下面是范文網(wǎng)小編分享的傷殘等級(jí)申請(qǐng)表11篇(申請(qǐng)?jiān)u定傷殘等級(jí)個(gè)人申請(qǐng))，以供參考。

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表1

　　深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：_________________

　　本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社?？ㄌ?hào)：______________;電腦號(hào)：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!

　　申請(qǐng)人：_________________(簽字)

　　申請(qǐng)時(shí)間：______________年_____月_____日

　　以上是對(duì)生育險(xiǎn)申請(qǐng)表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表2

　　__________派出所：

　　我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號(hào)碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學(xué)校畢業(yè)后，在________________居民_______號(hào)落戶，落戶后一直處于無(wú)固定職業(yè)狀態(tài)，為生活計(jì)，本人自愿申請(qǐng)轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)戶籍，即從________________居民_______號(hào)遷至_____________隊(duì)_______號(hào)，村委會(huì)同意接收，請(qǐng)派出所審核同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時(shí)承諾，所提交的證件及相關(guān)材料均屬實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件一致。

　　此致敬禮

　　附申請(qǐng)材料：1、戶口復(fù)印件2、身份證復(fù)印件3、畢業(yè)證復(fù)印件。

　　申請(qǐng)人：__________________

　　_______年_______月_______日

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表3

　　公司人力部：

　　本人已于__________年8月25日結(jié)束產(chǎn)假休息并重新返回工作崗位，在此感謝公司領(lǐng)導(dǎo)及人力部在我懷孕、生產(chǎn)及休假期間給予的關(guān)心和幫助。由于孩子尚小，還在哺乳期間，符合國(guó)家對(duì)哺乳期女職工哺乳假的要求，所以特向公司申請(qǐng)?jiān)诓挥绊懻９ぷ鞯那疤嵯?，申?qǐng)每天壹小時(shí)的授乳假直至孩子滿周歲，同時(shí)我保證我會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，以全部的熱情投入到接下來(lái)的工作當(dāng)中。懇請(qǐng)人力部領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼!

　　此致敬禮

　　申請(qǐng)人：______________

　　20__________年_____月_____日

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表4

　　_____________區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：

　　本人姓名：______________，性別：________，身份證號(hào)碼：_________________，由于當(dāng)時(shí)對(duì)購(gòu)買社保意識(shí)不足，從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒(méi)有參加社保，現(xiàn)申請(qǐng)補(bǔ)繳這段時(shí)間的社保費(fèi)，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補(bǔ)繳。

　　申請(qǐng)人：_________________

　　聯(lián)系電話：________________

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表5

　　人口信息查詢申請(qǐng)表

　　申請(qǐng)單位（蓋章）：申請(qǐng)日期：年月日

　　申

　　請(qǐng)

　　人

　　信

　　息

　　申請(qǐng)人姓名

　　性別

　　公民身份號(hào)碼

　　查詢事由

　　律師執(zhí)業(yè)證號(hào)

　　通訊地址、聯(lián)系電話

　　申

　　請(qǐng)

　　人

　　查

　　詢

　　事

　　項(xiàng)

　　申

　　請(qǐng)

　　查

　　詢

　　人

　　承

　　諾

　　本人所提供的證件證明真實(shí)有效，申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)，若有填報(bào)不實(shí)或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛€(gè)人信息行為，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

　　承諾人簽名：

　　年月日

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表6

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　申請(qǐng)人：

　　受傷害職工：

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期：年　月　日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年　月　日

　　身份證號(hào)碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時(shí)間

　　事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

　　診斷時(shí)間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字

　?。ü拢?/p>

　　年　　月日

　　社

　　會(huì)

　　保

　　險(xiǎn)

　　行

　　政

　　部

　　門

　　審

　　查

　　資

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　見

　　經(jīng)辦人簽字：

　　年月日

　　負(fù)責(zé)人簽字：

　?。ü拢?/p>

　　年月日

　　備注：

　　填表說(shuō)明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

　?。ㄒ唬┞毠に劳龅?，提交死亡證明；

　　（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

　?。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

　?。ㄋ模┥舷掳嗤局?，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

　?。┰趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　?。ㄆ撸儆谝驊?zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

　　7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

　　8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

　　10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表7

　　申報(bào)人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

　　申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)_________萬(wàn)元

　　申報(bào)的事實(shí)和理由：

　　__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂了借款合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人至今沒(méi)有履行還款義務(wù)(但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元(其中，被申報(bào)人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。

　　申報(bào)人計(jì)息公式是：________________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

