下面是范文網(wǎng)小編收集的外傷承諾書(shū)3篇 醫(yī)院外傷承諾書(shū)怎么填，供大家閱讀。

外傷承諾書(shū)1

　　為保障參合患者的正當(dāng)權(quán)益，杜絕騙取新農(nóng)合補(bǔ)償資金現(xiàn)象地發(fā)生，明確違法行為的法律責(zé)任，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，簽訂本承諾書(shū)，本承諾書(shū)作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，確認(rèn)無(wú)第三方責(zé)任人的書(shū)面承諾，按照新農(nóng)合政策規(guī)定，對(duì)以下條款進(jìn)行確認(rèn)承諾：

　　一 、本人通過(guò)學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，知曉新農(nóng)合意外傷害有第三方責(zé)任人不予補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。

　　二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實(shí)合法有效。

　　三、本人所發(fā)生的意外傷害責(zé)任，如有虛假，愿意承擔(dān)一切法律后果。

　　四、本承諾書(shū)由本人委托代理人 全權(quán)代理簽訂，所做出的承諾和本人的意愿完全一致。

　　五、代理人對(duì)委托人的無(wú)第三方責(zé)任人書(shū)面承諾書(shū)，愿承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　患者（代理人）簽名：

　　年 月 日

外傷承諾書(shū)2

　　患者姓名 身份證號(hào)碼 社保編碼： 聯(lián)系電話： 外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因： 請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：

　　一、是否有責(zé)任方 （ ）

　　二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）

　　四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛

　　作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

　　承諾人簽字： 年 月 日

外傷承諾書(shū)3

　　患者姓名身份證號(hào)碼社保編碼：xxx：外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：

　　一、是否有責(zé)任方（）

　　二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）

　　三、是否得到相應(yīng)賠償（）

　　四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷（）

　　五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷（）

　　六、是否因工作原因受到傷害（）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

　　承諾人簽字：

　　年月日

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