終止。）

　　義務(wù)：

（1）向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營(yíng)業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；

（2）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；

（3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；

（4）尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助者。

　　二、咨詢時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及咨詢方式

　　咨詢時(shí)間：每周 次，每次 分鐘。具體咨詢時(shí)間為

（你可以推一下時(shí)間，可以寫每周二下午四點(diǎn)這個(gè)時(shí)間段，大致寫上）

　　收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元/次。

　　咨詢方式（面詢、電話或網(wǎng)絡(luò)等）： 三、相關(guān)約定

　　1.本機(jī)構(gòu)心理咨詢?nèi)藛T不從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢師發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對(duì)此，接受咨詢的人員及其家屬應(yīng)予以配合和遵守。（這條很重要，是約束雙方的，不單是約束咨詢師的，也是約束來(lái)訪者的，發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者人員可能患有精神障礙的，建議其到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，對(duì)此接受咨詢?nèi)藛T的家屬應(yīng)該給與配合和遵守，這一點(diǎn)要征得接受咨詢的人和家屬的配合，這是一個(gè)制約，這是精神衛(wèi)生法中的要求）

　　2.簽定本協(xié)議后表明甲方已經(jīng)履行本協(xié)議的告知義務(wù)，乙方已清楚咨詢關(guān)系雙方特定的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，乙方同意并遵守本協(xié)議，主動(dòng)要求心理咨詢服務(wù)，配合咨詢師的工作。

　　3.心理咨詢的效果受求助者主觀努力程度、意志決心、問(wèn)題性質(zhì)、嚴(yán)重程度、生理疾病、咨詢師水平及努力程度等多方面綜合因素 共同影響。鑒于心理咨詢的性質(zhì)和職業(yè)道德要求，咨詢師不能對(duì) 咨詢效果做出絕對(duì)承諾。（這一點(diǎn)也需要向求助者說(shuō)明）

　　4.如果乙方未遵守咨詢預(yù)約時(shí)間且未提前告知咨詢師，咨詢師可以視為乙方主動(dòng)中止咨詢。

　　四、免責(zé)條款

　　1.如乙方故意隱瞞與咨詢有關(guān)的真實(shí)情況從而造成求助者心理問(wèn)題加重以及由此帶來(lái)的不良后果，咨詢師和本機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。

（李老師：比如說(shuō)求助者如果患有精神病，并在發(fā)病期，這種情況，家人又故意隱瞞了這個(gè)事實(shí)。）

　　2.在咨詢協(xié)議期內(nèi)以及咨詢關(guān)系結(jié)束之后，對(duì)于求助者在咨詢室之外發(fā)生的意外人身傷害或者財(cái)產(chǎn)損失，咨詢師和本機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。

　　3.在心理咨詢過(guò)程中，求助者因自身原因而突發(fā)疾病或意外死亡，或因自身原因造成情緒失控而發(fā)生自傷、自殘、自殺等后果，咨詢師應(yīng)及時(shí)采取措施控制事態(tài)惡化，必要時(shí)可與求助者的監(jiān)護(hù)人、家屬及相關(guān)部門取得聯(lián)系，以保護(hù)求助者人身安全。但因此造成的損害后果，咨詢師與咨詢機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。

　　4.一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，對(duì)此造成的人身或者財(cái)產(chǎn)損失，另一方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　5.因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任。

　　五、其他約定

　　1.為保證咨詢效果，咨詢雙方應(yīng)遵守心理咨詢的基本設(shè)置，除在咨詢時(shí)間進(jìn)行咨詢外，一般咨詢雙方不宜建立其他聯(lián)系。 2.本協(xié)議乙方無(wú)論用真實(shí)姓名簽訂或者用化名簽訂，均為乙方真實(shí)意思表示，具有同等的法律效力。

　　3．求助者應(yīng)在咨詢前一天主動(dòng)聯(lián)系咨詢師確認(rèn)第二天咨詢時(shí)間。求助者如未按約定時(shí)間進(jìn)行咨詢，仍然收取本次費(fèi)用。

　　4.本協(xié)議最終解釋權(quán)歸中國(guó)EAP學(xué)院有限公司。

　　5.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。 6.本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方共同協(xié)商后補(bǔ)充如下：

　　甲乙雙方簽字，日期。

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