下面是范文網(wǎng)小編分享的慢性病防控實(shí)施方案12篇，供大家閱讀。
慢性病防控實(shí)施方案1
慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)報道，20xx年，全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數(shù)占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（20xx—20xx）》和《中國慢性病防治規(guī)劃（20xx—20xx）》中對慢性病防治有了綱領(lǐng)性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了20xx～20xx年國內(nèi)十一個省、自治區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)資料?？傮w而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。
1 、慢性病防控工作中存在的問題
1.1 、慢性病防控意識不強(qiáng)
總體上看，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模在逐步擴(kuò)大，但設(shè)施、人才、環(huán)境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛(wèi)生院沒有慢性病防治的措施；有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只顧營業(yè)盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內(nèi)容，防控意識普遍不強(qiáng)。
1.2、政策落實(shí)不夠到位
對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規(guī)還不完善，有些單位對慢性病防控的相關(guān)政策法規(guī)執(zhí)行不到位，具體政策沒有認(rèn)真落實(shí)；有的單位在政策上只是宏觀指導(dǎo)，具體方法沒有細(xì)化。
1.3 、基層人員學(xué)歷偏低
從學(xué)歷上看，社區(qū)要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。由于農(nóng)村條件落后，高等院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鳳毛麟角。目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員由大中專畢業(yè)或沒有專業(yè)學(xué)歷人員組成。據(jù)資料報道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷者比例高達(dá)18.5%，約15萬人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷人員總數(shù)的1/3，這就導(dǎo)致其慢性病防病相關(guān)知識的匱乏。
1.4 、經(jīng)費(fèi)籌集難度較大
慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監(jiān)測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)費(fèi)籌集機(jī)制不完善，經(jīng)費(fèi)短缺已成為制約當(dāng)?shù)芈圆》揽氐闹匾颉４送?，慢性病不需要住院治療，對“新農(nóng)合”患者而言，也就無法報銷以得到補(bǔ)償。
1.5、防治監(jiān)測職能缺乏
目前，國內(nèi)在慢性病防控的監(jiān)測方式、頻率、指標(biāo)上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地執(zhí)行存在差異。有以人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測，有以抽樣人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測，有以單病種的專項(xiàng)調(diào)查等。監(jiān)測職能的定位不明確，得出的數(shù)據(jù)不可靠。
1.6、健康教育宣傳不夠
不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心把力量放在醫(yī)療創(chuàng)收上，對防治慢性病沒有系統(tǒng)的計劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的.關(guān)注。調(diào)查中，大多數(shù)居民不了解什么是慢性病，有的甚至認(rèn)為慢性病就是老年病，有的認(rèn)為慢性病不會危及生命，不以為然。
2、對策
2.1 、強(qiáng)化政府為民行為
慢性病防控是社會行為，是一項(xiàng)造福于民的系統(tǒng)工程，需要政府的支持和干預(yù)，需要多部門配合，全社會參與。政府對該項(xiàng)工作應(yīng)“理解、重視、投入”，要確實(shí)從全民的健康利益出發(fā)，采取系列措施，諸如建立好公共營養(yǎng)政策體系，鼓勵全民健身運(yùn)動，進(jìn)一步改善居住環(huán)境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預(yù)等，為全面進(jìn)行慢性病防制提供可靠保障。
2.2、解決基層實(shí)際問題
目前，二級以上醫(yī)院住院患者“人滿為患”，各家醫(yī)院都在加床，其實(shí)有的患者完全可以在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就診，為什么患者“舍近求遠(yuǎn)”不選擇基層？技術(shù)、人才、設(shè)施滯后的問題就凸現(xiàn)出來。因此，政府一定要加強(qiáng)和扶持基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是人才建設(shè)不可忽視，在經(jīng)費(fèi)、待遇上給予政策，著力培養(yǎng)全科醫(yī)師，為基層防控慢性病發(fā)揮職能作用。
2.3 、完善各級防控組織
我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導(dǎo)和監(jiān)控慢性病的發(fā)生、發(fā)展。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進(jìn)一步建立和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉(xiāng)、村、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核范圍，包括常見慢性病的基本知識、服務(wù)人次、健康教育次數(shù)等，由此提高基層人員慢性病防控水平。
2.4、加強(qiáng)健康普及教育
注重慢性病防控的長遠(yuǎn)效應(yīng)，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學(xué)生以至大學(xué)衛(wèi)生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，對各種慢性病有著較強(qiáng)的防御意識，從而促進(jìn)預(yù)防醫(yī)學(xué)與成長教育相結(jié)合，提高全民自我保護(hù)意識。
2.5、提倡個性化防控
當(dāng)今醫(yī)學(xué)已進(jìn)入一個嶄新的時代，即以預(yù)警、預(yù)防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫(yī)學(xué)時代，它代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目標(biāo)和最高階段。在基層，要大力提倡對個人進(jìn)行慢性病的規(guī)范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進(jìn)行建檔、防治、隨訪和轉(zhuǎn)診等一系列服務(wù)。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。
2.6、建立慢性病電子檔案
政府應(yīng)組織研發(fā)統(tǒng)一的慢性病防控管理系統(tǒng)，配備計算機(jī)，使基層衛(wèi)生防控機(jī)構(gòu)能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據(jù)檔案記錄，及時掌握和了解區(qū)域居民慢性病防控的效果，并及時進(jìn)行防控方案的調(diào)整。同時，定期對居民進(jìn)行健康普查，通過健康普查來增強(qiáng)居民的自我保健意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有效地預(yù)防與控制慢性病的發(fā)生。
2.7 、提高監(jiān)測職能質(zhì)量
慢性病監(jiān)測需要長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集、核對、分析疾病的動態(tài)分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報和反饋，為政府制定、實(shí)施、評價和調(diào)整預(yù)防疾病的相關(guān)政策、采取干預(yù)措施提供基礎(chǔ)資料。因此，各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)識監(jiān)測的重要性，明確慢性病的界定標(biāo)準(zhǔn)，注重監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和可靠性，使慢性病監(jiān)控工作得以持續(xù)發(fā)展。
2.8 、加大防控資金投入
建立國家統(tǒng)一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經(jīng)費(fèi)供給，并隨著經(jīng)濟(jì)的增長不斷提高其在財政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉(xiāng)差距，并將慢性病納入“新農(nóng)合”補(bǔ)償之中，以分擔(dān)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2.9、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣
慢性病作為多因素復(fù)雜性疾病，與環(huán)境、個人習(xí)性有著密切關(guān)系。如通過控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動和戒除吸煙等干預(yù)措施，可預(yù)防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病。因此，政府要提倡開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動，保證清潔整齊的居民生活環(huán)境。全民要加強(qiáng)鍛煉身體，工作中勞逸結(jié)合，飲食中注意營養(yǎng)搭配，遠(yuǎn)離煙酒，保持健康的生活心態(tài)。
3、結(jié)語
面對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴(yán)重的災(zāi)難和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。
慢性病防控實(shí)施方案2
一、傳染病的防治
（一）加強(qiáng)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)管理，進(jìn)一步提高傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)基本信息報告質(zhì)量，做好信息系統(tǒng)升級改選的準(zhǔn)備工作。組織開展疫情報告管理的督導(dǎo)檢查。
?。ǘ┥钊腴_展人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的`主動搜索工作，做好專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。
?。ㄈ┳龊檬笠咭咔楸O(jiān)測工作。嚴(yán)格按照“鼠疫監(jiān)測方案”，認(rèn)真組織做好疫情的監(jiān)測、預(yù)警和分析報告工作；強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高診治水平，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療；大力開展宣傳教育工作，切實(shí)提高群眾自我保護(hù)的意識和能力。
?。ㄋ模┣袑?shí)落實(shí)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病醫(yī)防合作，以結(jié)核病防治項(xiàng)目帶動全市結(jié)核病防治工作，全面加強(qiáng)病人發(fā)現(xiàn)、治療和系統(tǒng)管理。確保新涂陽肺結(jié)核病優(yōu)乏病目標(biāo)縣級考核評估方案的通知，繼續(xù)開展碘鹽監(jiān)測，做好自查補(bǔ)漏工作，迎接上級的考評驗(yàn)收，實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)。
二、慢病防治
積極開展慢性非傳染性疾病防治工作，圍繞高血壓、糖尿病、重性精神病重點(diǎn)疾病，探索疾病控制工作與社區(qū)慢病綜合防治工作的有效結(jié)合，實(shí)施有效的干預(yù)措施，盡快建立健全有效預(yù)防和控制綜合機(jī)制。根據(jù)市的工作安排，組織開展全民健康生活方式行為。
三、健康教育與健康促進(jìn)
慢性病防控實(shí)施方案3
一、創(chuàng)建目標(biāo)與指標(biāo)
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20xx年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。20xx年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。通過開展健康促進(jìn)與教育、早診早治、疾病規(guī)范化管理，達(dá)到綜合預(yù)防控制慢性非傳染性疾病社會和個體風(fēng)險，減少慢性病疾病負(fù)擔(dān)的目的。
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1.建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機(jī)制。
2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強(qiáng)防治隊伍建設(shè)。
