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工傷認(rèn)定申請報告范文3篇(單位工傷申請報告書范文)

時間:2022-07-05 12:09:00 綜合范文

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工傷認(rèn)定申請報告范文3篇(單位工傷申請報告書范文)

工傷認(rèn)定申請報告范文1

  申請人:___有限公司,住所:___。聯(lián)系人:___,聯(lián)系電話:區(qū)號-66666666。

  被申請人(受傷害職工):___,女,1989年_月_日出生,漢族,住址___,身份證號碼:___,是__有限公司__車間__崗位操作工,聯(lián)系電話___。

  請求事項(xiàng)

  請求依法認(rèn)定被申請人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請人___是___有限公司職工,于__年_月_日進(jìn)入公司,在__車間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人___右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。

  根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。 此致

  __省人力資源和社會保障廳

  附:1、《工傷認(rèn)定申請書》2份

  2、勞動合同書及身份證復(fù)印件各1份

  3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章)

  4、病歷復(fù)印件1份

  5、___(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

  6、___(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

  7、營業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份

  申請人:___有限公司

  20__年_月_日

工傷認(rèn)定申請報告范文2

  申請人:劉志兵,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號,身份證號碼: 420601197009167018 ,是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話13647101931。 被申請人:襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

  法定代表人:胡玉兵,任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話:3605147

  請求事項(xiàng):

  請求依法認(rèn)定申請人在__年11月3日受傷為工傷。 事實(shí)與理由:

  申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于__年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于__年11月3日上班時間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。

  診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。

  根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!

  此致

  申請人(簽字):劉志兵

  年 月 日

工傷認(rèn)定申請報告范文3

  申請人:__,女,____年__月__日出生,__族,__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人,住__市__區(qū)__街,身份證號碼:________,聯(lián)系電話:_________。

  被申請人:廣州市番禺區(qū)______飲食店,地址:廣州市番禺

  區(qū)________

  法定代表人:____,聯(lián)系電話:__________

  請求事項(xiàng):

  請求依法認(rèn)定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是廣州市番禺區(qū)_____飲食店職工,于____年__月__日被招入該飲食店,擔(dān)任____。___年___月__日下午約__點(diǎn)鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人__受傷。申請人受傷后,立即在______醫(yī)院治療,診斷為____,后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療,仍診斷為_______。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

  此致

  廣州市番禺區(qū)勞動和社會保障局

  申請人:____

  20__年_月_日

  

  工傷認(rèn)定申請報告范文3篇

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