醫(yī)保內(nèi)部的管理制度6篇(醫(yī)保內(nèi)部管理制度合集)

時間：2024-03-15 16:14:00 綜合范文

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醫(yī)保內(nèi)部的管理制度1

　　1、對醫(yī)?；颊咭炞C卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必須住院。

　　4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

　　5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

　　6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

　　7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

　　8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。

　　9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

　　11、嚴(yán)格按照病歷管理的.有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。

醫(yī)保內(nèi)部的管理制度2

　　1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院各類醫(yī)保及農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作。

　　2、負(fù)責(zé)各級醫(yī)保、農(nóng)合政策及各地相關(guān)規(guī)定在醫(yī)院的.宣傳和貫徹落實。

　　3、起草制定全院醫(yī)保、農(nóng)合工作流程和管理規(guī)定，并組織實施。

　　4、深入臨床科室，進(jìn)行醫(yī)保、農(nóng)合工作查房、檢查，監(jiān)督臨床科室為參保、參合患者按合理診斷、合理治療、合理提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　5、協(xié)調(diào)處理醫(yī)院各科室在執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合政策中出現(xiàn)的問題，并做好與各級社保、農(nóng)合管理部門的聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保、農(nóng)合工作良好運(yùn)行。

　　6、審批臨床科室提出的需轉(zhuǎn)外院診治的醫(yī)保、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)院申請，并報主管院長及社保、農(nóng)合管理部門批準(zhǔn)。

　　7、負(fù)責(zé)與各級社保、農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險公司商談有關(guān)雙方合作事宜，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書，協(xié)調(diào)處理雙方爭議。

　　8、負(fù)責(zé)各地醫(yī)保、農(nóng)合患者醫(yī)療費(fèi)用和基金報銷費(fèi)用月報表的審核及安排按時上報，定期掌握醫(yī)院墊付資金的回?fù)芮闆r。

　　9、組織并實施本部門對臨床科室醫(yī)保、農(nóng)合工作的監(jiān)管、考核及情況反饋。

　　10、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

醫(yī)保內(nèi)部的管理制度3

　　1、遵紀(jì)守法，廉潔自律、恪守醫(yī)德、全心全意為患者服務(wù)。

　　2、遵守和執(zhí)行本部門的工作制度、規(guī)章規(guī)程和相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行本部門決議和主任決定。

　　3、編制本崗位目標(biāo)計劃，按照目標(biāo)計劃，保質(zhì)、保量完成工作。

　　4、認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和業(yè)務(wù)知識，掌握最新的`醫(yī)保農(nóng)合政策知識。

　　5、定期對住院的醫(yī)保農(nóng)合患者身份審核和“一對一”政策宣傳進(jìn)行檢查，負(fù)責(zé)患者身份審核中存在問題情況時的識別和確認(rèn)。

　　6、保持與各級醫(yī)保農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作聯(lián)系并接受其業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作檢查。

　　7、每月做好醫(yī)保農(nóng)合患者住院醫(yī)療花費(fèi)項目明細(xì)統(tǒng)計和各項匯總，按時上報各地醫(yī)保農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并將相關(guān)信息下發(fā)臨床科室。

　　8、掌握各地醫(yī)保農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每月上報的醫(yī)院墊付資金回?fù)芮闆r并定期與財務(wù)部做好賬務(wù)核對。

　　9、定期進(jìn)行醫(yī)保農(nóng)合工作運(yùn)行情況總結(jié)分析，及時完成年審，并負(fù)責(zé)本院職工各項醫(yī)療保險費(fèi)用的核算上報。

　　10、參與本部門對臨床科室各項考核工作。

　　11、完成上級交辦的其他任務(wù)。

醫(yī)保內(nèi)部的管理制度4

　　為了加強(qiáng)對內(nèi)部各個崗位權(quán)限的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，確保醫(yī)?；鸢踩】颠\(yùn)行，根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣醫(yī)療保障工作實際，制定本管理制度。

　　一、崗位設(shè)置

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置參保管理、醫(yī)療保險管理、醫(yī)療費(fèi)用審核、基金財務(wù)、稽核統(tǒng)計、檔案管理等。

　　二、崗位人員分配

　　參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動保障員；醫(yī)療保險管理：秦明國、邱明；醫(yī)療費(fèi)用審核：馮楊、李佯霖、李夢梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統(tǒng)管理員：秦明國；基金財務(wù)：程其彬、黃麗君；稽核統(tǒng)計：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對不同崗位開展工作。

　　三、崗位職責(zé)

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　　1.認(rèn)真做好醫(yī)療保險的參保擴(kuò)面，按照文件規(guī)定，做到應(yīng)保盡保；

　　2.負(fù)責(zé)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記，對參保資格條件的認(rèn)定等情況進(jìn)行審核；

　　3.負(fù)責(zé)做好與稅務(wù)部門的溝通銜接工作，確保征收工作順利進(jìn)行；

　　4.負(fù)責(zé)參保登記和變更資料的分類存檔和保管；

　　5.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；

　　6.負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)療保險卡（證）的凍結(jié)工作以及個人賬戶基金的劃撥、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，接受單位和個人的查詢；