3.規(guī)范開展慢性非傳染性疾病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善信息管理系統(tǒng)。
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1.知識知曉率：人群慢性病知識、自我血壓水平知曉率分別達(dá)到70%以上，自我血糖水平知曉率達(dá)到30%以上。
2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量、成年人平均每天運(yùn)動量均符合世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)。
3.慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于全國平均患病率的60%；重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
二、創(chuàng)建工作內(nèi)容
?。ㄒ唬╅_展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷
充分利用示范區(qū)監(jiān)測、專項(xiàng)調(diào)查、居民健康檔案等已有的基礎(chǔ)信息和資料，分析、掌握轄區(qū)居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先行動領(lǐng)域，明確主要策略和行動措施，撰寫社區(qū)診斷報告。
?。ǘ┙⒑屯晟坡圆”O(jiān)測系統(tǒng)
逐步建立和完善覆蓋全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括慢性病死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記、心腦血管事件報告、糖尿病發(fā)病監(jiān)測。定期開展慢性病危險因素監(jiān)測，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺，定期示范區(qū)慢性病防控相關(guān)信息。
?。ㄈ╅_展健康教育和健康促進(jìn)
充分發(fā)揮大眾傳媒在慢性病防控工作中的作用，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動等重點(diǎn)內(nèi)容，通過設(shè)置宣傳專欄、舉辦知識講座、開設(shè)健康教育課等形式，并結(jié)合健康主題日，開展健康教育和健康促進(jìn)活動，建立健全長效運(yùn)行機(jī)制。
?。ㄋ模╅_展全民健康生活方式行動
面向全人群，通過舉辦群體性健身活動、推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽、控制吸煙行動和示范創(chuàng)建等形式，深入開展全民健康生活方式行動，提高居民自我管理健康的技能。
?。ㄎ澹┲匾暵圆「呶Ｈ巳喊l(fā)現(xiàn)和干預(yù)
通過各類單位定期為職工提供體檢、醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)35歲以上人群首診測血壓制度等多種途徑，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，并對超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施分類管理和干預(yù)。
?。┘訌?qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理
落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率、服藥率和控制率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。
（七）開展腫瘤早診早治
對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及居民開展癌癥相關(guān)癥狀和預(yù)防控制方面的宣傳教育，開展健康體檢，加強(qiáng)40歲以上人群的相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測工作。
?。ò耍┞鋵?shí)重性精神病管理治療工作
建立完善重性精神疾病防治工作網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范開展重性精神病人的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、藥物治療、轉(zhuǎn)診、社區(qū)管理和康復(fù)等工作，將病人信息納入省精神病人專案管理信息系統(tǒng)。開展對精神疾病管理治療人員和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)，提高患者管理率和治療率。
（九）推廣口腔預(yù)防適宜技術(shù)
開展以兒童為重點(diǎn)的口腔齲齒檢查，對患有齲齒的兒童及早進(jìn)行充填，為符合適應(yīng)癥的適齡兒童提供窩溝封閉免費(fèi)服務(wù)。以幼兒園和學(xué)校為單位的'兒童齲齒充填率應(yīng)在上年基礎(chǔ)上增加30%；兒童窩溝封閉率達(dá)到50%以上。
三、創(chuàng)建工作要求
（一）組織領(lǐng)導(dǎo)
為切實(shí)加強(qiáng)對創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長，市政府辦分管副主任、衛(wèi)生局局長為副組長，教育、科技、公安、民政、財政、文化（體育）、衛(wèi)生、廣電為成員單位的市創(chuàng)建省級慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在衛(wèi)生局，盧達(dá)民同志兼任辦公室主任，孫建華同志任辦公室副主任，負(fù)責(zé)起草、協(xié)調(diào)落實(shí)慢性病防控相關(guān)政策。
?。ǘ┟鞔_職責(zé)
教育局：負(fù)責(zé)制訂轄區(qū)內(nèi)學(xué)生健康教育計劃，督促各級各類教育機(jī)構(gòu)開展健康教育活動。
科技局：負(fù)責(zé)相關(guān)技術(shù)支持、科研指導(dǎo)和科研項(xiàng)目立項(xiàng)、引進(jìn)等。
公安局、民政局：負(fù)責(zé)提供全市人口及死亡資料，協(xié)助有關(guān)部門做好居民死亡登記工作。
財政局：負(fù)責(zé)安排必要的慢性病綜合防治經(jīng)費(fèi)，按不低于國家經(jīng)費(fèi)200%的比例進(jìn)行配套。
文化局（體育局）：負(fù)責(zé)規(guī)劃、動員、組織全民健身和健康的文化娛樂活動。
衛(wèi)生局：成立專家組，開展技術(shù)指導(dǎo)、咨詢；定期組織專家，對相應(yīng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的工作進(jìn)行培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、督導(dǎo)和定期評估；開展社區(qū)診斷工作，完成社區(qū)診斷報告；及時向創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組報告慢性病防治工作開展情況，提出相關(guān)建議。
廣電臺：負(fù)責(zé)開展中國公民健康素養(yǎng)健康生活方式的宣傳，設(shè)置慢性病防制宣傳專欄；提供大眾慢病防治知識宣傳陣地。
慢性病防控實(shí)施方案4
關(guān)鍵詞：慢性??； 社區(qū)； 防治； 策略
【中圖分類號】R181.3+7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（20xx）10-0088-02
慢性病全稱慢性非傳染性疾?。∟oninfectious Chronic Disease，NCD），指長期的不能自愈的，幾乎不能被治愈的疾病。主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一組疾病[1]。近年來，隨著社會老齡化和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的變化、生活節(jié)奏的加快等多種因素的影響，致使我國居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行為和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的60% -80%，慢性病發(fā)生在低、中收入國家中，約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群，約1700萬慢性病患者不到期望年齡就過早死亡。社區(qū)作為進(jìn)行慢性病防治的平臺，是促進(jìn)健康的主要場所，以社區(qū)為基礎(chǔ)的項(xiàng)目目的就是幫助個體和社區(qū)建立克服這些障礙的橋梁。
1社區(qū)慢性病防治中存在的主要問題
1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中用于慢性病防治的經(jīng)費(fèi)不足，社區(qū)醫(yī)生待遇偏低：目前對慢性病的防治建設(shè)方面，資金來源主要靠國家、省、市政府投入為主，每年撥出的經(jīng)費(fèi)有限，主要用在社區(qū)開展幾種主要慢性病和危險因素的管理和干預(yù)項(xiàng)目。除了基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還沒有找到更多的補(bǔ)償渠道。此外，社區(qū)醫(yī)生普遍報酬偏低，再加上晉升空間有限，導(dǎo)致其工作積極性不高，很難留住高素質(zhì)人才。
1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病管理不到位：在全國多數(shù)地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)普遍進(jìn)行了居民慢性病情況摸底調(diào)查，涉及社區(qū)中居民詳細(xì)的既往病史和身體健康情況資料，并以戶為單位建立了健康檔案，這些資料對居民的身體健康情況具有重要的參考價值。但是這些檔案在建立之后疏于管理，一段時間之后幾乎均成為死檔，并沒有跟蹤居民的健康問題，因此，也不能通過健康檔案體現(xiàn)慢性病病人的病情進(jìn)展和防治情況，產(chǎn)生動態(tài)資料不足，管理資料不齊的現(xiàn)狀。
1.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)施有限人員素質(zhì)偏低：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其相應(yīng)的醫(yī)療配置落后，在社區(qū)規(guī)模和人口結(jié)構(gòu)不斷變化的今天已有些不相適應(yīng)。其次，全科醫(yī)生缺乏必要的慢性病治療知識技能的培訓(xùn)，不具備制定健康教育和健康促進(jìn)計劃、慢性病危險因素干預(yù)和對工作開展評估的能力。
1.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏從事慢性病管理的人員：我國幅員遼闊，城鄉(xiāng)居民集居不平衡，鄉(xiāng)村居民地廣人稀，按國家規(guī)定 1000：1.3設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編人員比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足慢性病管理需要。造成偏遠(yuǎn)山區(qū)居民不能享受到慢病健康管理的成效。
2相應(yīng)對策和經(jīng)驗(yàn)
2.1加強(qiáng)政府主導(dǎo)的資金來源最直接的方法是將社區(qū)慢性病防治的主要指標(biāo)，如政府年度財力投入、標(biāo)化后的主要慢性病發(fā)病率與死亡率、主要慢性病的控制率、吸煙控制率等列入政府工作績效考核指標(biāo)。制定社區(qū)健康管理評價指標(biāo)體系和考核辦法，加強(qiáng)對責(zé)任主體的問責(zé)，明確政府作為問責(zé)“第一責(zé)任人”應(yīng)承擔(dān)的權(quán)利和義務(wù)。探索吸納民間資本的投入的途徑，提供優(yōu)惠的扶植政策，如減免稅收，政府給予適當(dāng)比例的`醫(yī)療投入。逐步提高全科醫(yī)生待遇，各級政府可根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施政府直接補(bǔ)貼，提高全科醫(yī)生工作積極性，保留優(yōu)秀的人員。
2.2健全長效應(yīng)答機(jī)制：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該將慢性病防治作為工作重點(diǎn)，以社區(qū)居民的個人健康檔案作為根本，實(shí)施慢性病三級預(yù)防保健策略，注重早期預(yù)防，對那些在檔案中表現(xiàn)為輕中度病癥的患者，實(shí)施定期體檢辦法，以便及時掌握患者病情進(jìn)展，并將在社區(qū)中開展以健康教育和健康促進(jìn)為主的行為危險因素干預(yù)作為預(yù)防與控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同時，對于重度病癥患者，應(yīng)建立實(shí)時的咨詢診斷關(guān)系，對于與三甲醫(yī)院建立雙向?qū)г\的社區(qū)醫(yī)院應(yīng)將病情異常的重度病癥患者及時導(dǎo)診，使慢性病的“防”和“治”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真正結(jié)合起來。
2.3定期開展預(yù)防保健宣傳：各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置慢性病防治健康教育宣傳欄，每季度更換一次。為住戶發(fā)放慢性病防治知識資料，定期舉辦慢性病健康知識講座、預(yù)防保健和治療康復(fù)技能培訓(xùn)講座，開展慢性病健康咨詢以及戒煙、限酒、少鹽、適量運(yùn)動、合理膳食的健康教育， 積極創(chuàng)造條件，成立高血壓、糖尿病人俱樂部，定期開展活動。
2.4建立多部門協(xié)作機(jī)制，加大人員培訓(xùn)：建立雙向轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診信息溝通，真正形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的動態(tài)轉(zhuǎn)診體系[3]。加大培訓(xùn)杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的力度，提高社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和綜合素質(zhì)，制定社區(qū)慢性病防控人才培養(yǎng)計劃。各地按照實(shí)際情況制定人才計劃。劃出培養(yǎng)?？睿糜趲熧Y、基地及教材的開發(fā)。通過組織大中型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對口支援、發(fā)揮退休人員余熱等多種途徑大力培養(yǎng)和充實(shí)全科醫(yī)生隊伍[4]。
