工傷認(rèn)定書9篇《工傷認(rèn)定書》

時(shí)間：2022-10-23 00:00:00 綜合范文

　　下面是范文網(wǎng)小編收集的工傷認(rèn)定書9篇《工傷認(rèn)定書》，以供借鑒。

工傷認(rèn)定書1

　　(1)申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　(2)被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　(3)請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷死亡。

　　(4)事實(shí)及理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　__________年______月______日

工傷認(rèn)定書2

　　申請人：_______________

　　受傷害職工：_______________

　　是否參加工傷保險(xiǎn)：_______________

　　社會保險(xiǎn)登記證編號：_______________

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：_______________

　　申請人地址：_______________

　　郵政編碼：_______________

　　聯(lián)系人：_______________

　　聯(lián)系電話：_______________

　　法律文書送達(dá)地址：_______________

　　填表日期：_______________年月日

　　勞動(dòng)和社會保障部制

　　傷(亡)者姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號碼

　　個(gè)人參保

　　電腦號

　　工作單位

　　單位參保

　　編號

　　聯(lián)系電話

　　單位經(jīng)辦人

　　職業(yè)、工種

　　或工作崗位

　　入單位時(shí)間

　　發(fā)生事故

　　地點(diǎn)

　　發(fā)生事故

　　時(shí)間

　　首次診斷

　　時(shí)間

　　傷害部位或疾病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　接觸職業(yè)病危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　事故類別

　　單位地址

　　受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：_______________

　　單位注冊安全主任簽名：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　受傷害職工或親屬意見：_______________

　　簽字(壓指模)：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　用人單位意見：_______________

　　法定代表人簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　勞動(dòng)和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見：_______________

　　簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　領(lǐng)導(dǎo)意見：_______________

　　簽字：_______________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷認(rèn)定書3

　　申請人：_________________姓名_______________，性別，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍貫_____________，住址：___________________，身份證號碼：___________________，工作________________.聯(lián)系電話___________________

　　被申請人：________________，地址：________________

　　法定代表人：_____________聯(lián)系電話：_________________

　　請求事項(xiàng)：___________________

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

工傷認(rèn)定書4

　　一、受理?xiàng)l件

　　1.申請人應(yīng)當(dāng)在法定期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請；

　　2.用人單位與受傷職工存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、資料提交

　　工商注冊地址在官渡區(qū)的企業(yè)提出工傷認(rèn)定申請材料：

　　1.工傷認(rèn)定申請表。①可網(wǎng)上下載一式四份A3紙打印。②事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)申報(bào)的，申請人填單位名稱、雙方關(guān)系填勞動(dòng)關(guān)系；超過30日申報(bào)的、申請人填受傷害職工姓名、雙方關(guān)系填本人；③申請表封面加蓋公章；

　　2.勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（蓋單位公章）；

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后48小時(shí)內(nèi)初診病歷復(fù)印件（驗(yàn)原件）和診斷證明書原件或職業(yè)病診斷鑒定書原件；

　　4.工傷認(rèn)定申請書一份（本人簽字并按手印附傷者身份證復(fù)印件）；

　　5.兩份旁證（證人本人簽字并按手印）及其身份證復(fù)印件；

　　6.單位事故調(diào)查分析報(bào)告（加蓋單位公章）；

　　7.受傷害者當(dāng)日考勤記錄情況復(fù)印件（加蓋單位公章）；

　　8..授權(quán)委托書和委托辦理人身份復(fù)印件（委托辦理人必須簽名按手印并簽署提交日期）；

　　9.承諾書（加蓋單位公章并簽署提交日期）。

　　個(gè)人提出工傷認(rèn)定申請材料：

　　1.工傷認(rèn)定申請表。①可網(wǎng)上下載一式四份A3紙打??；②申請人填受傷害職工姓名、雙方關(guān)系填本人；

　　2.勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明書（蓋單位公章）、勞動(dòng)仲裁、人民法院有效判決書；

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后48小時(shí)內(nèi)初診病歷復(fù)印件（驗(yàn)原件）和診斷證明書原件或職業(yè)病診斷鑒定書原件；　

