【導(dǎo)語(yǔ)】本文是會(huì)員“yiwei”整理的勞動(dòng)仲裁協(xié)議書，以供借鑒。
申請(qǐng)人：______________，男，漢族，生于19_______________年6月7日，居住于_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號(hào)，系死者_(dá)______________的子女。
被申請(qǐng)人：______________公司。
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)過友好協(xié)商，關(guān)于申請(qǐng)人確認(rèn)與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一事，及相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬_______________與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人均認(rèn)為于20__年7月3日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生的交通事故致死為工傷;
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣_(tái)____元（大寫_____整），作為本案工傷賠償金及其他所有相關(guān)款項(xiàng)。此外，申請(qǐng)人不再向被申請(qǐng)人要求任何款項(xiàng)或承擔(dān)其他責(zé)任，包括在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證其他親屬同意該協(xié)議，否則由_______________承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式三份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各持一份，_______________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：________________
____年____月____日
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