2.5統(tǒng)籌城鄉(xiāng)人員管理，建全晉升機(jī)制：城鄉(xiāng)慢病管理人員根據(jù)需要，按比例區(qū)別對待。保證待遇情況下多恰當(dāng)安排邊遠(yuǎn)山區(qū)的慢病管理人員。由于偏遠(yuǎn)地區(qū)生活水平和收入偏低等因素，導(dǎo)致這些地區(qū)很難吸引優(yōu)秀的全科人才，而我國醫(yī)療資源分布不平衡致使偏遠(yuǎn)地區(qū)更需要專業(yè)性較強(qiáng)的慢性病防治人員，這就需要本地政府和衛(wèi)生部門健全全科醫(yī)生的晉升機(jī)制，使得專業(yè)技術(shù)水平高與經(jīng)驗(yàn)豐富的人員有更大的晉升空間，充分發(fā)揮自身的積極性，也為新人的引入提供有效的參考。
3結(jié)語
我國自1997年開始在社區(qū)中開展社區(qū)慢性病綜合防控工作。目前我國政府的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)政部門、基層部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)已基本完成[5]。各地要制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能培訓(xùn)規(guī)劃，將慢性病管理納入專項(xiàng)和全科醫(yī)生培訓(xùn)計劃之中，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要依托自身的資源制定年度進(jìn)修培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)計劃，要建立健全慢性病管理工作機(jī)制。慢性病綜合防治是一項(xiàng)艱巨而又繁瑣的工作，是需要多系統(tǒng)的綜合配合，是需要長時間的社區(qū)層面的廣泛健康教育宣傳、健病預(yù)防機(jī)構(gòu)的聯(lián)動，形成一個科學(xué)有序的篩查、管理、干預(yù)、治療的康促進(jìn)活動的開展和街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)院以及慢性網(wǎng)絡(luò)才能夠?qū)崿F(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
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[2]盧建華，吳建國，吳靜娜，等. 構(gòu)建適合中國國情的健康管理體系[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，20xx，12（2）：212
[3]孟秀煥. 社區(qū)慢性病管理存在的問題與對策[J]. 醫(yī)學(xué)信息，20xx， 9：4618-4619
慢性病防控實(shí)施方案5
1、轉(zhuǎn)變觀念開展“零級預(yù)防”，實(shí)現(xiàn)慢性病防控策略前移。
對于吸煙、缺乏運(yùn)動、過量飲酒、不合理膳食等危險因素，需要采取措施預(yù)防危險因素在社會上的流行。通過健康教育、知識宣傳等使個體認(rèn)識到吸煙、過量飲酒等危險因素的危害，從而養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離危險因素。慢性病防控不能限制在生命的某個階段，而是要貫穿從胎兒到老年的全生命周期。中醫(yī)治未病理念強(qiáng)調(diào)未病先防，順?biāo)臅r、調(diào)情志、節(jié)飲食、慎用藥，依靠自身的能力來抵御疾病、恢復(fù)健康，具有豐富的內(nèi)涵。零級預(yù)防理念與中醫(yī)治未病理念具有異曲同工之妙。隨著健康管理學(xué)的興起，健康醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)并重發(fā)展，預(yù)防疾病、健康管理與健康促進(jìn)更加被重視。健康管理在慢性病防控中具有獨(dú)特的、不可替代的重要地位和作用，是實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，推動醫(yī)學(xué)服務(wù)模式由疾病治療為主向預(yù)防干預(yù)為主轉(zhuǎn)變的重要舉措。相信在貫徹“零級預(yù)防”理念，實(shí)現(xiàn)慢性病防控戰(zhàn)略前移的過程中健康管理將發(fā)揮更大作用。
2、加強(qiáng)健康管理學(xué)科建設(shè)。
健康管理學(xué)科建設(shè)已成為目前制約健康管理發(fā)展的最主要瓶頸與亟需解決的關(guān)鍵問題，是當(dāng)前我國健康管理面臨的.最重大挑戰(zhàn)。健康管理面臨的主要問題：政府重視程度逐步提高，但理論與相關(guān)政策研究滯后，學(xué)科與專業(yè)未納入國家學(xué)科目錄；正規(guī)的健康管理醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系尚未建立，相關(guān)人力資源匱乏；健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量多、發(fā)展快，但普遍對學(xué)科建設(shè)重視不夠，內(nèi)涵建設(shè)薄弱。隨著健康管理學(xué)科建設(shè)的不斷完善，不斷加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，適應(yīng)當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢，勢必在慢性病防控中將彰顯出獨(dú)特優(yōu)勢。
3、綜合性醫(yī)院應(yīng)啟動慢性病管理服務(wù)。
在現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，大多數(shù)慢性病患者首選到綜合性醫(yī)院接受后續(xù)治療，我院在對體檢后新診斷的高血壓和糖尿病患者的后續(xù)治療調(diào)查顯示，95%的患者愿意選擇綜合性醫(yī)院接受后續(xù)治療和管理。但各級綜合性醫(yī)院在慢性病管理方面，多以專病門診的形式開展服務(wù)，其雖能提供規(guī)范性診療服務(wù)，但因門診服務(wù)條件受限，患者多，服務(wù)多停留在臨床診治，無法真正確保服務(wù)的長期性、連續(xù)性。因此，各級綜合醫(yī)院要盡快適應(yīng)我國慢性病服務(wù)新需求，充分利用醫(yī)療技術(shù)資源優(yōu)勢，探索慢性病管理方法，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立信息檔案，利用信息網(wǎng)絡(luò)，開展雙向轉(zhuǎn)診，與各社區(qū)醫(yī)院信息共享，進(jìn)一探索豐富慢性病管理手段。
3.1、開設(shè)慢性病管理?？崎T診。門診及體檢篩檢出的各類慢性病患者，由臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行專科會診，制訂系統(tǒng)規(guī)范的診療方案，進(jìn)行規(guī)范化治療。
3.2、收集個人健康信息進(jìn)行健康調(diào)查。詳細(xì)記錄病史、生活習(xí)慣史（吸煙史、飲酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭環(huán)境、社會環(huán)境等。建立個人健康檔案，利用信息網(wǎng)絡(luò)，開展雙向轉(zhuǎn)診，與各社區(qū)醫(yī)院信息共享，指導(dǎo)患者就診，定期復(fù)查，采取深入性的生活方式干預(yù)，長期有效監(jiān)控等措施，切實(shí)改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服務(wù)。
3.3、大力開展健康宣教。通過開展面對面健康咨詢，個體化健康指導(dǎo)，定期舉辦健康講座，開設(shè)醫(yī)院健康網(wǎng)站、教育處方、專欄等形式，重點(diǎn)圍繞慢性病管理相關(guān)知識開展多渠道的健康教育，提高患者自我健康管理能力。幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，促使人們自愿采取有益健康的行為和生活方式，減少影響健康的危險因素。針對新患者可能出現(xiàn)的失望、恐懼、焦慮或緊張的情緒，可實(shí)施個體化干預(yù)措施。通過心理評估與指導(dǎo)，可以幫助慢性病患者消除緊張、焦慮的心理，正確看待疾病，樹立控制好病情、戰(zhàn)勝疾病的信心。
慢性病防控實(shí)施方案6
?。ㄒ唬┩晟颇晟鐓^(qū)診斷報告，修訂綜合防控方案。
年社區(qū)診斷報告是由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，會同區(qū)環(huán)保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區(qū)的地理、氣候、經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現(xiàn)狀、主要危險因素、生活場所污染現(xiàn)狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關(guān)部門專家力量制定的。區(qū)衛(wèi)生局將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善診斷報告，為創(chuàng)建示范區(qū)工作提供相關(guān)材料。
?。ǘ┙⒙圆€人資料，實(shí)現(xiàn)檔案電子化管理。
區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過資料診斷、疾病診斷、電話調(diào)查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群進(jìn)行診斷和登記，建立健全慢性病基礎(chǔ)資料，“一病一檔、一人一案”，進(jìn)一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進(jìn)行微機(jī)化錄入，并使用全區(qū)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)軟件進(jìn)行動態(tài)管理。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關(guān)人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的'基本信息。
（三）組織健康教育活動，深入推進(jìn)慢性病防控工作。
區(qū)衛(wèi)生局要組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用講座、板報、健康教育等多種形式，廣泛開展對高血壓、糖尿病等慢性病的防控宣傳，向居民宣傳開展慢性病防控的意義、防控措施、行為干預(yù)方法等，提高居民防控知識知曉率，促進(jìn)居民自覺養(yǎng)成“合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”的健康行為方式，逐步改變?nèi)藗儾唤】档纳盍?xí)慣。每年至少開展2次健康教育活動，至少開展4次高血壓、糖尿病及高危對象專項(xiàng)健康教育，慢性病知識知曉率達(dá)到70%以上，自我血壓水平知曉率達(dá)到70％以上，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％以上。
?。ㄋ模┎扇【C合性干預(yù)措施，促進(jìn)廣大市民形成健康的生活方式。
通過采取群眾動員、政策開發(fā)、健康教育等措施，建立有利于健康的環(huán)境，全面推行綜合干預(yù)，有計劃、有步驟地在人群中針對吸煙、不平衡膳食、缺乏運(yùn)動、過量食鹽等慢性病危險因素開展干預(yù)，使居民生活方式和行為逐步得到改善。對慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行規(guī)范化管理，定期隨訪，推廣慢性病互動模式與自我管理模式，規(guī)范預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)行為；在《居民健康檔案》基礎(chǔ)上，與具有服務(wù)需求的居民建立個人保健合同，提供個性化的預(yù)防、診療、保健和康復(fù)一體化服務(wù)。全區(qū)居民成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運(yùn)動量6000步以上的成年人比例達(dá)到35%以上，高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。倡導(dǎo)健康生活方式，做到“五個覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過一次慢性病講座或主題宣傳活動，學(xué)會使用一種適宜工具，測量過一次個人健康指標(biāo)（體重、腰圍或血壓），掌握一項(xiàng)健康自我管理技能。
（五）實(shí)施全過程健康監(jiān)測，正確評價示范區(qū)試點(diǎn)效果。
在全區(qū)范圍內(nèi)，開展對人群吸煙率、居民每日食鹽量、膳食脂肪攝入量、體育鍛煉等行為狀況，進(jìn)行衛(wèi)生指標(biāo)監(jiān)測，建立健全死因登記、慢性病發(fā)病和危險因素、居民健康行為監(jiān)測系統(tǒng)，掌握慢性病發(fā)病、死亡及相關(guān)危險因素流行水平和變動趨勢，正確評價示范區(qū)試點(diǎn)效果，適時調(diào)整防控對策，為推廣慢性病防控提供技術(shù)支持。
工作進(jìn)度
?。ㄒ唬﹩与A段
建立多部門合作機(jī)制，設(shè)立辦公室，研究和制定有關(guān)政策制度。抓好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本建設(shè)。落實(shí)相關(guān)經(jīng)費(fèi)，做好組織發(fā)動、試點(diǎn)宣傳、慢性病防控人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)等各項(xiàng)工作。
（二）基線調(diào)查及落實(shí)階段
由區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集分析居民基本衛(wèi)生資料，建立完善居民健康檔案，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行專項(xiàng)篩查，在年基線調(diào)查及社區(qū)診斷報告基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)狀，修訂綜合干預(yù)措施。區(qū)有關(guān)職能部門按照各自職責(zé)，實(shí)施各項(xiàng)慢性病綜合防控措施；各街道、各社區(qū)要安排工作人員配合轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好基礎(chǔ)資料的收集、整理、歸檔工作。
?。ㄈ└深A(yù)階段