　　4.工傷認(rèn)定申請書一份（本人簽字并按手印附傷者身份證復(fù)印件）；

　　5.兩份旁證（證人本人簽字并按手?。┘捌渖矸葑C復(fù)印件；

　　6.委托書和委托辦理人身份復(fù)印件（委托辦理人必須簽名按手印并簽署提交日期）；

　　7.承諾書（簽名并按手印、簽署提交日期）。

　　三、主管部門：昆明市人力資源和社會保障局

　　四、辦理機(jī)構(gòu)：官渡區(qū)人力資源和社會保障局政策法規(guī)科

　　五、受理窗口：官渡區(qū)人力資源和社會保障局政策法規(guī)科窗口

　　六、辦理時(shí)限：自受理之日起60日作出工傷認(rèn)定的決定。

　　七、有效期：終身有效，工傷認(rèn)定申請資料需紙質(zhì)當(dāng)面提交。

　　地址：官渡區(qū)關(guān)上關(guān)興路320號官渡區(qū)人力資源和社會保障局二樓12號窗口

　　電話：

　　郵箱：

　　特別說明：

　　1.如受傷害職工所傷害由交通事故所致須出具交警部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、結(jié)論性意見或者人民法院生效判決等法律文書復(fù)印件（須核對原件）；

　　2.單位申報(bào)工傷時(shí)限為職工受到事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)。超過30日的，用人單位可以以個(gè)人名義在一年之內(nèi)申報(bào)；個(gè)人申報(bào)工傷時(shí)限為職工受到事故傷害或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)；

　　3.認(rèn)定為工傷后到昆明市勞動(dòng)能力鑒定委員申請傷殘等級鑒定，等傷殘鑒定結(jié)論出來后再根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》進(jìn)行傷殘待遇賠付。

　　4.個(gè)人申報(bào)若未與用人單位簽訂勞動(dòng)合同且用人單位也不出具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料的，須先到勞動(dòng)仲裁申請與用人單位是否存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的判決再來申請工傷認(rèn)定，申報(bào)時(shí)限以自受傷之日起1年內(nèi)到勞動(dòng)仲裁提出仲裁申請作為工傷認(rèn)定申請的最早時(shí)限。

　　5.按項(xiàng)目參保的，必須出具項(xiàng)目參保證明。

　　6.屬于勞務(wù)派遣用工的，用人單位和用工單位均須提交事故調(diào)查分析報(bào)告，并分別加蓋公章。

　　7、《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定，職工有下列情形的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷

　?。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

　?。ǘ┕ぷ鲿r(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工

　　作受到事故傷害的；

　　（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

　?。ㄋ模┗悸殬I(yè)病的；

　　（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

　?。┰谏舷掳嗤局校艿椒潜救酥饕?zé)任的交通事故或者城市軌道交通、

　　客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

　?。ㄆ撸┓伞⑿姓ㄒ?guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

　　8、職工有下列情形之一的，視同工傷：

　?。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無

　　效死亡的；

　?。ǘ┰趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

　?。ㄈ┞毠ぴ谲婈?duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證到

　　用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

　　9、職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷

　　（一）故意犯罪的；

　　（二）醉酒或者吸毒的；

　　（三）自殘或者自殺的。

工傷認(rèn)定書5

　　原告：_______________宣城_______________有限公司，住所地為安徽宣州開發(fā)區(qū)(北區(qū))，法定代表人：____________，任總經(jīng)理職務(wù)

　　被告：_______________市人力資源和社會保障局，住所地為__________市疊嶂西路27號，法定代表人：_______________趙__________，任局長職務(wù)

　　第三人：_______________陳__________，男，漢族，19__________年11月14日出生，住__________市宣州區(qū)五星鄉(xiāng)__________村__________組12號，聯(lián)系電話：_______________1356422_____________

　　訴訟請求：

　　一、依法撤銷被告作出的__________認(rèn)定084820120_______________號《認(rèn)定工傷決定書》;

　　二、依法判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

　　事實(shí)與理由：

　　原告與第三人因工傷認(rèn)定糾紛事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________號《認(rèn)定工傷決定書》(以下簡稱“認(rèn)定書”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申請行政復(fù)議。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____復(fù)決字【20__】__________號行政復(fù)議決定書，維持了被告所做出的認(rèn)定書。原告認(rèn)為被告作出認(rèn)定書的事實(shí)采信有偏差，法律適用有誤，第三人所遭受的交通事故不能被認(rèn)定為工傷，具體理由如下：

　　一、本案的事實(shí)采信存在以下錯(cuò)誤：

　　1、有關(guān)第三人住所地的《證明》，不能作為證據(jù)使用。且即便能做證據(jù)使用也不能證實(shí)第三人在交通事故發(fā)生時(shí)的住所地為__________辦事處__________新村6幢504室

