下面是范文網(wǎng)小編收集的稽核總結(jié)3篇(稽核年終總結(jié)),供大家品鑒。
稽核總結(jié)1
醫(yī)療保險(xiǎn)稽核總結(jié)材料
我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái),醫(yī)保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫(yī)?;鹗罩胶?,個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障,醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同,大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升?,F(xiàn)按照市處要求,對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下:
一、基本情況:
1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式,一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金,二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金。
2、參保人數(shù)。截止*年3月,全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家,參保人數(shù)達(dá)人,其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合人,單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月,醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度,使醫(yī)?;鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù),此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定,在一個(gè)內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí),需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的工資總額年報(bào)表(復(fù)印件)作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費(fèi)用,采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào),我們組織專人,深入各單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果,縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元,建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位,及時(shí)上門了解情況,催繳費(fèi)用,情況特殊的,可簽訂緩繳協(xié)議,暫不收取滯納金,不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位,下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位,從次月起,按日加收滯納金,對(duì)拒不繳納的,申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠,單位無(wú)人生病時(shí),認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧,對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度,為此,我們加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付,從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí),使醫(yī)?;鸺皶r(shí)征收到帳,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起,醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收,經(jīng)協(xié)商,地稅部門委托我處代為收繳,所以雖然交由地稅征收,但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位,我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段,對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳,取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管,使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中,我們具體做到五點(diǎn):一是完善“兩個(gè)定點(diǎn)”協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院,一定要確??刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到:西藥80、中成藥50;二是門診處方均值不得大于50元以上,單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元;三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi);四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65;五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上;六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),一視同仁,不分民營(yíng)私營(yíng),只要符合定點(diǎn)要求,一律準(zhǔn)入,從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng),降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通,對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),嚴(yán)格處罰,直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診“三亂”現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院“兩核對(duì)”制度。“兩核對(duì)”是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為,組織專人,定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等,杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi),達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?;鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān),從源頭上減少和避免醫(yī)?;鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則,不徇私情,對(duì)親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅(jiān)決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用,堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局,對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái),醫(yī)保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫(yī)?;鹗罩胶?,個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障,醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同,大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升?,F(xiàn)按照市處要求,對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下:
一、基本情況:
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式,一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金,二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金。
2、參保人數(shù)。截止*年3月,全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家,參保人數(shù)達(dá)人,其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合人,單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月,醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度,使醫(yī)?;鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù),此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定,在一個(gè)內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí),需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的工資總額年報(bào)表(復(fù)印件)作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費(fèi)用,采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào),我們組織專人,深入各單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果,縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元,建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位,及時(shí)上門了解情況,催繳費(fèi)用,情況特殊的,可簽訂緩繳協(xié)議,暫不收取滯納金,不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位,下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位,從次月起,按日加收滯納金,對(duì)拒不繳納的,申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠,單位無(wú)人生病時(shí),認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧,對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度,為此,我們加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付,從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí),使醫(yī)?;鸺皶r(shí)征收到帳,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起,醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收,經(jīng)協(xié)商,地稅部門委托我處代為收繳,所以雖然交由地稅征收,但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位,我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段,對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳,取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管,使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中,我們具體做到五點(diǎn):一是完善“兩個(gè)定點(diǎn)”協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院,一定要確??刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到:西藥80、中成藥50;二是門診處方均值不得大于50元以上,單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元;三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi);四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65;五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上;六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),一視同仁,不分民營(yíng)私營(yíng),只要符合定點(diǎn)要求,一律準(zhǔn)入,從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng),降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通,對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),嚴(yán)格處罰,直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診“三亂”現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院“兩核對(duì)”制度?!皟珊藢?duì)”是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為,組織專人,定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等,杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi),達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?;鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān),從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則,不徇私情,對(duì)親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅(jiān)決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用,堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局,對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)??己?。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái),醫(yī)保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫(yī)?;鹗罩胶?,個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障,醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同,大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升?,F(xiàn)按照市處要求,對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下:
一、基本情況:
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式,一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金,二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金。
2、參保人數(shù)。截止*年3月,全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家,參保人數(shù)達(dá)人,其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合人,單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月,醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度,使醫(yī)?;鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù),此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定,在一個(gè)內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí),需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的工資總額年報(bào)表(復(fù)印件)作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費(fèi)用,采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào),我們組織專人,深入各單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果,縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元,建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位,及時(shí)上門了解情況,催繳費(fèi)用,情況特殊的,可簽訂緩繳協(xié)議,暫不收取滯納金,不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位,下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位,從次月起,按日加收滯納金,對(duì)拒不繳納的,申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠,單位無(wú)人生病時(shí),認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧,對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度,為此,我們加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付,從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí),使醫(yī)?;鸺皶r(shí)征收到帳,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起,醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收,經(jīng)協(xié)商,地稅部門委托我處代為收繳,所以雖然交由地稅征收,但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位,我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段,對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳,取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管,使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中,我們具體做到五點(diǎn):一是完善“兩個(gè)定點(diǎn)”協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院,一定要確??刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到:西藥80、中成藥50;二是門診處方均值不得大于50元以上,單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元;三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi);四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65;五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上;六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),一視同仁,不分民營(yíng)私營(yíng),只要符合定點(diǎn)要求,一律準(zhǔn)入,從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng),降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通,對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),嚴(yán)格處罰,直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診“三亂”現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院“兩核對(duì)”制度?!皟珊藢?duì)”是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為,組織專人,定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等,杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi),達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保基金支出的目標(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān),從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則,不徇私情,對(duì)親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅(jiān)決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用,堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局,對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)??己?。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費(fèi)、藥品價(jià)格、大處方比例、計(jì)算機(jī)管理、病人投訴等十個(gè)項(xiàng)目,通過(guò)聽(tīng)匯報(bào)、看資料、訪病人、答問(wèn)卷等方式,結(jié)合平時(shí)檢查,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)不按醫(yī)保制度因病施治,提前讓病人出院的,發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款;分解住院、掛床住院的,發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至元罰
款;以藥換藥的,發(fā)現(xiàn)一例罰款500元;以藥換保健品的,發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元;對(duì)違反就醫(yī)程序,未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡,使病人冒名就診,造成基金流失的,發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重,處以1000元以上至元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu),我們還扣除10的風(fēng)險(xiǎn)金,對(duì)得分較高的,我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中,我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為,3月16日,康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒(méi)有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下,采取分解處方的方法,為一購(gòu)藥人分解處方15張,總額達(dá)3036元,嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神,及時(shí)作出決定,月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用,并通報(bào)全縣。