由區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高血壓、糖尿病患者以及高危對象，采取定時、定人、定期上門交流等方式，實(shí)施健康教育等行為干預(yù)措施；組織周期性健康體檢、健康行為指導(dǎo)，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)（包括營養(yǎng)處方、運(yùn)動處方、心理處方等），糾正其不正確的生活方式；建立慢性病患者俱樂部。
各成員單位按照各自職責(zé)，開展禁煙、控制食鹽攝入、體育鍛煉等干預(yù)工作。
?。ㄋ模┰u估階段
組織力量，對居民吸煙率、居民每日食鹽攝入量、居民膳食脂肪攝入量、體育鍛煉、高血壓和糖尿病規(guī)范診療和控制率等綜合行為干預(yù)實(shí)施情況進(jìn)行驗(yàn)收，對慢性病防控工作指標(biāo)進(jìn)行綜合評定，撰寫示范區(qū)工作總結(jié)，做好迎接上級評估的有關(guān)工作。
（五）驗(yàn)收階段
迎接上級評估的有關(guān)工作。
保障措施
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織，明確責(zé)任。區(qū)政府成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)全區(qū)創(chuàng)建工作。定期召開工作會議，研究創(chuàng)建中的困難，聽取各相關(guān)單位的工作報告，按照進(jìn)度不斷推進(jìn)創(chuàng)建工作。各街道成立相應(yīng)工作小組，協(xié)調(diào)管理本轄區(qū)內(nèi)的創(chuàng)建工作。相關(guān)部門按照職責(zé)分工，落實(shí)各項(xiàng)創(chuàng)建任務(wù)，各有關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，與目標(biāo)責(zé)任制和項(xiàng)目管理考核掛鉤。
?。ǘ┞鋵?shí)經(jīng)費(fèi)保障措施，健全補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)補(bǔ)助政策，完善項(xiàng)目管理，為創(chuàng)建活動營造良好的外部發(fā)展環(huán)境。
（三）加強(qiáng)宣傳教育，要通過各種途徑加大慢性病防治、健康素養(yǎng)知識和技能、健康生活方式的傳播，不斷提高全區(qū)居民健康教育水平。
慢性病防控實(shí)施方案7
慢性病在上海起步比較早，問題也比較嚴(yán)重，現(xiàn)在已經(jīng)成為我們公共衛(wèi)生的一個主要問題，從幾個數(shù)據(jù)可以看出：上海市死亡人群中有1/3死于心腦血管疾病，接下來是腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，共占死亡率的75%，慢性病成為主要死因。
我們現(xiàn)在的慢性病患病率增長非?？臁Ｌ悄虿≡?0年代是百分之零點(diǎn)幾，每十年翻一半到現(xiàn)在是六點(diǎn)多。這正在威脅上海市民的生活健康。
說了這么多病，大家知道，上海大概有200萬高血壓患者，80萬呼吸患者，還有很多慢性病高危人群。在這個情況下，老百姓健康需求在增加，生活好了但是健康知識還是很缺乏。舉一個例子，吸煙得肺部疾病有80%以上，但吸煙會引發(fā)心血管疾病知道的'不到30%，很多人認(rèn)為沒有關(guān)系。
回顧上海市慢性病防治的歷程，在上世紀(jì)80年代初就成立了腫瘤醫(yī)院，90年代有心腦疾病醫(yī)院，這期間還是做了很多基礎(chǔ)工作。在這之后的健康促進(jìn)階段，整個上海有若干個項(xiàng)目，包括在政府指導(dǎo)下開展健康干預(yù)措施的“衛(wèi)七項(xiàng)目”。應(yīng)該說這個項(xiàng)目給上海引進(jìn)了一個健康理念：健康不只是一個宣傳，而是一個理論體系，根據(jù)行為相關(guān)制訂有關(guān)措施，通過社區(qū)進(jìn)行健康干預(yù)，實(shí)踐證明對慢性病是有效的。在實(shí)施“衛(wèi)七項(xiàng)目”的過程中把很多人送到外國學(xué)習(xí)，為上海打造了一個慢性病防治的人才隊伍，這也是“衛(wèi)七項(xiàng)目”給上海慢性病防治做出的貢獻(xiàn)。第三個是全面推進(jìn)疾病控制的階段，開始時做試點(diǎn)，現(xiàn)在市疾控做的工作是點(diǎn)面相結(jié)合的工作。當(dāng)時上海人民政府專門下發(fā)了《預(yù)防控制慢性病的規(guī)劃》，這在全國都還是先例。
上海開展慢性病防控的策略：
第一個是以社區(qū)為中心，圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展工作。社區(qū)是防控慢性病的一個基礎(chǔ)平臺。
第二個是以健康檔案為抓手，建好健康檔案。具體社區(qū)的主要問題是什么、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣是什么、應(yīng)該從何做起？這都要求我們做好健康檔案，在社區(qū)平臺上再搭建一個信息平臺。
第三個以預(yù)防為主，三級預(yù)防并重。
一級是控制預(yù)防，讓沒生病人不生病。
二級預(yù)防是早發(fā)現(xiàn)，早治療。很多人不知道自己患病，到出現(xiàn)并發(fā)癥才知道，這樣的例子很多。比如說一個病人看病，傷口不太容易愈合，查一下是糖尿病。還有人說眼睛不好，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)是糖尿病，早發(fā)現(xiàn)、早治療很重要。
三級預(yù)防也要并重，我們工作的最終目的是要提高市民的健康水平，提高市民健康的生活質(zhì)量，有些疾病如高血壓、糖尿病和遺傳有關(guān)，我們控制不了還要發(fā)病，我們要從三個方面讓發(fā)病人不出現(xiàn)并發(fā)癥，讓他健康生活。有很多糖尿病人控制得很好，所以叫三個預(yù)防并重。
慢性病防控實(shí)施方案8
為貫徹落實(shí)《省人民政府關(guān)于印發(fā)省“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》（魯政發(fā)〔2017〕12號）、《省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法（2019年版）〉的通知》（魯衛(wèi)疾控字〔2019〕10號）要求，進(jìn)一步推動全縣慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）綜合防控工作，倡導(dǎo)健康生活方式，提高慢性病規(guī)范化管理水平，建立慢性病綜合防控工作長效機(jī)制，縣政府決定在全縣開展省慢性病綜合防治示范區(qū)創(chuàng)建工作?，F(xiàn)結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
遵循“以基層為重點(diǎn)，以改革開放為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛(wèi)生與健康工作方針，全面落實(shí)《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法（2019年版）》文件要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，廣泛參與，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)增長，全面提升我縣慢性病綜合防控工作水平，努力實(shí)現(xiàn)以人民為中心的健康的目標(biāo)。
二、工作目標(biāo)
?。ㄒ唬┱咄晟啤＝∪晟普鲗?dǎo)的慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機(jī)制，將慢性病防控融入各項(xiàng)公共衛(wèi)生政策，多部門協(xié)同配合，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障。在政策制定、組織管理、隊伍建設(shè)、經(jīng)費(fèi)支持等方面給予充分保障。
?。ǘ┉h(huán)境支持。示范區(qū)建設(shè)與衛(wèi)生城市、健康城市、文明城市建設(shè)等緊密結(jié)合，加強(qiáng)公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)，完善文化、科教、休閑、健身等功能，向家庭和個人就近提供生理、心理等方面的社會服務(wù)，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。
?。ㄈw系整合。積極完善專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的慢性病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，構(gòu)建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、上下聯(lián)動的慢性病綜合防控工作體系。
?。ㄋ模┙】倒芾怼Ｌ峁┟嫦蛉巳?、覆蓋生命全周期的慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)全程管理服務(wù)，開展健康咨詢、風(fēng)險評估和干預(yù)指導(dǎo)等個性化健康干預(yù)。以癌癥、高血壓、糖尿病、心腦血管病、慢性阻塞性肺病、口腔疾病等為突破口，加強(qiáng)慢性病綜合防控，強(qiáng)化早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)早診早治工作。提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推廣慢性病防治中醫(yī)藥適宜技術(shù)，完善分級診療制度。健全慢性病醫(yī)療保障，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，發(fā)展慢性病患者健康自我管理，完善健康管理服務(wù)。
?。ㄎ澹┙】荡龠M(jìn)。教育引導(dǎo)人民群眾樹立正確健康觀，用群眾通俗易懂的方法普及健康知識和技能，強(qiáng)化個人健康責(zé)任意識，提高群眾健康素養(yǎng)。推進(jìn)“一評二控三減四健”專項(xiàng)行動，深入開展全民健康生活方式行動，實(shí)施“健康細(xì)胞工程”，構(gòu)建健康支持環(huán)境。推動公共體育設(shè)施建設(shè)，促進(jìn)全民健身，推廣運(yùn)動處方，促進(jìn)體醫(yī)融合。開展煙草危害控制，引導(dǎo)居民合理膳食。
?。┤駞⑴c。教育引導(dǎo)人民群眾樹立“人人為健康，健康為人人”的核心健康觀。依托全民健身運(yùn)動、全民健康生活方式行動等載體，促進(jìn)群眾形成健康的行為和生活方式。充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。
三、主要指標(biāo)
?。ㄒ唬┙】抵R知曉率。居民重點(diǎn)慢性病核心知識知曉率達(dá)到60%以上，居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到20%以上，18歲以上人群高血壓知曉率達(dá)到60%以上、糖尿病知曉率達(dá)到50%以上。
（二）健康行為形成率。15歲以上成人吸煙率低于22%。每人每天食鹽的攝入量低于本省平均水平10%以上，每人每天食用油的攝入量低于本省平均水平10%以上。
?。ㄈ┞圆≡缙诎l(fā)現(xiàn)率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)18歲以上就診者首診測血壓率不低于90%。65歲及以上老年人健康體檢率不低于90%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展肥胖與超重人群篩查，為有需要的居民提供維持健康體重的個性化健康指導(dǎo)，開展比率＞85%。每兩年體檢1次并開展健康指導(dǎo)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和員工數(shù)超過50人的企業(yè)的覆蓋率達(dá)到50%。
?。ㄋ模┞圆」芾砺?。35歲以上高血壓、糖尿病患者管理率分別高于全省平均水平5%；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上；自我管理小組社區(qū)覆蓋率不低于50%。
（五）慢性病控制率。高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別高于全省平均水平5%。
?。└呶Ｈ巳航n率。提高加強(qiáng)個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)血壓偏高、超重、空腹血糖和血脂異常等高危人群登記率100%，高危人群納入健康管理率不低于30%；具備血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等四種技術(shù)并提供服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的覆蓋率不低于50%。
?。ㄆ撸﹥和嗌倌杲】荡龠M(jìn)。幼兒園、中小學(xué)校開設(shè)健康教育課覆蓋率達(dá)到100%。學(xué)生體檢率不低于90%。
?。ò耍┛谇环乐?。實(shí)施兒童窩溝封閉學(xué)校比例不低于60%，12歲兒童患齲率低于25%。
?。ň牛┍O(jiān)測報告率。全縣死因報告率不低于6‰，腦卒中報告率不低于2‰，冠心病報告率不低于1‰，腫瘤報告率不低于2‰。
四、工作步驟
?。ㄒ唬﹩与A段（20xx年xx月）。根據(jù)《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)建設(shè)指標(biāo)體系（2019年版）》制定實(shí)施方案，把慢性病防控等健康措施納入全縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，成立縣創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，動員部署各項(xiàng)工作任務(wù)。
?。ǘ┕钥穗y階段（20xx年xx月—xx月）。按照工作要求，各部門根據(jù)職責(zé)分工，逐條逐項(xiàng)進(jìn)行落實(shí)，完成指標(biāo)任務(wù)后，提請縣創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組檢查驗(yàn)收?？h創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室定期對各相關(guān)職能部門、各鎮(zhèn)（街道）進(jìn)行指導(dǎo)和督導(dǎo)。
?。ㄈ┛己蓑?yàn)收階段（20xx年xx月—xx月）。各部門對照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和要求，進(jìn)一步做好查漏補(bǔ)缺，迎接省級考核各項(xiàng)工作，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建目標(biāo)。