　　__________市公安局__________派出所對第三人住所地的《證明》，系該機(jī)關(guān)事后的說明，不是其原有已形成的材料，在證據(jù)種類上不屬于《行政訴訟法》第五章中上所規(guī)定的七類證據(jù)中的任何一類。該《證明》只是該機(jī)關(guān)對第三人曾經(jīng)的居住情況進(jìn)行的簡單敘述，無承辦人員署名，無任何書面證據(jù)材料能夠佐證。

　　依照《行政訴訟法》關(guān)于證據(jù)的規(guī)定，法律上所認(rèn)可的證據(jù)僅有7種。而本案被告所采信的《證明》顯然不屬于書證(因書證是對案件事實(shí)的原始記載，而不可能是事后的說明)，亦不屬于物證，更不屬于證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當(dāng)事人陳述，鑒定結(jié)論及勘驗(yàn)筆錄和現(xiàn)場筆錄等證據(jù)。因該《證明》不屬于法律上所能認(rèn)可的證據(jù)的種類，故不能作為證據(jù)使用，進(jìn)而不能采信該《證明》所載明的事實(shí)。

　　即便該《證明》能作為證據(jù)使用，也不能證明第三人在事故發(fā)生時(shí)的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份，(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”，原告認(rèn)為，該《證明》僅說明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在該房屋居住，__________派出所并未說明，亦無其他證據(jù)能證實(shí)。而本案的發(fā)生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故發(fā)生時(shí)第三人是否在__________新村居住，無任何證據(jù)能夠證明。認(rèn)定書將第三人現(xiàn)居住地為__________新村缺乏事實(shí)依據(jù)。

　　2、《仲裁裁決書》不能證實(shí)雙方在事發(fā)時(shí)仍然存在勞動(dòng)關(guān)系

　　《仲裁裁決書》(【20__】宣勞仲裁字30號)，僅確認(rèn)了原告與第三人曾經(jīng)存在勞動(dòng)關(guān)系，并未認(rèn)定原告與第三人在案件發(fā)生時(shí)仍存在勞動(dòng)關(guān)系(而第三人的仲裁請求是要求確認(rèn)第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動(dòng)關(guān)系)。原告認(rèn)為，被告據(jù)該裁決書認(rèn)定雙方在事發(fā)時(shí)仍存在勞動(dòng)關(guān)系的依據(jù)不足。

　　3、有關(guān)被告所做的調(diào)查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發(fā)生的交通事故

　　被告到原告單位所做的調(diào)查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關(guān)系，且證人均未證實(shí)第三人在事發(fā)當(dāng)日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店里去。原告認(rèn)為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發(fā)生的交通事故不應(yīng)被認(rèn)定為在回家途中所發(fā)生的交通事故。

　　4、沒有證據(jù)證明到五星鄉(xiāng)或__________辦事處__________新村必須經(jīng)過案發(fā)地。

　　二、本案的法律適用有誤

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六項(xiàng)規(guī)定，在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車事故傷害的，可以認(rèn)定為工傷。依照該條規(guī)定，事故的發(fā)生應(yīng)當(dāng)是在上下班的必經(jīng)途中。而本案中，無任何證據(jù)證明第三人是在從申請人處下班，更沒有證據(jù)證明第三人是在下班的必經(jīng)途中發(fā)生事故。被告據(jù)該款規(guī)定作出認(rèn)定書，顯屬法律適用錯(cuò)誤。

　　綜上，原告認(rèn)為被告做出的084820120_______________號《認(rèn)定工傷決定書》事實(shí)采信有誤，法律適用錯(cuò)誤，依法應(yīng)予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認(rèn)定書為感。

　　此致

　　__________區(qū)人民法院

　　具狀人：_______________宣城_______________有限公司

工傷認(rèn)定書6

　　申請人：_______________

　　職工姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________

　　身份證號碼：_______________

　　用人單位：_______________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_______________

　　事故時(shí)間：_________年_________月_________日

　　事故地點(diǎn)：_______________

　　診斷時(shí)間：_________年_________月_________日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱：_______________

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　___________年___________月___________日

