【導(dǎo)語(yǔ)】本文是網(wǎng)友“kebakebi”收集的醫(yī)學(xué)生大學(xué)的自我鑒，供大家參考。
臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)結(jié)束后，我的感受頗多。雖然見(jiàn)習(xí)活動(dòng)已經(jīng)過(guò)去了一段時(shí)間，直到今天，它留給我的思索仍然在腦海里持續(xù)縈繞。對(duì)于一些體會(huì)與思考，我既不清楚會(huì)在我心中滯留多久，也不確定這些思路的出現(xiàn)是好是壞。經(jīng)歷過(guò)那般一些時(shí)刻，整個(gè)人的狀態(tài)都有了變化，現(xiàn)在我好像仍在不斷優(yōu)化。本次實(shí)習(xí)心得的撰寫比往常任何一次都顯得格外艱難，遲疑許久卻遲遲無(wú)法落筆。腦中涌現(xiàn)的念頭從未如此豐富，但卻無(wú)法條理清楚地表達(dá)。假如接下來(lái)描述顯得混亂，還請(qǐng)大家寬容。
給我?guī)?lái)深刻印象是指王教授有關(guān)“結(jié)合臨床量表治療強(qiáng)迫癥患者”的講解。在那次課程中，我首次全面接觸到如何記錄患者的病歷。
病歷的書寫應(yīng)包含下列幾個(gè)部分：
患者的一般情況，包括姓名、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、居所等信息。
主訴狀況，即患者親屬提供的相關(guān)信息。
患者的現(xiàn)病史，由患者提供的關(guān)于當(dāng)前病情的描述。
患者的既往史，患者或家屬對(duì)過(guò)去病癥狀況的提供，尤其應(yīng)注意確定是否存有器質(zhì)性腦挫傷，及是否有酒精依賴等問(wèn)題。
患者的個(gè)人史，涉及順產(chǎn)與否、父母性格、生長(zhǎng)環(huán)境、工作與學(xué)習(xí)狀況、煙酒史、婚姻戀愛(ài)情況及家族歷史等。
精神科查驗(yàn)，包含意識(shí)障礙、感知覺(jué)障礙、思維過(guò)程阻礙、注意力障礙、記憶力阻礙、智力活動(dòng)阻礙、自制力、自身心態(tài)及意志行為活動(dòng)評(píng)估等。
量表測(cè)評(píng)及各類檢測(cè)報(bào)告，如B超、X光等。
王健教師提及，全部匯報(bào)必須在72小時(shí)內(nèi)完成，若未能完成任何一項(xiàng)，都需重新逐漸創(chuàng)作，否則無(wú)法為患者診斷。
雖然這部分病歷書寫的需求只是整個(gè)見(jiàn)習(xí)課程內(nèi)容的一小部分，常用時(shí)間不足三十分鐘，但我感覺(jué)它對(duì)咱們醫(yī)生來(lái)講尤為重要。確診的主體思路取決于此，換言之，醫(yī)生的思索務(wù)必貫徹到這一環(huán)節(jié)，才能給面前的個(gè)案提供明確的判斷。病歷的嚴(yán)謹(jǐn)水平不僅體現(xiàn)了一家醫(yī)院的專業(yè)性，更關(guān)乎醫(yī)生技術(shù)水平的高低，直接關(guān)系確診的準(zhǔn)確性，從而影響患者的就醫(yī)與治療，這顯得格外重大。
在過(guò)去的教科書中，僅是簡(jiǎn)易提及需掌握求助者的一般情況、軀體癥狀、心理癥狀及家庭適用系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，同時(shí)要結(jié)合量表測(cè)評(píng)。然而，課本上的講解顯然不如王教授的更為全面。在課堂上，王教授明確強(qiáng)調(diào)了幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。
既往史的突出性是很重要的，需特別注意清除器質(zhì)性腦病對(duì)神經(jīng)癥的影響，比如肺性腦病、肝性腦病及腮腺炎。此外，不容忽視酒藥依靠的概率。
在個(gè)人史部分，教師層次劃分非常細(xì)致，較書本更加全面。他著重強(qiáng)調(diào)，從小學(xué)到大學(xué)的學(xué)習(xí)生活應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)，幾乎任何挫敗都需討論背后的原因。在家庭史中，必須了解父母兩系三代的近親婚配狀況。
精神檢查部分也應(yīng)充分重視，特別要檢測(cè)患者的自制力。
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