下面是范文網(wǎng)小編整理的工傷賠付協(xié)議書(shū)共5篇(關(guān)于工傷賠付協(xié)議書(shū)范本)，歡迎參閱。

工傷賠付協(xié)議書(shū)共1

　　工傷賠付報(bào)送資料

一、工傷認(rèn)定提供資料：

1、用工單位出具《事故調(diào)查記錄表》；

2、書(shū)面的《事故經(jīng)過(guò)》，描述事故經(jīng)過(guò)，留本人聯(lián)系電話，本人簽名按手印；

3、傷者本人身份證原件及復(fù)印件1張（身份證雙面A4紙正中復(fù)印）；

4、書(shū)面的《證人證言》，證明人聯(lián)系電話，簽名按手印；

5、證人身份證復(fù)印件1張（身份證雙面A4紙正中復(fù)?。?；

6、《診斷證明書(shū)》原件及復(fù)印件；

7、工傷《繳費(fèi)對(duì)賬單》；

8、《勞動(dòng)合同書(shū)》或《勞動(dòng)關(guān)系證明書(shū)》；

9、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》；

10、如為交通事故的，提供公安部門出具的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》；

11、如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T法院《裁定書(shū)》。

二、工傷鑒定提供資料：

1、身份證原件；

2、本人到指定地點(diǎn)。

三、工傷費(fèi)用賠付提供資料：

1、身份證原件；

2、《醫(yī)療期通知書(shū)》；

3、醫(yī)院出院證明；

4、疾病診斷證明書(shū)；

4、醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)；

5、用藥明細(xì)單；

6、工傷治療期間的各項(xiàng)檢查報(bào)告單及相關(guān)發(fā)票；

7、如為急診的需出具《急診診斷證明書(shū)》加蓋急診章。

四、因工死亡申報(bào)報(bào)送資料：

1、死亡證明書(shū)（由醫(yī)院或公安機(jī)關(guān)出具）；

2、社保繳費(fèi)對(duì)賬單；

3、有撫養(yǎng)（或贍養(yǎng)）對(duì)象的應(yīng)提供：

(1).被贍養(yǎng)人為死者父母的，應(yīng)提供被贍養(yǎng)人的身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、無(wú)勞動(dòng)收入證明（由居住地街道辦事處社區(qū)居委會(huì)出具證明）；

(2).被撫養(yǎng)人為夫妻的，應(yīng)提供被撫養(yǎng)人的身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、無(wú)勞動(dòng)收入證明（由居住地街道辦事處社區(qū)居委會(huì)出具證明）；

工傷賠付協(xié)議書(shū)共2

　　工傷賠付報(bào)送資料

一、工傷認(rèn)定提供資料：

1、《事故調(diào)查記錄表》；

2、單位出具《事故調(diào)查報(bào)告》，落款加蓋公司公章；

3、發(fā)生工傷員工本人書(shū)寫(xiě)的《事故經(jīng)過(guò)》，描述事故的經(jīng)過(guò)，留本人聯(lián)系電話，本人簽名并右手食指按手??；

4、傷者本人身份證原件及復(fù)印件1張（身份證雙面A4紙正中復(fù)?。?/strong>

5、兩名員工書(shū)面相同的《證人證言》，落款留證明人聯(lián)系電話，簽名并用右手食指按手印；

6、《診斷證明書(shū)》原件及復(fù)印件；

7、如員工發(fā)生工傷未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，要在進(jìn)行救治的醫(yī)院開(kāi)具急診證明。

二、工傷鑒定提供資料：

1、身份證原件；

2、本人到指定地點(diǎn)。

三、工傷費(fèi)用賠付提供資料：

1、身份證原件；

2、《醫(yī)療期通知書(shū)》；

3、醫(yī)院出院證明；

4、疾病診斷證明書(shū)；

4、醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)；

5、用藥明細(xì)單；

6、工傷治療期間的各項(xiàng)檢查報(bào)告單及相關(guān)發(fā)票；

7、如為急診的需出具《急診診斷證明書(shū)》加蓋急診章。

四、因工死亡申報(bào)報(bào)送資料：

1、死亡證明書(shū)（由醫(yī)院或公安機(jī)關(guān)出具）；

2、社保繳費(fèi)對(duì)賬單；

3、有撫養(yǎng)（或贍養(yǎng)）對(duì)象的應(yīng)提供：

(1).被贍養(yǎng)人為死者父母的，應(yīng)提供被贍養(yǎng)人的身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、無(wú)勞動(dòng)收入證明（由居住地街道辦事處社區(qū)居委會(huì)出具證明）；

(2).被撫養(yǎng)人為夫妻的，應(yīng)提供被撫養(yǎng)人的身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、無(wú)勞動(dòng)收入證明（由居住地街道辦事處社區(qū)居委會(huì)出具證明）；

