工傷鑒定10篇(關(guān)于工傷的鑒定)

時(shí)間：2022-11-03 00:00:00 綜合范文

　　下面是范文網(wǎng)小編分享的工傷鑒定10篇(關(guān)于工傷的鑒定)，供大家品鑒。

工傷鑒定1

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________

　　用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日

　　請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請方名稱：_________________

　　_________________年__________月__________日

工傷鑒定2

　　申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。

　　被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________

　　法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____年_____月_____日

工傷鑒定3

　　申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申

　　此致

　　_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷鑒定4

　　_____________單位：

　　__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________

　　我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。

　　我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

工傷鑒定5

　　甲方：_________________,身份證號(hào)：_________________

　　乙方：_________________，身份證號(hào)：_________________

　　本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、甲方于___年___月___日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：_________________玖萬千(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

　　四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　___年___月___日

工傷鑒定6

　　你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請書范本。它的格式一般是這樣的：

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　1.請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　2.事實(shí)與理由：

　　此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________

工傷鑒定7

　　工傷鑒定書模板

　　申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時(shí)間，按照領(lǐng)導(dǎo)的工作安排，從事工作。因?yàn)榘l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)局

　　申請人(簽字)：________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷鑒定8

　　事項(xiàng)名稱：_________________

　　責(zé)任單位;哈爾濱市人力資源和社會(huì)保障局

　　申報(bào)材料：

　　1.《工傷職工與職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定表》;

　　2.《認(rèn)定工傷決定書》原件和復(fù)印件;

　　3.身份證原件和復(fù)印件(身份證原件鑒定當(dāng)天攜帶);

　　4.有效的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書原件和復(fù)印件、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料、就醫(yī)期間拍攝的CT、核磁、_____線等輔助檢查材料(鑒定當(dāng)天攜帶);

　　5.其他需要補(bǔ)充的材料。

　　辦理依據(jù)：

　　1.《工傷保險(xiǎn)條例》(20__年國務(wù)院令第586號(hào))第二十三條：“勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。”

　　2.《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》(20__年人力資源和社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第21號(hào))第五條：“設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的勞動(dòng)能力初次鑒定、復(fù)查鑒定。省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)對初次鑒定或者復(fù)查鑒定結(jié)論不服提出的再次鑒定?！?

　　辦理?xiàng)l件：

　　《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》(20__年人力資源和社會(huì)保障部國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第21號(hào))第七條：“職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，或者停工留薪期滿(含勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的延長期限)，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請。”

　　法定辦理時(shí)限：60日，傷情復(fù)雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)較多的可以延長30日。

　　承諾辦理時(shí)限：60日，傷情復(fù)雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)較多的可以延長30日。

　　收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：無

　　收費(fèi)依據(jù)：無

　　辦理地點(diǎn)：_________________

　　窗口電話(業(yè)務(wù)咨詢電話)：_________________

　　投訴電話：_________________

工傷鑒定9

　　申請人：_________________

　　申請人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號(hào)，聯(lián)系電話)

　　住址：_________________

　　(有委托代理人的，應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話、地址)

　　被申請人：_________________單位全稱(工商注冊登記名稱)

　　法定代表人：_________________電話：_________________

　　地址：_________________郵編：_________________

　　請求事項(xiàng)：_________________(要達(dá)到的目的和要求。要具體明確)

　　1。

　　2。

　　3。

　　事實(shí)與理由：_________________應(yīng)簡要說明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容;雙方爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等，爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點(diǎn);提出請求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　______年_____月_____日