下面是范文網(wǎng)小編整理的調(diào)解申請書模板3篇(調(diào)解申請書怎么寫)，供大家閱讀。
調(diào)解申請書模板1
人民調(diào)解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指?。?/p>
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解
糾紛簡要情況：
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時 間
地 點
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時 間
地 點
當事人
參加人
人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的.相關規(guī)定告知各方當事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當事人（簽名蓋章或按指印）
當事人（簽名蓋章或按指?。?/p>
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調(diào)解申請書模板2
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的'索賠金額：
特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
調(diào)解申請書模板3
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關系
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議?；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的.，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請調(diào)解的賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
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