　　注：本通知一式四份，社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

工傷認(rèn)定書7

　　答辯人：

　　地址：

　　被答辯人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　風(fēng)險(xiǎn)提示：一份嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿袷略V訟答辯狀，首先需要分清是否屬于法院主管，是否有需要寫民事訴訟答辯狀;其次是弄清楚受理法院的管轄;再有就是檢查訴訟主體是否遺漏，是否有誤;此外還應(yīng)該注意起訴期限和訴訟時(shí)效的問題。

　　在明顯存在上述問題時(shí)，不要急于答辯，答辯時(shí)在答辯中明確提出異議，往往能事半功倍，即可令對方“敗訴”。

　　貴局于______年______月______日簽發(fā)的______工傷舉字(______)第______號《舉證告知書》收悉，現(xiàn)____________有限公司(以下稱“公司”)就與______工傷認(rèn)定爭議一案，提出答辯如下：

　　公司認(rèn)為，______與公司之間是承攬法律關(guān)系，而不是勞動(dòng)法律關(guān)系，其所受到的傷害不應(yīng)認(rèn)定為工傷。

　　其理由是：

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十八的規(guī)定，______申請工傷認(rèn)定，需提交其與公司存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料，故______申請工傷認(rèn)定的對象主體應(yīng)當(dāng)是與其具有勞動(dòng)關(guān)系的用人單位。

　　但事實(shí)上，______年______月______日，______與公司簽訂《工程施工安裝承攬合同》，約定：______承攬公司承接的____________工程;

　　安裝價(jià)為______元;

　　施工過程中發(fā)生傷害和傷亡等一切事故，其費(fèi)用由______承擔(dān)。

　　由此可見，______自備勞動(dòng)工具，自行聘請工作人員，自行安排勞動(dòng)時(shí)間，從事上述承攬合同項(xiàng)下的承攬工作，并沒有受到公司的管理和任何約束，其與公司之間是地位平等的承攬關(guān)系，而非勞動(dòng)關(guān)系。

　　因此，______不應(yīng)認(rèn)定為工傷。

　　______與公司之間不具有勞動(dòng)關(guān)系，公司被作為工傷認(rèn)定對象主體不適格。

　　此外，______發(fā)生事故受傷，雖然按雙方合同約定公司不需承擔(dān)任何賠償責(zé)任，但公司仍基于人道主義，借款____________元給______用于支付醫(yī)藥費(fèi)，以便其可以及時(shí)得到治療。

　　綜上所述，公司認(rèn)為，______與公司之間不是勞動(dòng)關(guān)系，也不構(gòu)成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、______市人民政府《______市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第______條的規(guī)定，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　答辯人：________________

　　______年_____月_____日

工傷認(rèn)定書8

　　你(或單位)于_____年_____月_____日向本局提交的_____________工傷認(rèn)定申請材料已收悉。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審核，屬于下列情況之一(以打“√”為準(zhǔn))：_________________

　　一、不屬本局工傷認(rèn)定管轄范圍，應(yīng)向用人單位所在地工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出申請。

　　二、超出工傷認(rèn)定申請時(shí)限。用人單位應(yīng)在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出申請;職工或者其近親屬可在事故發(fā)生(包括確診為職業(yè)病)之日起1年內(nèi)提出申請。

　　三、當(dāng)事人未滿16周歲(即童工)，或者超過法定退休年齡，不屬《勞動(dòng)法》調(diào)整范圍，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)送法院等有關(guān)部門處理。

　　四、當(dāng)事人受雇于自然人，用工主體不合法，未經(jīng)當(dāng)?shù)毓ど绦姓块T注冊登記，或注冊登記后被依法吊銷。

　　五、雙方屬于勞務(wù)關(guān)系或者承攬關(guān)系，不屬工傷認(rèn)定受理范圍，應(yīng)按民事?lián)p害案件轉(zhuǎn)送法院依法處理。

　　六、申請人提交的材料不全，事實(shí)不清，用工主體不明確，沒有提供勞動(dòng)關(guān)系有效證據(jù)，書面告知補(bǔ)正后逾期未送交，以致無法作出工傷認(rèn)定結(jié)論，至今已超過法定申請時(shí)效。

　　鑒于上述情況，本局依法不予受理。如果當(dāng)事人對此不服，可在法定期限內(nèi)，依法向當(dāng)?shù)乜h(市)人民政府法制辦公室申請行政復(fù)議，也可以直接向人民法院提起行政訴訟。

　　_______________人力資源和社會保障局(蓋章)

　　_____________年_____月_____日

　　申請人簽名：_________________簽收日期：_________________