工傷賠付協(xié)議書(shū)共3

　　上海市2010年度工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)

一、2010年上海市職工因工死亡工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、喪葬補(bǔ)助金為元（賠償標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金為６個(gè)月的上海市上一年度即2009年職工月平均工資，即3566元*6個(gè)月）；

2、一次性工亡補(bǔ)助金為元（因工死亡職工一次性工亡補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：50個(gè)月的上海市上一年度即2009年職工月平均工資，即3566元*50個(gè)月）；

　　以上兩項(xiàng)合計(jì)：元。

3、供養(yǎng)親屬撫恤金按照從業(yè)人員本人因工死亡前一月繳費(fèi)工資的一定比例發(fā)給其生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。其中，配偶每月40%，其他親屬每人每月30%；孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于從業(yè)人員因工死亡前一月的繳費(fèi)工資；供養(yǎng)親屬的具體范圍詳見(jiàn)《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》。

二、2010年上海市職工1級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：24個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；1

2、傷殘津貼：為工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資的90%（最低不得低于3209元/月），直到本人退休或死亡。

三、2010年上海市職工2級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：22個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、傷殘津貼：為工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資的85%（最低不得低于3031元/月），直到本人退休或死亡。

四、2010年上海市職工3級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：20個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、傷殘津貼：為工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資的80%（最低不得低于2852元/月），直到本人退休或死亡。

五、2010年上海市職工4級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：18個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、傷殘津貼：為工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資的75%（最低不得低于2674元/月），直到本人退休或死亡。

六、2010年上海市職工5級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：16個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、保留與用人單位勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼。五級(jí)傷殘的，為工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資的70%（最低不得低于2496元/月），并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

3、經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金合并計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)30個(gè)月的上海市上一年度職工月平均工資（即一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為元）。因工傷人員退休或者死亡使勞動(dòng)關(guān)系終止的，不享受本項(xiàng)規(guī)定的待遇。

七、2010年上海市職工6級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：14個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、保留與用人單位勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼。五級(jí)傷殘的，為工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資的60%（最低不得低于2139元/月），并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

3、經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金合并計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)25個(gè)月的上海市上一年度職工月平均工資（即一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為元）。因工傷人員退休或者死亡使勞動(dòng)關(guān)系終止的，不享受本項(xiàng)規(guī)定的待遇。

八、2010年上海市職工7級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：12個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金合并計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)20個(gè)月的上海市上一年度職工月平均工資（即一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為元）。因工傷人員退休或者死亡使勞動(dòng)關(guān)系終止的，不享受本項(xiàng)規(guī)定的待遇。

九、2010年上海市職工8級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：10個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金合并計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)15個(gè)月的上海市上一年度職工月平均工資（即一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為元）。因工傷人員退休或者死亡使勞動(dòng)關(guān)系終止的，不享受本項(xiàng)規(guī)定的待遇。

十、2010年上海市職工9級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：8個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金合并計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)10個(gè)月的上海市上一年度職工月平均工資（即一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為元）。因工傷人員退休或者死亡使勞動(dòng)關(guān)系終止的，不享受本項(xiàng)規(guī)定的待遇。十

一、2010年上海市職工10級(jí)工傷傷殘等級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)為：6個(gè)月的工傷人員負(fù)傷前一月本人繳費(fèi)工資，但最高為元、最低為元；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金合并計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)5個(gè)月的上海市上一年度職工月平均工資（即一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為元）。因工傷人員退休或者死亡使勞動(dòng)關(guān)系終止的，不享受本項(xiàng)規(guī)定的待遇。備注一：

1、以上各項(xiàng)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》計(jì)算所得。

2、除以上各項(xiàng)賠償外，工傷賠償項(xiàng)目還包括醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)等。

3、以上賠償金額標(biāo)準(zhǔn)按上海市2009年度職工月平均工資3566元為基數(shù)計(jì)算。

4、關(guān)于繳費(fèi)工資的特別規(guī)定：工傷人員或者因工死亡人員負(fù)傷前或者死亡前一月繳費(fèi)工資，低于上年度全市職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)的，按照工傷人員或者因工死亡人員負(fù)傷前或者死亡時(shí)上年度全市職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)確定。

6、本賠償標(biāo)準(zhǔn)只適用于上海市各區(qū)縣。

工傷賠付協(xié)議書(shū)共4

　　工傷辭職賠付協(xié)議

　　甲方：曲靖市衡通達(dá)運(yùn)輸有限公司

　　乙方：馬鐵平

　　乙方地甲方公司任職期內(nèi)發(fā)生了工傷事故（具體見(jiàn)[《曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)文件》曲勞鑒（2009）933號(hào)“關(guān)于馬鐵平同志勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的通知”]），經(jīng)鑒定為七級(jí)傷殘，由于乙方主動(dòng)提出辭職申請(qǐng)，按工傷保險(xiǎn)相關(guān)文件規(guī)定，雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一、按“云南省貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法”第十三條規(guī)定，由甲方向乙方支付：