?。ㄋ模┙㈤L效機(jī)制階段（20xx年xx月-20xx年xx月）。鞏固前期創(chuàng)建工作取得的成果，根據(jù)慢性病綜合防控示范區(qū)的要求，進(jìn)一步拓展工作內(nèi)容，全面完成創(chuàng)建任務(wù)。
五、職責(zé)分工
?。ㄒ唬┛h政府辦公室
負(fù)責(zé)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)劃、創(chuàng)建示范區(qū)工作方案及相關(guān)文件審核印發(fā)。成立示范區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、負(fù)責(zé)創(chuàng)建活動部門協(xié)調(diào)和部門履行職責(zé)情況。
?。ǘ┛h委宣傳部、縣文化旅游局、縣融媒體中心
1.縣委宣傳部根據(jù)實(shí)際情況制定衛(wèi)生與健康知識傳播計劃。
2.縣融媒體中心要在各類媒體分別設(shè)置宣傳倡導(dǎo)健康生活的欄目，傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識，每月至少一次（新聞報道除外）。
3.縣融媒體中心每月播放1次減鹽公益廣告片，每季度播放1次《鹽與健康》科普電影。
4.強(qiáng)化健康生活方式與行動促進(jìn)，縣融媒體中心每月播放1次公共衛(wèi)生健康信息和公益宣傳廣告，主要以滾動字幕方式播放。
5.推動慢性病綜合防控工作與轄區(qū)社區(qū)文化建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等相關(guān)項(xiàng)目有機(jī)融合，負(fù)責(zé)建立協(xié)同工作機(jī)制并有效銜接。
?。ㄈ┛h委編辦
負(fù)責(zé)疾控機(jī)構(gòu)慢性病防控股室及專業(yè)人員編制的核定和落實(shí)。
?。ㄋ模┛h醫(yī)療保障局
負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障的銜接，推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度。
?。ㄎ澹┛h人力資源社會保障局
將健康膳食與慢性病防治知識納入公共營養(yǎng)師等職業(yè)技能培訓(xùn)內(nèi)容。
?。┛h財政局
1.將慢性病綜合防控經(jīng)費(fèi)納入政府年度預(yù)算、決算管理，安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，建立政府主導(dǎo)、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財政增長情況逐年增加，保障慢性病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。
2.示范區(qū)創(chuàng)建工作經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?、管理規(guī)范。
3.保障疾控機(jī)構(gòu)的慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)，且每年不少于業(yè)務(wù)總經(jīng)費(fèi)的10%。
4.創(chuàng)新推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，出臺與慢性病防控及病人治療相關(guān)公共政策，并組織實(shí)施。
?。ㄆ撸┛h發(fā)展和改革局
負(fù)責(zé)將慢性病防控工作納入政府社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃。
?。ò耍┛h統(tǒng)計局
負(fù)責(zé)為慢性病防控工作提供相關(guān)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
?。ň牛┛h工業(yè)和信息化局
1.倡導(dǎo)全縣企業(yè)創(chuàng)建促進(jìn)職工身體健康活動的支持性環(huán)境，落實(shí)工作場所工間操制度。
2.負(fù)責(zé)全縣企業(yè)全民健康生活方式活動的開展，創(chuàng)新推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度。
3.推進(jìn)健康促進(jìn)企業(yè)創(chuàng)建工作，每年至少創(chuàng)建一家健康促進(jìn)企業(yè)。
?。ㄊ┛h衛(wèi)生健康局
1.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織慢性病防控示范區(qū)創(chuàng)建議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。
2.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)出臺慢性病預(yù)防控制規(guī)劃以及與慢性病防控和病人治療相關(guān)公共政策。
3.負(fù)責(zé)建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、上下聯(lián)動的慢性病綜合防治體系及慢性病防控隊伍。
4.負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織開展全民健康生活方式行動，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。協(xié)助制定媒體健康生活方式行動傳播計劃，組織及配合相關(guān)單位推進(jìn)全民健康生活方式行動。
5.組織落實(shí)慢性病健康教育與健康促進(jìn)。
6.統(tǒng)籌落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，指導(dǎo)推進(jìn)慢性病防控工作融入各部門政策、規(guī)章制度，創(chuàng)造條件積極倡導(dǎo)慢性病患者自我管理，提高管理效率等。應(yīng)用推廣成熟的技術(shù)早發(fā)現(xiàn)早診治患者，加強(qiáng)對慢性病高危人群的管理，并及時納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
7.協(xié)助制定機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位群眾性健身活動方案，聯(lián)合多部門組織開展群眾性健身活動。
8.開展落實(shí)分級診療制度，推薦家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病規(guī)范化管理。
9.負(fù)責(zé)轄區(qū)質(zhì)量控制和重點(diǎn)慢性病監(jiān)測工作，每五年開展一次慢性病防控社會因素調(diào)查。
10.協(xié)助動員社會力量促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相結(jié)合工作。
11.負(fù)責(zé)落實(shí)中醫(yī)綜合服務(wù)建設(shè)及中醫(yī)藥保健知識的宣傳及技術(shù)推廣。
12.負(fù)責(zé)落實(shí)社區(qū)為群眾提供快捷的自助式健康監(jiān)測服務(wù)。
13.負(fù)責(zé)落實(shí)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供簡短戒煙服務(wù)。組織落實(shí)無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建工作。
14.建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通。應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)。
（十一）縣教育體育局、體育運(yùn)動和全民健身指導(dǎo)服務(wù)中心
1.負(fù)責(zé)開展全民健身運(yùn)動，普及公共體育設(shè)施，經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例達(dá)到40%。
2.組織開展群眾性健身運(yùn)動及多部門參與的集體性健身活動，每年至少開展多部門聯(lián)合組織的集體性健身活動1次。
3.協(xié)助在社區(qū)建立健身場所，社區(qū)15分鐘健身圈的覆蓋率不低于90%。
4.指導(dǎo)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位組織開展工間（前）健身、健步走、運(yùn)動會等活動。
5.推動公共體育設(shè)施建設(shè)，公共體育場地設(shè)施和符合開放條件的企事業(yè)單位、學(xué)校體育場地設(shè)施向社會開放。
6.創(chuàng)新推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)落實(shí)。
7.在幼兒園、中小學(xué)校開設(shè)健康教育課，覆蓋率達(dá)100%，包含營養(yǎng)均衡、口腔保健、健康體重、視力保護(hù)等內(nèi)容，授課時間以班級為單位每學(xué)期不少于6學(xué)時。
8.實(shí)施青少年體育活動促進(jìn)計劃，中、小學(xué)生每天鍛煉1小時的比例達(dá)到100%。
9.在全縣中小學(xué)校開展“三減”（減鹽、減油、減糖）健康教育主題活動。
10.定期組織開展學(xué)生健康體檢及健康指導(dǎo)，學(xué)生健康體檢率≥90%。
11.組織開展健康促進(jìn)學(xué)校創(chuàng)建活動，創(chuàng)建健康促進(jìn)學(xué)校的數(shù)量要達(dá)到同類學(xué)?？倲?shù)的30%以上。組織落實(shí)無煙學(xué)校創(chuàng)建工作。
12.協(xié)助組織學(xué)校適齡兒童為重點(diǎn)的口腔檢查、齲齒充填、窩溝封閉項(xiàng)目工作實(shí)施。
?。ㄊ┛h民政局
1.協(xié)助推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，創(chuàng)新推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)落實(shí)。
2.落實(shí)因?。ㄌ貏e是糖尿病、腫瘤等慢性?。┲仑殹⒗щy家庭經(jīng)濟(jì)救助政策，提供人口死亡信息資料。
3.動員社會力量促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相結(jié)合工作。
4.發(fā)揮社會組織在慢性病防控中的積極作用。
?。ㄊ┛h住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局
創(chuàng)新推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)落實(shí)。
?。ㄊ模┛h綜合行政執(zhí)法局
1.在職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助在公共場所設(shè)置以慢性病及示范區(qū)創(chuàng)建工作為主要內(nèi)容的警語、標(biāo)識、戶外廣告、宣傳欄等。
2.規(guī)劃和建設(shè)科學(xué)合理、適宜性好的主題公園、步道、步行道、自行車道。
3.建設(shè)2處健康主題公園及2處健康步道，維護(hù)健康主題公園及健康步道。
?。ㄊ澹┛h市場監(jiān)督管理局
1.負(fù)責(zé)禁止煙草廣告工作。
2.組織開展全民健康生活方式示范餐廳（食堂）的創(chuàng)建工作，每年創(chuàng)建不少于2處，創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)符合全民健康生活方式行動要求。
3.在實(shí)施餐飲單位和集體食堂食品安全日常監(jiān)督檢查的同時，督促餐飲單位和集體食堂提高健康意識，落實(shí)減鹽、減油、減糖工作措施。餐飲服務(wù)單位減鹽培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%，各餐飲單位開展低鹽和減鹽膳食宣傳，建立菜品營養(yǎng)標(biāo)簽，建立食鹽和調(diào)味品使用臺帳，在對餐飲服務(wù)單位日常管理中增加對減鹽環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。
4.組織推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)落實(shí)。
5.協(xié)助居民普及慢性病防控知識宣傳教育工作及無煙公共場所建設(shè)工作等。
?。ㄊ┛h商務(wù)和投資促進(jìn)局
1.組織食品商場開展低鹽膳食宣傳。
2.組織主要超市開設(shè)低鹽、減鹽食品專柜。
?。ㄊ撸┛h總工會
1.指導(dǎo)工會建立職工參加健身活動和鍛煉的制度，機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位建設(shè)促進(jìn)職工健身的支持性環(huán)境，落實(shí)工間操健身制度，單位工間操覆蓋率達(dá)到80%以上。
2.維護(hù)職工健康權(quán)益，鼓勵機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位為職工提供體檢機(jī)會，建立健康檔案，每兩年為職工提供1次體檢并開展健康指導(dǎo)的企事業(yè)單位覆蓋率不低于50%。
3.組織推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)落實(shí)。
?。ㄊ耍┛h婦聯(lián)
1.負(fù)責(zé)將減鹽和低鹽膳食等健康生活方式知識宣傳和培訓(xùn)納入婦聯(lián)日常工作。
2.充分發(fā)揮婦聯(lián)組織和婦女之家、家長學(xué)校、婦女兒童活動中心等陣地作用，面向婦女和家庭開展家庭健康生活方式活動宣傳，創(chuàng)建健康家庭，強(qiáng)化婦女健康生活方式意識，引領(lǐng)家庭成員提升健康理念。
?。ㄊ牛┛h科學(xué)技術(shù)局
1.將慢性病重點(diǎn)科研項(xiàng)目推薦列入縣相關(guān)科技計劃。
2.組織開展慢性病防控、中醫(yī)藥等應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)。
3.組織推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)落實(shí)。
?。ǘ┛h交通運(yùn)輸局
1.在公交站臺及公共交通工具等顯著位置，協(xié)助開展以慢性病及示范區(qū)創(chuàng)建工作為主要內(nèi)容的戶外宣傳等。
2.組織推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)落實(shí)。
3.負(fù)責(zé)落實(shí)本系統(tǒng)、車站及公交車內(nèi)控?zé)煿ぷ鳌?/p>
（二十一）縣愛國衛(wèi)生運(yùn)動服務(wù)中心
1.開展全民健康生活方式行動，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境，開展健康家庭、社區(qū)、單位、學(xué)校、食堂、餐廳（酒店）建設(shè)，數(shù)量逐年增加。開展健康主題公園、步道、小屋、健康一條街等健康支持性環(huán)境建設(shè)，數(shù)量逐年增加。每一類單位占同類單位總數(shù)的'30%以上。
