下面是范文網(wǎng)小編整理的事故索賠申請書4篇(事故索賠申請書范文)，供大家參考。
事故索賠申請書1
保險合同編號：
申請日期：年月日
營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：
代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話：
申請類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi) □非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類
申請理賠險種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護(hù)照號碼：
事故原因：
意外適用
意外發(fā)生的日期及時間：
意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過：
受傷部位及傷勢：
請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過
意外是否報告公安部門?口是口否
若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：
疾病適用
本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：
請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過
既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：
本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請詳述：
若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?
口是口否
如是，請詳述：
若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?
口是口否
如是，請將檢驗(yàn)或解剖報告副本交本公司。
若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國保險行業(yè)協(xié)會關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的會議精神，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。
事故索賠申請書2
事故時間：
年 月 日 時 分 登記時間：
年 月 日 事故地點(diǎn)：
當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強(qiáng)險
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責(zé)任裁定
當(dāng) 事 人
簽字確認(rèn) 以上填寫內(nèi)容均為事實(shí)，此案無人傷，無爭議，如有不實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。
甲方簽名：
乙方簽名：
丙方簽名：
索賠定損確認(rèn)書 當(dāng)事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字
甲 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險；
□其它：
乙 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險；
□其它：
丙 交強(qiáng) □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險；
□其它：
注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無責(zé)方信息；如為同等責(zé)任時當(dāng)事人各持一份。（當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)?。）?、定損明細(xì)詳見保險公司查勘定損明細(xì)表。
前臺受理蓋章：
前臺復(fù)核蓋章：
快處中心蓋章：
事故索賠申請書3
原告：李某，男， 年 月 日出生，漢族， 省 縣人，現(xiàn)住，身份證號： 電話：
被告一：王某， 男， 年 月 日出生，漢族， 省縣人，現(xiàn)住 ，身份證號： ，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險公司，住所地：
負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項(xiàng)：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計__ 元。
2、被告某保險公司在其保險責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;
3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。
事實(shí)和理由：
__x1年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊出具字[__x1]第340號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強(qiáng)險及第三者責(zé)任險，保單號分別為。(見證據(jù)6)
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告 骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。(見證據(jù)2)
原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)__x0元，自受傷之日起全休4個月?！?見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
年 月 日
事故索賠申請書4
原告：陳__x，女，漢族，19__年2月22日出生，__縣人，住__縣__鎮(zhèn)____x。
被告：陳__，男，漢族，19__年5月24日出生，__區(qū)人，住__區(qū)____。
被告：張__，男，漢族，19__年6月10日出生，__區(qū)人，住__區(qū)__x。
訴訟請求：
1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失共計23825.5元，其中，醫(yī)療費(fèi)7730元，繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元、營養(yǎng)費(fèi)720元，護(hù)理費(fèi)4560元、誤工費(fèi)4560元、交通費(fèi)500元。
2、本案訴訟費(fèi)用由兩被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
__x5年__月__日11時25分許，原告乘坐被告張__的二輪摩托車前往公司上班，途經(jīng)莆田市內(nèi)荔城路與石室路交叉路口與被告駕駛的閩x__輕型普通貨車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致交通事故。2x__年9月x__，城廂交警大隊依法作出第x__號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定兩被告負(fù)本事故同等責(zé)任，原告無責(zé)任。事故發(fā)生后，原告被送往莆田市第一醫(yī)院治療，共治療24天，由于兩被告不再支付醫(yī)療費(fèi)。原告在病情好轉(zhuǎn)的的情況下出院，醫(yī)生建議休息叁個月，并門診繼續(xù)治療。之后，原告多次與兩被告協(xié)調(diào)本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應(yīng)。兩被告的行為給原告共造成經(jīng)濟(jì)損失23825.5元，其中醫(yī)療費(fèi)7730元(16785-9050元)，繼續(xù)治療費(fèi)5035.5元(16785元÷3)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)720元(30元/天×24天)，營養(yǎng)費(fèi)720元(30元/天×24天)，護(hù)理費(fèi)4560元(114天×40)，誤工費(fèi)4560元(114天×40)，交通費(fèi)500元。由于兩被告拒不償還原告的上述經(jīng)濟(jì)損失，為此，依據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，特向貴院提起訴訟，懇請依法判如所訴。
此 致
__x區(qū)人民法院
具狀人：陳__x
二oox年十二月十三日
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