下面是范文網(wǎng)小編分享的工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文3篇(單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書范文),以供借鑒。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文1
申請(qǐng)人:___有限公司,住所:___。聯(lián)系人:___,聯(lián)系電話:區(qū)號(hào)-66666666。
被申請(qǐng)人(受傷害職工):___,女,1989年_月_日出生,漢族,住址___,身份證號(hào)碼:___,是__有限公司__車間__崗位操作工,聯(lián)系電話___。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工,于__年_月_日進(jìn)入公司,在__車間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異?;瑒?dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。 此致
__省人力資源和社會(huì)保障廳
附:1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》2份
2、勞動(dòng)合同書及身份證復(fù)印件各1份
3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章)
4、病歷復(fù)印件1份
5、___(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份
6、___(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份
7、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份
申請(qǐng)人:___有限公司
20__年_月_日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文2
申請(qǐng)人:劉志兵,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽(yáng)市,住址:湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào),身份證號(hào)碼: 420601197009167018 ,是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話13647101931。 被申請(qǐng)人:襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人:胡玉兵,任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù) 聯(lián)系電話:3605147
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年11月3日受傷為工傷。 事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于__年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于__年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力,致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請(qǐng)人受傷后,在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。
診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此,特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字):劉志兵
年 月 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文3
申請(qǐng)人:__,女,____年__月__日出生,__族,__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人,住__市__區(qū)__街,身份證號(hào)碼:________,聯(lián)系電話:_________。
被申請(qǐng)人:廣州市番禺區(qū)______飲食店,地址:廣州市番禺
區(qū)________
法定代表人:____,聯(lián)系電話:__________。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_____飲食店職工,于____年__月__日被招入該飲食店,擔(dān)任____。___年___月__日下午約__點(diǎn)鐘,申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,致使申請(qǐng)人__受傷。申請(qǐng)人受傷后,立即在______醫(yī)院治療,診斷為____,后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療,仍診斷為_______。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
廣州市番禺區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:____
20__年_月_日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文3篇 工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文3篇(單位工傷申請(qǐng)報(bào)告書范文)相關(guān)文章:
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