2.開展煙草控制，降低人群吸煙率，轄區(qū)100%的室內(nèi)公共場所和工作場所設(shè)置禁止吸煙警語和標(biāo)識，禁止煙草廣告，建設(shè)無煙黨政機(jī)關(guān)、無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和無煙學(xué)校，覆蓋率均達(dá)100%。
3.組織推進(jìn)慢性病防控工作融入本部門政策、規(guī)章制度，并納入年度愛國衛(wèi)生工作考核。
?。ǘ└麈?zhèn)（街道）
1.創(chuàng)造健康教育與健康促進(jìn)社區(qū)支持環(huán)境，負(fù)責(zé)全民健康生活方式示范社區(qū)創(chuàng)建工作，組織開展多部門參與的集體群眾健身活動。
2.協(xié)助開展社區(qū)健康家庭服務(wù)，開展健康家庭活動的社區(qū)（村）占轄區(qū)社區(qū)（村）總數(shù)的60%以上。
3.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)設(shè)置健康教育宣傳陣地，進(jìn)行慢性病防控知識宣傳。
4.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和創(chuàng)建健康單位、健康學(xué)校、健康餐廳、健康食堂。
5.協(xié)助開展居民重點(diǎn)慢性病核心知識知曉率和健康素養(yǎng)水平調(diào)查、社區(qū)慢性病患者自我管理，為慢性病防控因素社會調(diào)查提供相關(guān)數(shù)據(jù)。
6.組織開展多部門參與的群眾性健身活動，鼓勵廣大職工和居民參與有益的健身活動。
7.積極配合縣政府有關(guān)部門做好慢性病防控各項(xiàng)工作。
（二十三）縣政府其他部門
1.依據(jù)創(chuàng)建工作指標(biāo)需要，配合縣衛(wèi)生健康局落實(shí)創(chuàng)建任務(wù)，確保實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建目標(biāo)。
2.負(fù)責(zé)本單位工間操健身制度的制定和落實(shí)。
3.負(fù)責(zé)本單位職工及家庭成員健康體檢的落實(shí)和健康檔案的建立。
六、保障措施
（一）組織機(jī)構(gòu)。成立由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志任組長的慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組。根據(jù)工作需要，每年至少召開1次領(lǐng)導(dǎo)小組會議，協(xié)調(diào)解決創(chuàng)建過程中存在的問題和困難，保證各項(xiàng)工作的順利開展。各鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)部門成立相應(yīng)工作機(jī)構(gòu)，制定推進(jìn)方案，落實(shí)獎懲措施，確保綜合防控工作扎實(shí)有效實(shí)施。
?。ǘ┙?jīng)費(fèi)保障。將慢性病綜合防控工作經(jīng)費(fèi)納入縣財政年度預(yù)算、決算管理，縣財政按規(guī)劃、計劃撥付示范區(qū)創(chuàng)建工作經(jīng)費(fèi)，做到?？顚Ｓ?。
?。ㄈ┱弑Ｕ稀⒙圆【C合防控工作納入全縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和政府有關(guān)部門考核內(nèi)容。完善煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危害因素干預(yù)、疾病管理相關(guān)的政策、規(guī)章制度。
（四）考核評估。建立有效的績效管理及評價機(jī)制，將示范區(qū)建設(shè)實(shí)施方案相關(guān)工作納入相關(guān)部門年度目標(biāo)管理，定期對各級各有關(guān)部門工作進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查和考核評估，并及時通報考核檢查情況。
慢性病防控實(shí)施方案9
一、背景
我市于年開始對慢病進(jìn)行監(jiān)測，20xx年被確定為部級死因監(jiān)測縣及省級腫瘤監(jiān)測縣，同年承擔(dān)并完成了“全國第三次死因回顧性調(diào)查”任務(wù)。年在省疾病預(yù)防控制中心所的直接指導(dǎo)下開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點(diǎn)。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個鎮(zhèn)（街區(qū)）、19個村建立了防治組織機(jī)構(gòu)和專業(yè)隊伍，建立健全了防治工作制度，落實(shí)了危險因素控制措施，初步開展了干預(yù)性研究探討。
二、目標(biāo)任務(wù)
建立有利于主要慢病防治的社會環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險因素，控制慢病發(fā)病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活習(xí)慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
三、工作內(nèi)容
建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，使用網(wǎng)絡(luò)版管理軟件進(jìn)行統(tǒng)一錄入，實(shí)行信息化動態(tài)管理。依據(jù)居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開展隨訪，實(shí)行規(guī)范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開展慢病防治進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)企業(yè)、進(jìn)公共場所、進(jìn)家庭“五進(jìn)”活動，把健康教育與健康促進(jìn)落到實(shí)處。
四、工作步驟
?。ㄒ唬楦哐獕?、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進(jìn)行規(guī)范化管理。
（二）各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行35歲以上居民首診測血壓制度。
?。ㄈ┑侥甑?，我市人群高血壓病人規(guī)范管理率達(dá)到35%以上，新發(fā)病人管理率達(dá)到50%以上；糖尿病病人規(guī)范管理率達(dá)到30%以上，新發(fā)病人管理率達(dá)到60%以上。
（四）慢病知識知曉率
1、知識知曉率：示范區(qū)人群慢病知識知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運(yùn)動量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。
3、慢病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
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充分發(fā)揮大眾傳媒在慢病預(yù)防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動等重點(diǎn)內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動，建立長效運(yùn)行機(jī)制。
1、全市社區(qū)的示范點(diǎn)要定期設(shè)置、更換固定宣傳專欄，廣泛開展預(yù)防宣傳教育。
2、市疾控中心、鎮(zhèn)（街區(qū)）衛(wèi)生院每年為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達(dá)到相關(guān)數(shù)量要求；組織開展健康講座和咨詢活動，發(fā)放慢病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。
3、學(xué)校要為學(xué)生開設(shè)慢病相關(guān)健康教育課；利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
4、衛(wèi)生部門、疾控中心等要定期開展大型專題宣傳活動，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關(guān)部門、單位也要在全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關(guān)于慢病的專題片進(jìn)行播放，充分發(fā)揮傳媒在宣傳工作中的作用。
5、深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
?。?）政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參與健身運(yùn)動。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校要建設(shè)有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，落實(shí)工作場所工間操健身制度，實(shí)施全國億萬學(xué)生陽光體育運(yùn)動。
?。?）推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。
?。?）政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙場所、單位。
?。?）創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
五、監(jiān)測工作
?。ㄒ唬┧酪虮O(jiān)測
開展居民死因統(tǒng)計工作，按要求進(jìn)行入戶調(diào)查，規(guī)范填寫《居民死亡證明（推斷）書》，并錄入死因網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)上報。完成居民死亡原因年度統(tǒng)計分析，分析我市監(jiān)測人群的疾病模式，查找主要的公共衛(wèi)生問題，為上級領(lǐng)導(dǎo)的決策提供科學(xué)依據(jù)。
（二）腫瘤監(jiān)測
建立常住人口新發(fā)腫瘤病例常規(guī)報告制度，全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診的惡性腫瘤病例，必須按規(guī)定程序及時報告市疾控中心。按要求填寫好《居民腫瘤病例報告卡》并通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)按時上報。
?。ㄈ┞〖拔ｋU因素監(jiān)測
每年完成1次慢病及危險因素核心指標(biāo)（包括體重、腰圍、血壓、糖尿?。┍O(jiān)測調(diào)查。每三年完成一次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查，并對資料進(jìn)行分析利用。
六、社區(qū)慢病診斷
在開展社區(qū)防治工作之前，先摸清本社區(qū)慢病的基本情況，找出主要公共衛(wèi)生問題，為進(jìn)一步開展社區(qū)綜合防治打下基礎(chǔ)。
（一）內(nèi)容。本社區(qū)主要慢病的現(xiàn)患和發(fā)病情況、人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀、已開展慢病防治工作的效果評價及人群防治主要慢病的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀等。
?。ǘ┓椒āΡ旧鐓^(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行科學(xué)分析和評價；對15歲以上人群進(jìn)行慢病入戶調(diào)查；進(jìn)行現(xiàn)有的政策、機(jī)構(gòu)、資源及其作用的科學(xué)研究；社區(qū)診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價和動態(tài)觀察，疾病和死亡情況登記；建立社區(qū)居民健康檔案。
七、開展“五進(jìn)”健康教育與健康促進(jìn)
?。ㄒ唬┻M(jìn)社區(qū)：在社區(qū)內(nèi)設(shè)置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內(nèi)容每季度進(jìn)行更新；在社區(qū)主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標(biāo)語，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動開展健康教育知識宣傳、咨詢，向居民發(fā)放健康教育宣傳資料；對重點(diǎn)人群開展健康教育講座；開展控鹽、控油活動。
?。ǘ┻M(jìn)學(xué)校：利用學(xué)校宣傳欄、廣播、板報等定期開展健康教育宣傳；為學(xué)校師生舉辦健康教育講座；開展?fàn)巹?chuàng)無煙辦公室、無煙學(xué)校、健康食堂活動；在學(xué)生中開展“小手牽大手”活動，讓學(xué)生從小樹立健康理念，當(dāng)好父母的監(jiān)督員。
（三）進(jìn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位：制作防治知識宣傳欄；主要工作場所張貼控?zé)熜麄鳟?，開展?fàn)巹?chuàng)無煙辦公場所；為工作人員舉辦健康講座；對高危人群開展健康干預(yù)。
?。ㄋ模┻M(jìn)公共場所：在人群密集的公共場所張貼宣傳畫，張貼控?zé)熜麄鳟?；在高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳、咨詢活動，發(fā)放宣傳資料；定期播放防治知識。開展?fàn)巹?chuàng)無煙公共場所活動。
（五）進(jìn)家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶均一冊、人手一份；健康生活理念和防治知識知曉率達(dá)80%以上；開展家庭血壓自測和動態(tài)記錄活動；高血壓患者管理率達(dá)到30%、糖尿病患者管理率達(dá)到50%以上；開展創(chuàng)建健康家庭活動。
八、社區(qū)綜合干預(yù)
社區(qū)綜合干預(yù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進(jìn)活動；開展健康教育，進(jìn)行生活行為和生活方式的干預(yù)。多方位服務(wù)，以提高人群自我保健意識和社區(qū)整體健康水平。
干預(yù)目標(biāo)：建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢病和改變不良飲食習(xí)慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
