下面是范文網(wǎng)小編整理的工傷申請書5篇，供大家閱讀。
工傷申請書1
申請人：_________________，男。___年__月____日出生，漢族。籍貫____。住址_____是公司職工。
被告：_________________公司。地址：_________________
法定代表人：_________________任職務(wù)
聯(lián)系電話：_________________
請求事項：_________________
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。
事實及理由：_________________
申請人是公司職工，____年_____月_____日被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年____月______日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了____個月，花費醫(yī)藥費________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷申請書2
申請人：____________________性別：____________________出生年月：____________________年________月________日民族：____________________住址：____________________
請求事項：
請求對右手骨折構(gòu)成的殘疾等級進行鑒定。
事實與理由：
1、____________
2、____________
申請人訴____________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的`數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進行鑒定。
此致
____________市____________人民法院
申請人：____________________
____________年________月________日
工傷申請書3
申請人：______性別：
年齡：身份證號碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話：
被申請人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負責(zé)人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點：
證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責(zé)。
20______年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復(fù)印件)5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請人：
20______年6月25日
工傷申請書4
申請人：_________________，性別________，________族，_________________年_________________月_________________日出生，身份證號：_________________，住址：________________，聯(lián)系電話：________________
被申請人：_______________有限公司，單位地址_________________
法定代表人：________________
請求事項：
1、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資等費用共計_________________元。
事實與理由：
申請人于_________________年_________________月_________________日到被申請人處從事_________________工作，雙方簽訂了勞動合同，被申請人未依法辦理社會保險事宜，_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，申請人從事_________________工作時受傷，后申請人被送到_________________醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近_________________元，被*診斷為：_________________骨折。_________________年_________________月_________________日，_________________市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了_________________人社工認字[_________________]第_________________號工傷認定決定書。_________________年_________________月_________________日_________________市勞動能力鑒定委員會作出_________________勞鑒通【_________________】_________________號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為_________________級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，未果。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的`相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
_________________市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷申請書5
申請人：____________，
性別____，________年________月____日出生
民族____，籍貫，住____________市____________街
身份證號碼：____________，是________公司職工。
聯(lián)系電話____________.
被申請人：________公司，地址：____________.
法定代表人：____________任________職務(wù)，聯(lián)系電話：____________
請求事項
請求依法認定申請人在____________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是____________公司職工，于________年________月被招聘進入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時間，發(fā)生________工作事故，致使申請人________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院治療，診斷為________，現(xiàn)已住院治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：________
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