下面是范文網(wǎng)小編整理的死亡證明書(shū)10篇，供大家閱讀。
死亡證明書(shū)1
死 亡 證 明 書(shū)
病歷號(hào)碼： 死亡證字：
註：死因?qū)?lái)如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，惟錯(cuò)誤係在當(dāng)時(shí)難以避免情況下發(fā)生時(shí)，診斷者不負(fù)法律上之責(zé)任。 注意事項(xiàng)：一、請(qǐng)攜此證明死亡事件發(fā)生或確定後三十日內(nèi)向戶政事務(wù)所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的繼承債務(wù)，宜注意在法律規(guī)定時(shí)間內(nèi)向法院聲請(qǐng)辦理限定或拋棄繼承。
死亡證明書(shū)2
居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)
編號(hào)
調(diào) 查 記 錄
死者姓名
性別
1 男 2 女
若是13~49歲的女性,問(wèn)其屬于哪種情況:1.死前一年內(nèi)未懷孕 2.死時(shí)懷孕3.死時(shí)未懷孕,但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時(shí)未懷孕,但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕
民族 主要職業(yè)及工種 身份證號(hào)碼
死者生前病史及癥狀體征：
戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）
生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）
婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳
文化程度 1 大學(xué)及以上 2 中學(xué) 3 小學(xué) 4文盲或半文盲 9不詳
生前工作單位
出生日期 年 月 日 死亡時(shí)間 年 月 日 實(shí)足年齡
死亡地點(diǎn) 1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不詳
可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話
家屬住址或工作單位
致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體病名，勿填癥狀體征)
發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔
Ⅰ*
(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：
(b)引起(a)的疾病或情況：
(c)引起(b)的疾病或情況：
(d)引起(c)的疾病或情況：
Ⅱ*
其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況)：
被調(diào)查者姓名
死者生前上述疾
病最高診斷單位：
1 省級(jí)醫(yī)院 2 地市級(jí)醫(yī)院 3 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院
4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳
與死者的關(guān)系
死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)：
1 尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳
聯(lián)系地址或工作單位
住院號(hào) 醫(yī)師簽名
電話號(hào)碼
醫(yī)療單位蓋章
填報(bào)日期 年 月 日
死因推斷
調(diào)查者簽名
根本死亡原因： ICD編碼：
調(diào)查日期 年 月 日
備注：
死亡證明書(shū)3
委托單位
資料來(lái)源
姓名
性別
年齡
民族
婚況
籍貫
住址
職業(yè)
文化程度
身份證號(hào)
案發(fā)時(shí)間
年 月 日
死亡時(shí)間
年 月 日
死亡場(chǎng)所
省 市 區(qū)（縣） 街 路 房間
死
亡
原
因
直接死因
距死
亡的
大約
間隔
時(shí)間
I
中
介
前
因
由于
由于
由于
由于
II
根本死因
輔助死因
死
亡
方
式
自 然 戰(zhàn) 爭(zhēng)
事 故 處 決
自 殺 安樂(lè)死
他 殺 未確定
損傷時(shí)間
年 月 日 時(shí) 分
損傷場(chǎng)所
損傷原因
證明人簽章：
年 月 日
單位公章：
年 月 日
備注：
死亡證明書(shū)4
安公證處：
__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。
特此證明
填寫(xiě)人：____________(簽名)
相關(guān)部門(mén)蓋章：
日期：
死亡證明書(shū)5
按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔20xx〕57號(hào)）文件要求，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)有責(zé)任出具《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，家屬申報(bào)出具《死亡證》時(shí)，需攜帶死者身份證明（戶口簿、身份證）、既往病史記錄、居委會(huì)死亡證明、其他相關(guān)證明（公安司法機(jī)關(guān)等證明），到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)出具《死亡證》。原則上，申報(bào)開(kāi)具《死亡證》時(shí)，申報(bào)材料不符合要求的，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)有權(quán)力不開(kāi)具。但由于各種原因申報(bào)資料不符合要求，家屬又確實(shí)需要《死亡證》辦理相關(guān)事宜，本著“立足于民、服務(wù)人心”的職責(zé)，我單位給予開(kāi)具《居民死亡醫(yī)學(xué)推斷書(shū)》，用于申報(bào)人辦理相關(guān)事宜使用，對(duì)此，特別說(shuō)明如下：
一、由于無(wú)任何相關(guān)證明材料，無(wú)法判斷被申報(bào)人是否死亡，我單位僅依據(jù)申報(bào)人敘述填寫(xiě)相關(guān)信息，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無(wú)關(guān)。
二、由于無(wú)任何就醫(yī)資料，我單位僅依據(jù)申報(bào)人敘述的死亡原因填寫(xiě)《居民死亡醫(yī)學(xué)推斷書(shū)》，死亡原因部分無(wú)任何醫(yī)學(xué)就診信息支持，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無(wú)關(guān)。
三、由于在家或其他場(chǎng)所死亡，無(wú)任何就醫(yī)資料，家屬又沒(méi)有報(bào)警，無(wú)法明確判斷是意外死亡還是因病死亡，死亡原因部分無(wú)任何明確信息支持，僅為申報(bào)人敘述內(nèi)容，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報(bào)人自行承擔(dān)，與我單位無(wú)關(guān)。
以上申明，申報(bào)人已明確閱讀，對(duì)本申明全部?jī)?nèi)容無(wú)異議。特此說(shuō)明！
被申報(bào)人姓名：
申報(bào)人
日期：
死亡證明書(shū)6
xx安公證處：
__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省
市(或縣)因 (死因)死亡。
特此證明
填寫(xiě)人：____________(簽名)
相關(guān)部門(mén)蓋章：
年 月 日
死亡證明書(shū)7
死 亡 證 明（存根）
茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址 ，身份證號(hào)碼 ，于 年 月 日死亡注銷(xiāo)戶口。
特此證明
承辦人：
派出所（蓋章）
年月
------------------（ 年） 公 所戶字 號(hào)------------------
死 亡 證 明
茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址，身份證號(hào)碼，于 年 月 日死亡注銷(xiāo)戶口。
特此證明
年月
死亡證明書(shū)8
______________公證處：
__________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或縣)因 (死因)_______________________死亡。
特此證明
填寫(xiě)人：____________
死亡證明書(shū)9
第四章 附件
死亡醫(yī)學(xué)證 明書(shū)存根
編號(hào)
死者姓名 性別 1 男 2 女 9 不明
如果是女性，其屬于哪種情況：