干預(yù)原則：采取以社區(qū)為基礎(chǔ)，全人群為對象的干預(yù)；全社區(qū)干預(yù)，與社區(qū)內(nèi)不同場所、地點(diǎn)干預(yù)相結(jié)合；強(qiáng)調(diào)全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預(yù)策略。
干預(yù)措施：全人群干預(yù)措施和高危人群干預(yù)措施相結(jié)合。
九、階段目標(biāo)
（一）20xx年
在我市部分鎮(zhèn)（街區(qū)）開展慢病綜合防治示范點(diǎn)，篩查社區(qū)內(nèi)慢病發(fā)病的現(xiàn)狀，對現(xiàn)患病人和高危人群進(jìn)行初步調(diào)查。為試點(diǎn)社區(qū)人群建立家庭健康檔案，匯總慢病發(fā)病情況，了解影響居民健康的因素。對篩查出的高血壓、糖尿病等人群進(jìn)行初步管理，建立管理卡片，實(shí)行電子檔案管理。每季度召開一次管理、培訓(xùn)大會，對管理的高血壓、糖尿病人安排隨訪，并錄入電子管理檔案。加大對社區(qū)居民、學(xué)校（幼兒園）、工廠和其它一些公共場所宣傳防治知識，通過發(fā)放宣傳單、張貼標(biāo)語、宣傳欄等形式，使人們初步了解防治的重要性，從而達(dá)到行為干預(yù)的`目的。
?。ǘ?0xx年
完成示范點(diǎn)社區(qū)的診斷工作，找出主要公共衛(wèi)生問題，完善防治規(guī)劃，將篩選出的社區(qū)高發(fā)病種作為防治重點(diǎn)。對社區(qū)15歲以上人群開展社區(qū)高發(fā)病人調(diào)查，為社區(qū)高發(fā)病人建立健康檔案，進(jìn)行危險因素干預(yù)工作，逐步提高社區(qū)高發(fā)病人的管理率、知曉率、治療率和控制率。對社區(qū)高發(fā)病人在合理治療的基礎(chǔ)上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預(yù)活動。社區(qū)防治工作啟動后，每3個月開展一次健康知識講座，以提高社區(qū)居民的健康意識。
?。ㄈ?0xx年
社區(qū)內(nèi)高發(fā)慢病病人的防治知識知曉率達(dá)80％，高血壓管理率達(dá)30％；糖尿病管理率達(dá)50%以上。社區(qū)內(nèi)15歲以上居民健康檔案建檔率達(dá)到60％。條件成熟后，逐步開展對糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢病的防治。
十、組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)
?。ㄒ唬╊I(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)
成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，由市委宣傳部、市發(fā)改、計生、財政、衛(wèi)生、科技、廣電、教育、體育、婦聯(lián)、老齡、公安、民政等部門、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策，審定慢病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實(shí)防治經(jīng)費(fèi)，協(xié)調(diào)搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮(zhèn)（街區(qū)）也要成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織來負(fù)責(zé)轄區(qū)的慢病防治工作。由衛(wèi)生行政部門要協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。
（二）職責(zé)分工
1、鎮(zhèn)（街區(qū)）。成立慢病防治領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)的防治工作。按照屬地管理原則，落實(shí)好病人的監(jiān)測和管理，支持配合有關(guān)部門做好轄區(qū)內(nèi)各村常住人口的監(jiān)測及防治工作，做好防治知識進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭等工作。
2、市委宣傳部。參與研究制定全市預(yù)防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協(xié)調(diào)有關(guān)媒體的新聞報道工作。
3、市發(fā)改局。根據(jù)上級有關(guān)預(yù)防和控制方針、政策和總體要求，會同衛(wèi)生等有關(guān)部門組織制定全市防治規(guī)劃，并將其納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計劃，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保工作措施落實(shí)。對防治、科研機(jī)構(gòu)所需基本建設(shè)投資按照分級管理的原則列入基本建設(shè)計劃。會同科技部門將調(diào)查監(jiān)測研究項(xiàng)目列入全市每年的科研計劃優(yōu)先支持項(xiàng)目。
4、市財政局。根據(jù)防治工作的需要，負(fù)責(zé)安排應(yīng)由市級財政承擔(dān)的防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，為上級安排的防治項(xiàng)目提供配套經(jīng)費(fèi)，并和有關(guān)部門一起做好經(jīng)費(fèi)使用的監(jiān)督和效益評估工作。會同市發(fā)改、衛(wèi)生等有關(guān)部門制定全市防治規(guī)劃和實(shí)施方案。
5、市衛(wèi)生局。會同市發(fā)改、科技、財政、計生等有關(guān)部門共同制定全市慢病防治規(guī)劃和實(shí)施方案，并認(rèn)真組織實(shí)施；配合、會同有關(guān)部門起草有關(guān)慢病防治的規(guī)范性文件；定期向市政府匯報全市防治工作開展情況。負(fù)責(zé)組織監(jiān)測與管理，制訂有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，組織防治工作的監(jiān)督、檢查、評價，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)專業(yè)機(jī)構(gòu)、隊伍的建設(shè)和管理；組織醫(yī)療衛(wèi)生人員、其他各類從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓(xùn)工作，組織開展有關(guān)科學(xué)研究和衛(wèi)生宣傳教育工作；會同有關(guān)部門加強(qiáng)防治知識宣傳教育，實(shí)現(xiàn)防治知識進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)企業(yè)、進(jìn)公共場所、進(jìn)家庭的“五進(jìn)”目標(biāo)。承擔(dān)政府有關(guān)部門、社會有關(guān)組織和團(tuán)體開展預(yù)防活動的協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)任務(wù)，組織防治工作信息的交流，提供技術(shù)服務(wù)。負(fù)責(zé)防治合作項(xiàng)目管理，提高防治水平。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥防治的研究。保證病人管理的連續(xù)性、規(guī)范性。負(fù)責(zé)做好防治知識“五進(jìn)”活動中“進(jìn)重點(diǎn)場所”的組織實(shí)施工作。
6、市科技局。負(fù)責(zé)把重點(diǎn)調(diào)查監(jiān)測、預(yù)防控制研究項(xiàng)目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優(yōu)先支持項(xiàng)目，加強(qiáng)防治技術(shù)的科技攻關(guān)。會同市衛(wèi)生、發(fā)改、計生等有關(guān)部門制定全市防治規(guī)劃。為防治工作提供科普宣傳和有關(guān)的技術(shù)服務(wù)。
7、市廣電中心。將預(yù)防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預(yù)防知識，報道有關(guān)防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內(nèi)容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質(zhì)量。報刊將預(yù)防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強(qiáng)各種公共場所的管理，健全各項(xiàng)規(guī)章制度，會同有關(guān)部門采取干預(yù)措施，積極進(jìn)行控?zé)?。加?qiáng)對人群防治知識的宣傳教育，倡導(dǎo)健康生活理念的形成。組織各文藝團(tuán)體運(yùn)用多種形式，積極開展防治知識宣傳教育。
8、市教育局。按照國家有關(guān)規(guī)定，將慢病防治知識作為學(xué)校健康教育內(nèi)容，落實(shí)教學(xué)課時，開展防治知識的健康教育，實(shí)現(xiàn)慢病防治知識“進(jìn)學(xué)?！蹦繕?biāo)。配合衛(wèi)生部門做好防治知識的宣傳教育工作，使學(xué)生從小樹立起健康觀念。在學(xué)校新生入學(xué)體檢時，向每位新生發(fā)放防治知識宣傳單。
9、市公安局。公安部門在做好死亡登記的同時，每年3月份前向衛(wèi)生部門提供上年全市分年齡組人口數(shù)及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛(wèi)生部門核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。
10、市民政局。在居民死亡火化時必須憑公安機(jī)關(guān)、經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所在村（居）委會蓋章的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》或《法醫(yī)鑒定通知單》辦理火化手續(xù)，并于每月的6日前向衛(wèi)生部門提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛(wèi)生部門核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。
慢性病防控實(shí)施方案10
一、指導(dǎo)思想
全面貫徹國家和省、市慢性病防治工作相關(guān)政策和策略，不斷完善“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與”的工作機(jī)制，嚴(yán)格遵循“預(yù)防為主，科學(xué)防治，高效推進(jìn)”的工作方針，不斷探索我區(qū)慢性病防治工作的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得積極成效，為構(gòu)建和諧社會、加快我區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會事業(yè)發(fā)展服務(wù)。
二、目標(biāo)任務(wù)
?。ㄒ唬┛傮w目標(biāo)
貫徹“政府主導(dǎo)、多部門行動、全社會參與”的工作原則，綜合控制慢性病社會和個體風(fēng)險，開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理，減少慢性病負(fù)擔(dān)，推廣有效管理模式，全面推動我區(qū)慢性病防控工作。按照全國慢性病示范區(qū)考核評價方案達(dá)到各項(xiàng)指標(biāo)要求，最終通過部級慢性病示范區(qū)創(chuàng)建工作考核驗(yàn)收。
?。ǘ┕ぷ髂繕?biāo)
1、建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制與體制。
2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。
3、規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。
4、探索適合于全區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
?。ㄈ┲饕笜?biāo)
1、知識知曉率：人群慢性病知識知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量符合世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)；平均每天運(yùn)動量6000步以上的成年人的.比例達(dá)到35%以上。
3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。
4、慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。
5、慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
三、工作內(nèi)容
（一）完善保障措施。落實(shí)區(qū)政府及相關(guān)部門在示范區(qū)創(chuàng)建工作中所采取的組織、經(jīng)費(fèi)、政策和隊伍等保障措施。
（二）開展慢性病社區(qū)診斷。根據(jù)全區(qū)社會人口經(jīng)濟(jì)等基本情況、主要慢性病及危險因素流行狀況等，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先領(lǐng)域，明確主要策略和行動措施。
（三）建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。建立和完善覆蓋轄區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括慢性病死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、腫瘤登記和心腦血管事件報告等。
（四）深化健康教育和健康促進(jìn)。開展媒體宣傳，提供宣傳資料技術(shù)支持，營造社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境，結(jié)合健康主題日開展系列宣傳活動。
?。ㄎ澹╅_展全民健康生活方式行動。開展示范創(chuàng)建、工作場所干預(yù)、群眾社區(qū)健身活動，以及平衡膳食和煙草控制等活動。
（六）加強(qiáng)慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。利用多種途徑實(shí)現(xiàn)慢性病高危人群早發(fā)現(xiàn)，并實(shí)施分類管理和干預(yù)。