1、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：

　　2165×20=.00元

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：

　　2165×6=.00元

二、按《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條規(guī)定，乙方應(yīng)得的一次性傷殘補(bǔ)助金為：

　　1299×12=.00元

　　此費(fèi)用由保險(xiǎn)基金支付，甲方收到款項(xiàng)后返還乙方。

三、乙方住院治療期間及取得傷殘鑒定報(bào)告前應(yīng)享受的待遇：

1、伙食補(bǔ)助：

　　住院期：7月8日至8月14日，共計(jì)38天，按公司省外出差計(jì)發(fā)，每天元，按條例70%計(jì)發(fā)為：

　　38×40×70%=元。

2、停工留薪期的工資：

（1）、7月份前8天工資為計(jì)件工資已發(fā)，后22天已按元計(jì)發(fā)，每天為元，條例按元計(jì)算，每天為元，超元，應(yīng)扣回×22=元。

（2）、8-9月份均按元計(jì)算，=元，超×2=元（扣回）。

（3）、10月份已發(fā)元，應(yīng)扣回=元。

　　合計(jì)扣回（1）+（2）+（3）=++=元。

　　11月份按14天計(jì)算，其金額為2165/31=元，合計(jì)×14=元。

　　7-11月份現(xiàn)結(jié)算實(shí)發(fā)：=元。

3、護(hù)理費(fèi)用：

（1）、住院期間的護(hù)理費(fèi)用：

　　7月8日至8月14日共計(jì)38天，按條例及公司規(guī)定每人每天元，此期間按2人發(fā)放：38×40×2=元。

（2）、休養(yǎng)期間的護(hù)理費(fèi)用：

　　8月15日至11月13日共計(jì)91天，按條例及公司規(guī)定每人每天元，此期間按人發(fā)放：91×20=元。

　　兩項(xiàng)合計(jì)共計(jì)：3040+182=元。

四、總支付金額

1、一次性傷殘補(bǔ)助金；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金；

3、工傷保險(xiǎn)基金一次性支付傷殘補(bǔ)助金；.00元（待甲方收到款項(xiàng)后支付）

4、伙食補(bǔ)助費(fèi)（住院期間）；

5、停工留薪期的實(shí)際結(jié)算工資；

6、護(hù)理費(fèi)；

　　1項(xiàng)+2項(xiàng)+4項(xiàng)+5項(xiàng)+6項(xiàng)=++1064++3222=.46元。 總計(jì)：.46+.00=.46元。

五、本協(xié)議為一次性了結(jié)協(xié)議，從此后雙方完全脫離關(guān)系。

　　甲方：曲靖市衡通達(dá)運(yùn)輸有限公司乙方：

　　2009年月日2009年月日

工傷賠付協(xié)議書(shū)共5

　　一次性工傷賠付協(xié)議書(shū)

——有關(guān)工傷事項(xiàng)

　　甲方：廣東櫻奧廚具有限公司

　　乙方：余榮民身份證號(hào)：X

　　乙方為甲方水龍頭生產(chǎn)中心組員工，從事工作，年月日，在工作過(guò)程中疏忽造成工傷事故，導(dǎo)致，受傷后，甲方及時(shí)將乙方送至順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院證明現(xiàn)已康復(fù)，醫(yī)療終結(jié)。通過(guò)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定人傷為十級(jí)傷殘。

1、

2、

3、通過(guò)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定人傷為十級(jí)傷殘。 乙方醫(yī)療終結(jié)前醫(yī)療費(fèi)用元（ 千 百 拾 元），由甲方承擔(dān)。 甲方處于人道主義，根據(jù)勞動(dòng)法規(guī)定，十級(jí)傷殘的賠償{一次性傷殘補(bǔ)助：個(gè)月工資（已由社保局支付）、由公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助：個(gè)

　　月工資及一次性醫(yī)療補(bǔ)助：個(gè)月工資}，按人工傷事故前的平均工資元/月核計(jì)。共支付個(gè)月工資：5*1800=9000元。

4、

5、

6、另支付調(diào)養(yǎng)期間的補(bǔ)貼7天*20元/天=140元。 總賠付金額為：9000+140=9140元（玖仟壹佰肆拾元正）。 乙方從收到甲方上述款日起，甲乙雙方解除勞動(dòng)合同，雙方不再以此事來(lái)追究任何責(zé)任，此事終結(jié)。

7、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方證明人簽收蓋章后產(chǎn)生法律效力，受法律保護(hù)。

　　甲方法人代表（簽名蓋章）：乙方：

　　甲方見(jiàn)證人簽名：

　　日期：日期：

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