3、不斷健全醫(yī)保制度,使各種投機(jī)騙保者無(wú)空可鉆。一是及時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動(dòng)之時(shí),未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時(shí)間,即何時(shí)參保,何時(shí)享受醫(yī)保待遇,致使有的單位、職工心存僥幸,年輕時(shí)、無(wú)病時(shí),不參加醫(yī)療保險(xiǎn),患病時(shí),突擊參加醫(yī)療保險(xiǎn),以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為封堵這一漏洞,防止基金流失,我們對(duì)首次參保單位,及時(shí)設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻,即繳費(fèi)6個(gè)月后,方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇,參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間,停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇,以后續(xù)保時(shí),應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),繳費(fèi)3個(gè)月后,方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇,中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人自負(fù),中斷期間不補(bǔ)繳的,續(xù)保后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對(duì)門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時(shí)制度了就醫(yī)制度,指導(dǎo)他們求醫(yī)問(wèn)藥,規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為,節(jié)約了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定,憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必須使用ic卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報(bào)銷。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門診就診時(shí),其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng),超出范圍部分,費(fèi)用自理,不予報(bào)銷。對(duì)轉(zhuǎn)外人員規(guī)定,凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷。對(duì)居外人員,規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。
4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度,使醫(yī)?;鸶油暾桶踩?。一是認(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開(kāi)戶行對(duì)帳,檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致,并作出銀行余額調(diào)節(jié)表,在銀行設(shè)立收入戶存款作為過(guò)渡戶,每月上旬上解財(cái)政專戶存款,每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證,填制記帳憑證,登記各類明細(xì)帳、總帳,定期和財(cái)政部門對(duì)帳,每月5日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表,確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上解醫(yī)?;?,對(duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,保證統(tǒng)賬分開(kāi),專款專用,分別核算,分別管理。三是建立醫(yī)?;痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃,科學(xué)預(yù)測(cè),每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段,確保醫(yī)?;鹗罩胶猓粲薪Y(jié)余,基金運(yùn)行安全平穩(wěn),不出風(fēng)險(xiǎn)。
三、存在的主要問(wèn)題:
1、擴(kuò)面工作壓力很大,三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前,我縣縣屬企業(yè)200多家,參保不到20家,還有近三萬(wàn)人沒(méi)有參保,其中退休人員7000多人??h屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差,工資發(fā)放不正常,養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠,因此再參加醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難,改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員,因企業(yè)資不抵債,雖我縣的參保費(fèi)用很低,但也無(wú)錢參加醫(yī)療保險(xiǎn),因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。
2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低,造成參保人員待遇較低。目前,我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn),但因?yàn)榭h財(cái)政緊張,每年調(diào)資部分,沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整,實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒(méi)有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次,年底前往往不到位,造成當(dāng)期征繳率偏低,12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。
3、保障水平層次不高,較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響,單位經(jīng)濟(jì)效益的影響,我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行,單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有普遍開(kāi)展,目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低,還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史,存在著掛床住院、搭車開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重,抽查發(fā)現(xiàn),定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象,在我們指出后,雖有所好轉(zhuǎn),但也不盡如人意,人均住院費(fèi)用仍然偏高,個(gè)人負(fù)擔(dān)加重,引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。
5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng),違規(guī)操作,致使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,居高不下。分析發(fā)現(xiàn),除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)外,轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過(guò)度使用高新科技手段等現(xiàn)象,既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān),又造成了醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來(lái)說(shuō),管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度,把不合理費(fèi)用盡快降下來(lái),但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心,無(wú)從下手。
四、下一步打算:
1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃,不斷擴(kuò)大覆蓋面,確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn),不斷發(fā)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營(yíng)業(yè)主參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法,要出臺(tái)工傷、生育保險(xiǎn)的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作,保證基金及時(shí)到帳,基金征繳率達(dá)95以上。
2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點(diǎn)管理,優(yōu)質(zhì)高效服務(wù),重點(diǎn)把好“四關(guān)”。一是把好定點(diǎn)關(guān),健全準(zhǔn)入與退出機(jī)制。加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng),引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),要大膽處罰,直至撤銷定點(diǎn)資格。二是把好監(jiān)控關(guān),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。防止亂收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān),防止基金浪費(fèi)與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫(yī)療待遇上。四是把好服務(wù)關(guān),及時(shí)報(bào)銷各類費(fèi)用。以病人為中心,積極為病人服務(wù),優(yōu)質(zhì)高效,文明辦公。
3、加大宣傳教育工作力度。強(qiáng)化宣傳教育,提高用藥意識(shí),通過(guò)廣泛的宣傳,使參保人員自覺(jué)約束自己,按需就醫(yī)取藥,樹(shù)立醫(yī)保觀念,減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
稽核總結(jié)2
稽核差錯(cuò)情況總結(jié)
憑證差錯(cuò)多不僅影響自己,帶來(lái)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),還加重了自己和業(yè)務(wù)主管的工作量。根據(jù)1月稽核差錯(cuò)情況報(bào)告,本網(wǎng)店憑證差錯(cuò)較多。其中有一筆柜員為自己辦理業(yè)務(wù)的重大差錯(cuò),柜員因?yàn)榇丝偨Y(jié)原因反省自我。
