病歷委托書7篇

時(shí)間：2024-01-27 19:52:00 委托書

　　下面是范文網(wǎng)小編收集的病歷委托書7篇，供大家參閱。

病歷委托書7篇

病歷委托書1

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）年月日

　　受托人簽名：（手?。?年月日

病歷委托書2

　　委托人（患者本人）：

　　有效證件號(hào)碼：

　　性別年齡聯(lián)系電話：受托人：

　　有效證件號(hào)碼：性別年齡聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日患者簽名：

　　受托人簽名：（手?。?（手印）年年月月日日（附雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######

病歷委托書3

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因需要，現(xiàn)全權(quán)委托前來(lái)貴院復(fù)印住院期間的病歷資料，住院號(hào)：請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名：委托人身份證號(hào)：代理人簽名：代理人身份證號(hào)：

　　年月日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn) ：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　年月日

病歷委托書4

　　委托人姓名：身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名與委托人關(guān)系：身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：（簽字手?。?/p>

　　受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

　　年月日

　　（附雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷委托書5

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號(hào)碼：

　　性別年齡聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　有效證件號(hào)碼：

　　性別年齡聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的`代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日

　　患者簽名：(手印) 年月日

　　受托人簽名：(手印) 年月日 (附雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

病歷委托書6

　　委托人姓名：性別：

　　身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

　　代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　xx年xx月xx日