　　7.負(fù)責(zé)征收系統(tǒng)與財務(wù)、稅務(wù)的對賬工作；

　　8.負(fù)責(zé)辦理異地居住登記人員的退費(fèi)、管理工作；

　　9.本股室業(yè)務(wù)檔案資料的整理歸檔及規(guī)范化管理工作；

　　10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的.其他工作。

　　（二）醫(yī)療保險管崗位

　　1.負(fù)責(zé)辦理申請異地居住人員醫(yī)保就醫(yī)的備案工作；

　　2.負(fù)責(zé)擬定并簽訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，督促定點(diǎn)醫(yī)院和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議；

　　3.依照服務(wù)協(xié)議對定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行管理，查處履行服務(wù)協(xié)議中的違規(guī)、違紀(jì)行為；

　　4.負(fù)責(zé)醫(yī)保計算機(jī)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的日常管理和維護(hù)工作，保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行；

　　5.負(fù)責(zé)系統(tǒng)設(shè)置用戶權(quán)限和管理，保證系統(tǒng)的安全和數(shù)據(jù)的可靠性；

　　6.負(fù)責(zé)保管技術(shù)資料文檔以及磁帶、硬盤、磁盤等存儲介質(zhì)，并做好安全保密工作；

　　7.做好對全縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的計算機(jī)操作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和咨詢工作；

　　8.負(fù)責(zé)指導(dǎo)操作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的發(fā)送、接收、統(tǒng)計、匯總及日常數(shù)據(jù)的備份等，確保在非常情況下數(shù)據(jù)的安全和有關(guān)資料存檔的需要，及時向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門提供所需的數(shù)據(jù)；

　　9.負(fù)責(zé)與軟件公司的工作聯(lián)系，配合進(jìn)行有關(guān)軟件系統(tǒng)完善、升級工作；

　　10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

　?。ㄈ┽t(yī)療費(fèi)用審核

　　1.審核市外就醫(yī)的職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費(fèi)用，并建立月支付臺賬，匯總分析醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

　　2.負(fù)責(zé)“三類人員”醫(yī)療待遇的審核，負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊門診申請的審核、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算。

　　3.負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、醫(yī)療救助、“三類人員”醫(yī)療費(fèi)用審核、日常監(jiān)管；

　　4.指導(dǎo)監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助工作。

　　5.負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出臺賬，并與財務(wù)系統(tǒng)作好對賬工作，匯總分析統(tǒng)籌基金支付使用情況；

　　6.嚴(yán)格加強(qiáng)異地就醫(yī)的核查工作，每筆上一萬元的費(fèi)用，必須電話向?qū)Ψ结t(yī)院進(jìn)行核查，一萬元以下的費(fèi)用按30%進(jìn)行電話抽查核實，必要時須到醫(yī)院進(jìn)行實地核查了解，并做好臺賬登記；

　　7.負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇有關(guān)政策的解釋、咨詢，受理參保人員的舉報，并及時予以調(diào)查處理；

　　8.進(jìn)行療保障相關(guān)政策宣傳工作；

　　9.組織全縣醫(yī)保經(jīng)辦人員、社區(qū)醫(yī)保工作人員及定點(diǎn)藥店和醫(yī)院的醫(yī)保政策培訓(xùn)；

　　10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

　　（四）基金財務(wù)崗位

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行財政部、勞動和社會保障部關(guān)于社會保險基金實行收支兩條線管理規(guī)定，在國有銀行開設(shè)醫(yī)療保險“基金收入戶”“基金支出戶”專用賬戶，實行財政專戶管理，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?，任何部門和個人不得擠占、挪用，確保基金的完整和安全；

　　2.建立嚴(yán)密的會計控制系統(tǒng)。依法建賬，按照不同險種分賬核算，各險種之間、統(tǒng)籌基金與個人賬戶之間不得相互擠占；

　　3.合理運(yùn)用會計方法對所發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行賬務(wù)處理，記賬依據(jù)的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會計記錄應(yīng)履行必要的審批手續(xù)，并記錄在案；

　　4.完善賬務(wù)核對制度，加強(qiáng)基金對賬工作。對不同賬目應(yīng)定期核對，做到賬賬、賬證、賬表、賬實相符;

　　5.負(fù)責(zé)全縣各項醫(yī)療保障基金月、季、年度財務(wù)報表編制、匯總上報工作，并做好財務(wù)分析；

　　6.配合財政部門，做好各項醫(yī)療保障基金賬戶的專戶管理和各種票據(jù)管理工作；

　　7.負(fù)責(zé)按規(guī)定整理、保存、移交好會計檔案資料。

　　（五）稽核統(tǒng)計（兼內(nèi)審監(jiān)督機(jī)構(gòu)）

　　負(fù)責(zé)研究修訂風(fēng)險識別、防范、化解和處置的措施意見、管理辦法和操作規(guī)程，健全完善基金風(fēng)險管理體系；負(fù)責(zé)檢查落實單位各項基金風(fēng)險管理制度的執(zhí)行情況，定期出具檢查報告，不斷健全完善內(nèi)控制度；負(fù)責(zé)內(nèi)部審計與監(jiān)督工作；負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的基金風(fēng)險監(jiān)控、預(yù)警等工作。

　?。?檔案管理股

　　1.按規(guī)范要求負(fù)責(zé)檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關(guān)工作;

　　2.配合其他股室做好相關(guān)工作;

　　3.完成領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作。

　　各工作崗位按內(nèi)控分工安排做好各自職責(zé)工作，按崗位不相容原則要求相關(guān)崗位必須分離。

醫(yī)保內(nèi)部的管理制度5

　　一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。

　　二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

　　三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

　　四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項目公示，公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

　　九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

　　十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。

　　十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)

　　十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險的'宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。