下面是范文網(wǎng)小編收集的病歷委托書7篇 醫(yī)院病歷委托書咱個寫，供大家品鑒。

病歷委托書1

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于本人鄭重委托由作為我的

　　代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的'后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手?。┠?月 日

　　受托人簽名：（手印）年 月 日

病歷委托書2

　　新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

　　年 月 日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　年 月 日

病歷委托書3

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名： （簽字手?。?

受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

　　年 月 日

　?。ǜ?雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷委托書4

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關(guān)系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權(quán)限：____________

　　代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：____________（簽字手?。?/p>

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

病歷委托書5

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手?。?年 月 日

　　受托人簽名： （手印） 年 月 日

病歷委托書6

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯(lián)系電話：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

　　作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：____________（手?。?/p>

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

病歷委托書7

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日

　　患者簽名：(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

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