（七）完善慢性病患者規(guī)范化管理。落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范化管理，提高患者自我管理能力。
?。ò耍╅_展腫瘤早診早治。對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及居民開展癌癥相關(guān)癥狀和預(yù)防控制方面的宣傳教育，開展健康體檢，并加大40歲以上人群的相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測工作。
?。ň牛┞鋵?shí)重性精神病管理治療工作。建立完善重性精神疾病防治工作網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范開展重性精神病人的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、藥物治療、轉(zhuǎn)診、社區(qū)管理和康復(fù)等工作，提高患者管理率和治療率。
?。ㄊ┩茝V口腔預(yù)防適宜技術(shù)。在全區(qū)中小學(xué)校為適齡學(xué)生免費(fèi)開展窩溝封閉預(yù)防齲齒工作。適齡中小學(xué)生窩溝封閉機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)100%。
四、工作要求
?。ㄒ唬├^續(xù)完善慢性病社區(qū)綜合防治模式。要進(jìn)一步建立和健全由區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)，以區(qū)疾控為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺，區(qū)級相關(guān)部門和各鎮(zhèn)街共同參與、密切協(xié)作、分工負(fù)責(zé)的慢性病社區(qū)綜合防治體系。通過示范區(qū)創(chuàng)建工作，進(jìn)一步完善我區(qū)慢性病防控組織體系架構(gòu)，出臺相關(guān)保障政策，強(qiáng)化多部門合作和全社會參與，促進(jìn)慢性病社區(qū)綜合防治可持續(xù)發(fā)展。
?。ǘ┐罅?shí)施人才強(qiáng)衛(wèi)戰(zhàn)略。全面深化與師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院區(qū)域衛(wèi)生協(xié)作，與浙一醫(yī)院、中醫(yī)藥大學(xué)等省市級醫(yī)院和高校開展全面合作，以形成區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生最優(yōu)化的共同體。繼續(xù)在建立并完善對口技術(shù)指導(dǎo)和導(dǎo)師（顧問）制、共建社區(qū)醫(yī)療規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)習(xí)基地、建立長效人才培養(yǎng)制度、建立科研項(xiàng)目協(xié)作機(jī)制、促進(jìn)信息化建設(shè)等五個方面深化區(qū)域協(xié)作；同時用三年的時間，開展康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、培訓(xùn)師（健康教育技能）的培養(yǎng)，從而有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病綜合防控能力和水平。
?。ㄈ┤ν七M(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。主動貼近群眾服務(wù)需求，大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，完善服務(wù)舉措，提升服務(wù)水平。進(jìn)一步整合慢性病團(tuán)隊服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)，明確團(tuán)隊醫(yī)護(hù)人員職能，在慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、隨訪、健康教育咨詢、行為干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診等各個管理環(huán)節(jié)中，以信息化建設(shè)為支撐、網(wǎng)格化管理為基礎(chǔ)、組團(tuán)式服務(wù)為手段，提供便捷、連續(xù)、全面的精細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目和個性化的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。
?。ㄋ模┤骈_展健康行為方式宣傳活動。
1、成立“健康講師團(tuán)”，走進(jìn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位，走進(jìn)社區(qū)講堂，向轄區(qū)居民宣傳慢性病防治知識；社區(qū)醫(yī)生加強(qiáng)與轄區(qū)內(nèi)慢性病患者自助管理小組的聯(lián)系，指導(dǎo)小組成員開展慢性病防治活動。
2、廣泛開展群眾性健身活動，機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校創(chuàng)造有利于健康運(yùn)動的環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，落實(shí)工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。實(shí)施全國億萬學(xué)生陽光體育運(yùn)動。
3、政府部門帶頭，在全社會開展控制吸煙行動。開展創(chuàng)建無煙場所和無煙單位工作。全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行禁煙，并逐年提高無煙場所覆蓋比例。
4、組織社會各界積極支持并參與世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日以及腫瘤防治宣傳周等主題宣傳活動。
5、各鎮(zhèn)街要建立3支以上由社區(qū)居民為主體的群眾性健身活動團(tuán)體，在社區(qū)開展內(nèi)容豐富、形式多樣的文體活動，倡導(dǎo)健康生活方式。
6、社區(qū)居委會（村委會）要積極組織開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要做好技術(shù)指導(dǎo)、支持工作。
7、在中小學(xué)校開展以“健康從我做起”為主題的健康知識傳播活動，開設(shè)慢性病相關(guān)健康教育課，探索學(xué)生常見病與慢性病防治相結(jié)合的模式。幼兒園與小學(xué)要利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
8、積極創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂（餐廳），每年創(chuàng)建不少于5家。
五、保障措施
?。ㄒ唬┙M織保障。區(qū)政府成立創(chuàng)建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立健全多部門合作機(jī)制，保證必要的硬件軟件投入。各成員單位充實(shí)調(diào)配人員力量，各司其職，相互支持，密切配合，形成合力，認(rèn)真完成創(chuàng)建工作目標(biāo)任務(wù)。
?。ǘ┙?jīng)費(fèi)保障。區(qū)財政部門根據(jù)我區(qū)創(chuàng)建工作需要，及時安排專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，足額撥付至有關(guān)單位。
慢性病防控實(shí)施方案11
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%；
5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。
四、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；
4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。
五、實(shí)施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
?。ㄒ唬⒗矛F(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
?。ǘ⒏哐獕骸⑻悄虿〉墓芾?/p>
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的.高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
?。ㄈ⒏哐獕?、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
?。ㄋ模?、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。
六、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
八、督導(dǎo)和考核
1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。
2、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
九、考核指標(biāo)
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；
3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；
4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
6、高血壓、糖尿病控制率；
慢性病防控實(shí)施方案12
關(guān)鍵詞：基層；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；慢性??；效果
【中圖分類號】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(20xx)08-0055-02
近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴(yán)重的管理問題分析
1.1.1 慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。
1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制。
1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪。
1.1.4 慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與。
1.1.5 社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細(xì)登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進(jìn)行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進(jìn)行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應(yīng)管理措施
2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施
2.1.1 掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展。
2.1.2 建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度。
2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。
2.1.4 制定慢性病三級預(yù)防工作計劃。
2.1.5 形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進(jìn) 行評價。
2.1.6 社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對性的分級管理，并且以對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進(jìn)行對應(yīng)性管理治療，對其生活方式進(jìn)行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，有效進(jìn)行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程分析：依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。
2.3 操作技術(shù)流程分析：要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應(yīng)用。①準(zhǔn)確評估病情。②及時登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。
2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析：對社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息計算機(jī)管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準(zhǔn)確性、及時性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實(shí)性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)對家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對重點(diǎn)人群積極干預(yù)[2]。
3 結(jié)論
社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[3]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的`特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項(xiàng)長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進(jìn)入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費(fèi)用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。
參考文獻(xiàn)
[1] 葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，20xx，5(5)：74-75
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