工傷認定申請報告范文3篇(單位工傷申請報告書范文)

時間：2022-07-05 12:09:00 綜合范文

　　下面是范文網(wǎng)小編分享的工傷認定申請報告范文3篇(單位工傷申請報告書范文)，以供借鑒。

工傷認定申請報告范文1

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。

　　被申請人(受傷害職工)：___，女，1989年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__年_月_日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費___元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。此致

　　__省人力資源和社會保障廳

　　附：1、《工傷認定申請書》2份

　　2、勞動合同書及身份證復(fù)印件各1份

　　3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章)

　　4、病歷復(fù)印件1份

　　5、___(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

　　6、___(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

　　7、營業(yè)執(zhí)照副本及組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份

　　申請人：___有限公司

　　20__年_月_日

工傷認定申請報告范文2

　　申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 420601197009167018 ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話13647101931。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：3605147

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__年11月3日受傷為工傷。事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于__年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。

　　診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：劉志兵

　　年月日