1.死前一年內(nèi)沒(méi)有懷孕 2.死時(shí)懷孕 3.死時(shí)未懷孕，但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時(shí)未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕
民族
主要職業(yè)及工種
身份證號(hào)碼
戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 實(shí)足年齡 民族 身份證號(hào)碼 實(shí)足年齡 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳 戶口所在地
文化程度 1 大學(xué)及以上 2 中學(xué) 3 小學(xué) 4文盲或半文盲 9不詳
生前工作單位
出生日期 年 月 日 死亡時(shí)間 年 月 日
實(shí)足年齡
生前常住地址
死亡地點(diǎn)
1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不詳 可以聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話
家屬住址或工作單位
死亡原因 第 致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體病名，勿填癥狀發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔 一二 體征)
死亡日期
(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：
(b)引起(a)的疾病或情況： 年 月 日
(c)引起(b)的疾病或情況： 家屬姓名 (d)引起(c)的疾病或情況：
及聯(lián)系處
?、?
其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)
關(guān)的其它重要情況)：
醫(yī)生簽字 死者生前上述疾 1省級(jí)醫(yī)院 2地市級(jí)醫(yī)院 3縣區(qū)級(jí)醫(yī)院
病最高診斷單位： 4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳 醫(yī)療單位蓋章
死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)：
1 尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳 年 月 日
住院號(hào) 醫(yī)師簽名
醫(yī)療單位蓋章
填報(bào)日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD編碼： 備注：
死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)背面樣式： 戶口所在地
生前常住地址
死亡原因
死亡日期 年 月 日
第家屬姓名 三及聯(lián)系處 聯(lián)
醫(yī)生簽字 醫(yī)療單位蓋章
年 月 日
派出所蓋章
年 月 日
填報(bào)日期 年 月 日
第四聯(lián)
說(shuō) 明
此聯(lián)由出證機(jī)關(guān)保存。
說(shuō) 明
此聯(lián)由戶口登記機(jī)關(guān)保存。
說(shuō) 明
1.持此證到火葬場(chǎng)辦理尸體火化手續(xù)。
2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效。
1.若為女性死者，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的測(cè)算非常重要。
2.主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如：車(chē)工、鉗工、電工、紡織工等。
3.常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫(xiě)完整，包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。 4.實(shí)足年齡：按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。 5.死亡地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項(xiàng)目前打√。
6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第Ⅰ部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫(xiě)那些與第Ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。
7.根本死亡原因ICD編碼：按國(guó)際疾病分類(lèi)第十版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡原因進(jìn)行編碼，由報(bào)告單位填寫(xiě)。
8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第Ⅰ部分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：?。ㄊ校┽t(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類(lèi)醫(yī)院，其他依此類(lèi)推。
附件1-1：孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡
孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡
?。ㄅc居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)同時(shí)填寫(xiě)）
編號(hào)
姓名 戶口 1. 本地 2. 非本地 計(jì)劃內(nèi)外 1.計(jì)劃內(nèi) 2.計(jì)劃外
文化程度 1. 大專(zhuān)及以上 2. 高中或中專(zhuān) 3. 初中 4. 小學(xué) 5. 文盲 經(jīng)濟(jì)水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下 居住地區(qū) 1.平原 2. 山區(qū) 3. 其它地區(qū) 孕、產(chǎn)次 孕次 末次月經(jīng) 分娩時(shí)間 產(chǎn)次 年年月月日 日時(shí)
人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次
暫住地省 省 市 區(qū)(縣)
分娩地點(diǎn) 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院 2.縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院 3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院 4.村接生室 5.產(chǎn)婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 死亡地點(diǎn) 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院 2.縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院 3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院 4.村接生室 5.產(chǎn)婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 分娩方式 0.未娩 1.自然產(chǎn) 2.陰道手術(shù)產(chǎn) 3.剖宮產(chǎn) 新法接生 1.是 2.否
接生者 1.醫(yī)務(wù)人員 2.鄉(xiāng)村醫(yī)生 3.接生員 4.其他人員
產(chǎn)前檢查 1.有 2. 無(wú) 初檢孕周 產(chǎn)檢次數(shù) 縣(市、區(qū))級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果 1.可避免 2.創(chuàng)造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號(hào)1 編號(hào)2 編號(hào)3
市州級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果 1.可避免 2.創(chuàng)造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號(hào)1 醫(yī)師簽名 填卡單位 醫(yī)療單位蓋章
填報(bào)日期 年 月 日
備注：
死亡證明書(shū)10
_________：
根據(jù)____(寫(xiě)明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明___，男(或者女)，于______年______月______日在____(地點(diǎn))因__(死亡原因)死亡。
中華人民共和國(guó)__市(縣)公證處
公證員：___(簽名)
______年______月______日
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