新員工出現(xiàn)稽核差錯(cuò),通常在于不熟悉業(yè)務(wù)流程,不了解相關(guān)業(yè)務(wù)制度。
要多問(wèn)、勤做筆記,在遇到復(fù)雜的業(yè)務(wù)、少見(jiàn)的業(yè)務(wù)時(shí),多問(wèn)業(yè)務(wù)主管,多請(qǐng)教有經(jīng)驗(yàn)的前輩,并認(rèn)真的做好筆記。再者要多總結(jié),總結(jié)自己常犯的錯(cuò)誤,在下次辦業(yè)務(wù)的時(shí)候多加注意。這樣才能更好的預(yù)防錯(cuò)誤的產(chǎn)生。
老員工出現(xiàn)差錯(cuò),通常在于工作的用心程度,以及工作時(shí)的心態(tài)。比如說(shuō),之前員工為自己辦理業(yè)務(wù)那筆差錯(cuò)。就是在于因病精力不夠集中,等候客戶一催促,心態(tài)不夠平穩(wěn),慌忙辦理業(yè)務(wù),造成差錯(cuò)。
要減少差錯(cuò)的出現(xiàn),至少有兩點(diǎn)應(yīng)該做到:
一、樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),端正工作心態(tài)。牢固樹(shù)立安全第一、制度第一的意識(shí),大力提高業(yè)務(wù)核算質(zhì)量,防范操作風(fēng)險(xiǎn)。明確自身工作重點(diǎn),遇到突發(fā)情況,保持穩(wěn)定心態(tài),沉著應(yīng)對(duì);
二、嚴(yán)格要求自己按操作流程辦理業(yè)務(wù)。辦理業(yè)務(wù)時(shí)精力集中、認(rèn)真審核憑證要素,按業(yè)務(wù)種類的操作流程辦理,辦理業(yè)務(wù)時(shí)不聊天,做到一筆一清,事中不接待熟人、朋友與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的事,不擅自簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程或違規(guī)辦理業(yè)務(wù),避免造成業(yè)務(wù)差錯(cuò)。只有踏踏實(shí)實(shí)做好自己應(yīng)該做的,不求快但求準(zhǔn),在日常工作中努力鍛煉自己的業(yè)務(wù)水平,爭(zhēng)取每一月都差錯(cuò)率都低于上期水平,力求“每天前進(jìn)一步:。
稽核總結(jié)3
文 章來(lái)
我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái),醫(yī)保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫(yī)?;鹗罩胶猓瑐€(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障,醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同,大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求,對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下:
一、基本情況:
1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式,一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶),二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式,參保人員無(wú)個(gè)人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月,全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家,參保人數(shù)達(dá)人,其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合人,單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月,醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度,使醫(yī)?;鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù),此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定,在一個(gè)內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí),需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的工資總額年報(bào)表(復(fù)印件)作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費(fèi)用,采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào),我們組織專人,深入各單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果,縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元,建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位,及時(shí)上門了解情況,催繳費(fèi)用,情況特殊的,可簽訂緩繳協(xié)議,暫不收取滯納金,不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位,下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位,從次月起,按日加收滯納金,對(duì)拒不繳納的,申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠,單位無(wú)人生病時(shí),認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧,對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度,為此,我們加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付,從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí),使醫(yī)?;鸺皶r(shí)征收到帳,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起,醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收,經(jīng)協(xié)商,地稅部門委托我處代為收繳,所以雖然交由地稅征收,但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位,我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段,對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳,取得了良好的效果。
一、基本情況:
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式,一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶),二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式,參保人員無(wú)個(gè)人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月,全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家,參保人數(shù)達(dá)人,其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合人,單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月,醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度,使醫(yī)?;鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù),此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定,在一個(gè)內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí),需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的工資總額年報(bào)表(復(fù)印件)作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費(fèi)用,采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào),我們組織專人,深入各單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果,縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元,建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位,及時(shí)上門了解情況,催繳費(fèi)用,情況特殊的,可簽訂緩繳協(xié)議,暫不收取滯納金,不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位,下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位,從次月起,按日加收滯納金,對(duì)拒不繳納的,申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠,單位無(wú)人生病時(shí),認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧,對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度,為此,我們加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付,從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí),使醫(yī)?;鸺皶r(shí)征收到帳,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起,醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收,經(jīng)協(xié)商,地稅部門委托我處代為收繳,所以雖然交由地稅征收,但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位,我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段,對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳,取得了良好的效果。
一、基本情況:
