下面是范文網(wǎng)小編整理的勞動(dòng)工傷事故爭議仲裁申請書3篇(工傷勞動(dòng)仲裁申請書范文)，以供參閱。
勞動(dòng)工傷事故爭議仲裁申請書1
申請人姓名：______________
性別：______________
出生年月：_________________
年_____月_____日
民族：______________
住址：_________________
郵編：______________
電話：_____________
工作單位：______________
郵編：______________
電話：_____________
被申請人名稱：_________________
住所地：_________________
郵編：______________
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
電話：___________________________
請求事項(xiàng)：_________________此處寫明事由及申請賠償款項(xiàng)和金額。
此致__________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請人：_________________
年月日附：_________________
申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份。
勞動(dòng)工傷事故爭議仲裁申請書2
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請事項(xiàng)
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天_____________元）費(fèi)用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故養(yǎng)分補(bǔ)助費(fèi)____元。
申請被申請人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作狀況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____Word格式、可編輯排版
年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
此致
______市勞動(dòng)人事爭議_____委員會(huì)
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復(fù)印件）
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）
3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打印）
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
勞動(dòng)工傷事故爭議仲裁申請書3
申請人：_________
被申請人：_________
法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：_________
仲裁請求：_________
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計(jì)元；
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計(jì)_______元；
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)________元
事實(shí)與理由：
于______年_____月______日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請人口訴試用期為______個(gè)月，工資為_______元；第_______個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)?，F(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計(jì)元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的'標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計(jì)元。被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計(jì)__________元
此致
____________勞動(dòng)爭議委員會(huì)
申請人：（簽名或蓋章）_________
________年_____月_____日
附件：申請書副本_____份，有關(guān)證據(jù)材料_____份。
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