　　特此申報(bào)。

　　此致

　　_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

　　申報(bào)人：_____________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表8

　　編號(hào)：__________________

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(范本)

　　申請(qǐng)人：____________________

　　受傷害職工：_______________

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_____

　　申請(qǐng)人地址：_______________

　　郵政編號(hào)：____________________

　　聯(lián)系電話：____________________

　　填表日期：____________________

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

　　填表說(shuō)明

　　1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　　(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　　(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

　　(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　　(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。

　　8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

　　9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年月日

　　身份證號(hào)碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時(shí)間

　　申請(qǐng)工傷或視同工傷

　　事故時(shí)間

　　診斷時(shí)間

　　傷害部位

　　或疾病名稱

　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　家庭詳細(xì)地址

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

　　受傷害職工或親屬意見：

　　簽字

　　年月日

　　用人單位意見：

　　法定代表人簽字

　　印章

　　年月日

　　勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

　　年月日

　　備注：

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表9

　　受傷害職工或親屬意見：

　　簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字：法定代表人簽字：

　　（公章）

　　年月日

　　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見：

　　（公章）

　　年月日

　　備注：

　　編號(hào)：

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　申請(qǐng)人：

　　受傷害職工：

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請(qǐng)人地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系電話：

　　填表日期：

　　填表說(shuō)明

　　1.用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

　　2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　?。?）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　?。?）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　　（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

　?。?）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　?。?）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。

　　8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

　　9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。

　　職工姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號(hào)碼

　　職工或親屬聯(lián)系電話

　　工作單位

　　法定代表人及聯(lián)系電話

　　單位地址

　　參加工傷保險(xiǎn)情況

　　□省級(jí)□市級(jí)

　　□區(qū)級(jí)□未參保

　　職業(yè)、工種

　　或工作崗位

　　參加工作

　　時(shí)間

　　申請(qǐng)工傷或視同工傷

　　事故時(shí)間

　　診斷時(shí)間

　　傷害部位

　　或疾病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　家庭詳細(xì)

　　地址

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表10

　　尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　根據(jù)國(guó)家和單位關(guān)于帶薪年休假的有關(guān)規(guī)定，我擬于______年_____月_____日休假天。休假期間，我的工作已經(jīng)安排好了，請(qǐng)給于批準(zhǔn)為感!

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_______年____月__日

傷殘等級(jí)申請(qǐng)表11

　　昆明市職工因工（病）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

　　工傷（因?。┞毠ば畔?/p>

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　一寸近期免冠彩色照片

　　身份證件號(hào)碼

　　認(rèn)定工傷決定書編號(hào)：

　　診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：

　　聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一）（手機(jī)二）

　　聯(lián)系地址：

　　我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

　　□同意簽名確認(rèn)：□不同意

　　用人單位信息

　　單位名稱：

　　單位聯(lián)系人（法人）：

　　聯(lián)系電話（必填）：（電話一）（電話二）

　　聯(lián)系地址：

　　我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

　　□同意簽名(印章)確認(rèn)：□不同意

　　申報(bào)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)類型（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定□復(fù)查鑒定

　　申請(qǐng)事項(xiàng)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）

　　□工傷職工勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定□延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)

　　□輔助器具配置確認(rèn)□工傷康復(fù)確認(rèn)

　　□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)□工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)

　　□因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定□其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定

　　申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）

　　□用人單位□工傷職工或其近親屬□社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)□其他委托鑒定機(jī)構(gòu)

　　申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)

　　個(gè)人意見：

　　本人承諾：（請(qǐng)手寫描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

　　申請(qǐng)人簽名（手印）：

　　年月日

　　用人單位意見：

　?。ㄉw章）

　　年年月日

　　自謀職業(yè)（靈活就業(yè)人員）參保機(jī)構(gòu)意見：

　?。ㄉw章）

　　年月日

　　委托鑒定單位意見：

　　（蓋章）

　　年月日

　　溫馨提示

　　提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：

　　1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件；

　　2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件；

　　3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請(qǐng)需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)

　　方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào)。

　　填表說(shuō)明

　　1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號(hào)”。

　　2.申請(qǐng)“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí)，需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個(gè)人意見一欄中。

　　3.職工個(gè)人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷（?。┱叩年P(guān)系，并加按代寫者和傷（?。┱叩氖钟〈_認(rèn)。

　　4.申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn)，申請(qǐng)“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。

　　注：本表一式兩份，由申請(qǐng)人填寫，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。

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