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式,一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶),二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式,參保人員無(wú)個(gè)人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月,全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家,參保人數(shù)達(dá)人,其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合人,單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月,醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元,其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元,單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度,使醫(yī)?;鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù),此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定,在一個(gè)內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí),需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的工資總額年報(bào)表(復(fù)印件)作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費(fèi)用,采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào),我們組織專人,深入各單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果,縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元,建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位,及時(shí)上門了解情況,催繳費(fèi)用,情況特殊的,可簽訂緩繳協(xié)議,暫不收取滯納金,不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位,下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位,從次月起,按日加收滯納金,對(duì)拒不繳納的,申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠,單位無(wú)人生病時(shí),認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧,對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度,為此,我們加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付,從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí),使醫(yī)?;鸺皶r(shí)征收到帳,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起,醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收,經(jīng)協(xié)商,地稅部門委托我處代為收繳,所以雖然交由地稅征收,但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位,我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》,通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段,對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳,取得了良好的效果。
款;以藥換藥的,發(fā)現(xiàn)一例罰款500元;以藥換保健品的,發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元;對(duì)違反就醫(yī)程序,未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡,使病人冒名就診,造成基金流失的,發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重,處以1000元以上至元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu),我們還扣除10的風(fēng)險(xiǎn)金,對(duì)得分較高的,我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中,我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為,3月16日,康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒(méi)有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下,采取分解處方的方法,為一購(gòu)藥人分解處方15張,總額達(dá)3036元,嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神,及時(shí)作出決定,月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用,并通報(bào)全縣。
4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度,使醫(yī)?;鸶油暾桶踩R皇钦J(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開(kāi)戶行對(duì)帳,檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致,并作出銀行余額調(diào)節(jié)表,在銀行設(shè)立收入戶存款作為過(guò)渡戶,每月上旬上解財(cái)政專戶存款,每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證,填制記帳憑證,登記各類明細(xì)帳、總帳,定期和財(cái)政部門對(duì)帳,每月5日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表,確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上解醫(yī)?;?,對(duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,保證統(tǒng)賬分開(kāi),??顚S?,分別核算,分別管理。三是建立醫(yī)保基金預(yù)警制度。超前規(guī)劃,科學(xué)預(yù)測(cè),每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段,確保醫(yī)?;鹗罩胶猓粲薪Y(jié)余,基金運(yùn)行安全平穩(wěn),不出風(fēng)險(xiǎn)。
三、存在的主要問(wèn)題:
1、擴(kuò)面工作壓力很大,三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前,我縣縣屬企業(yè)200多家,參保不到20家,還有近三萬(wàn)人沒(méi)有參保,其中退休人員7000多人??h屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差,工資發(fā)放不正常,養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠,因此再參加醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難,改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員,因企業(yè)資不抵債,雖我縣的參保費(fèi)用很低,但也無(wú)錢參加醫(yī)療保險(xiǎn),因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。
2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低,造成參保人員待遇較低。目前,我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn),但因?yàn)榭h財(cái)政緊張,每年調(diào)資部分,沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整,實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒(méi)有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次,年底前往往不到位,造成當(dāng)期征繳率偏低,12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。
3、保障水平層次不高,較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響,單位經(jīng)濟(jì)效益的影響,我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行,單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有普遍開(kāi)展,目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低,還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史,存在著掛床住院、搭車開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重,抽查發(fā)現(xiàn),定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象,在我們指出后,雖有所好轉(zhuǎn),但也不盡如人意,人均住院費(fèi)用仍然偏高,個(gè)人負(fù)擔(dān)加重,引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。
5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng),違規(guī)操作,致使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,居高不下。分析發(fā)現(xiàn),除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)外,轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過(guò)度使用高新科技手段等現(xiàn)象,既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān),又造成了醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來(lái)說(shuō),管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度,把不合理費(fèi)用盡快降下來(lái),但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心,無(wú)從下手。
四、下一步打算:
1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃,不斷擴(kuò)大覆蓋面,確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn),不斷發(fā)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營(yíng)業(yè)主參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法,要出臺(tái)工傷、生育保險(xiǎn)的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作,保證基金及時(shí)到帳,基金征繳率達(dá)95以上。
2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點(diǎn)管理,優(yōu)質(zhì)高效服務(wù),重點(diǎn)把好“四關(guān)”。一是把好定點(diǎn)關(guān),健全準(zhǔn)入與退出機(jī)制。加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng),引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),要大膽處罰,直至撤銷定點(diǎn)資格。二是把好監(jiān)控關(guān),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。防止亂收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān),防止基金浪費(fèi)與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫(yī)療待遇上。四是把好服務(wù)關(guān),及時(shí)報(bào)銷各類費(fèi)用。以病人為中心,積極為病人服務(wù),優(yōu)質(zhì)高效,文明辦公。
3、加大宣傳教育工作力度。強(qiáng)化宣傳教育,提高用藥意識(shí),通過(guò)廣泛的宣傳,使參保人員自覺(jué)約束自己,按需就醫(yī)取藥,樹(shù)立醫(yī)保觀念,減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
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