下面是范文網(wǎng)小編整理的病歷書寫基本規(guī)范3篇 《病歷書寫基本規(guī)范》，供大家閱讀。

病歷書寫基本規(guī)范1

　　用人單位(甲方)：_________________

　　地址：___________________

　　郵政編碼：________________

　　職工(乙方)：_____________

　　住址：___________________

　　郵政編碼：________________

　　身份證號碼：_________________

　　甲方_____________因生產(chǎn)(工作)需要，招(聘)用_____________(簡稱乙方)為本企業(yè)職工。雙方根據(jù)平等自愿、協(xié)商一致的原則，訂立勞動合同，確定勞動關(guān)系，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，并共同遵守履行。

　　一、合同期限

　　(一)本合同自_____________年_____________月_____________日起生效。本合同有效期經(jīng)甲、乙雙方商定，采取下列第_____________種形式：_________________

　　1.無固定終止期限(即長期合同，但可按本合同第九條變更、解除和終止)。

　　2.合同有效期限_____________年，至_____________年_____________月_____________日止。

　　3.合同期限至_____________工作(任務(wù))完成時終止，其完成的標(biāo)志事件是_____________。

　　(二)新招收、調(diào)入、統(tǒng)一分配人員的勞動合同自生效之日起_____________個月內(nèi)為試用期。

　　(三)本合伺由甲乙雙方各存一份。鑒證時還需交鑒證機(jī)構(gòu)一份。均具有同等效力。

　　二、工作任務(wù)

　　(一)乙方生產(chǎn)(管理)工種(崗位)：_________________。

　　(二)乙方完成甲方正常安排的生產(chǎn)(工作)任務(wù)。

　　三、工作時間

　　甲方實(shí)行國家規(guī)定的工作時間制度。甲方因生產(chǎn)、工作需要可安排乙方加班加點(diǎn)，但每月累計(jì)不得超過三十六小時，每個工作日連續(xù)加點(diǎn)不得超過三小時。

　　四、休假

　　乙方在合同期內(nèi)享受國家規(guī)定的節(jié)日、公休假日以及探親、婚喪、計(jì)劃生育、女職工勞動保護(hù)等有薪假期待遇。

　　五、勞動報酬

　　(一)乙方工資分配形式、標(biāo)準(zhǔn)：_________________

　　1.工資標(biāo)準(zhǔn)、形式及調(diào)資辦法按企業(yè)依法制定的工資分配制度執(zhí)行;

　　2.乙方月工資收入，由甲方按企業(yè)工資制度，根據(jù)乙方工作業(yè)績、出勤和紀(jì)律情況，考核發(fā)放;

　　3.甲方在合同期內(nèi)，有權(quán)根據(jù)按勞分配原則及經(jīng)營指標(biāo)變化、經(jīng)濟(jì)效益高低，依法修改企業(yè)工資分配制度。

　　(二)甲方每月如期發(fā)放工資。

　　(三)甲方安排乙方加班，無法安排補(bǔ)休的，按國家規(guī)定發(fā)給加班工資。

　　(四)非因乙方原因所致的停工、停產(chǎn)期間，甲方按國家、省、市規(guī)定發(fā)給乙方停工工資或生活費(fèi)。

　　六、保險福利待遇

　　(一)乙方原為本企業(yè)固定工或臨時工改(招)為合同制職工的，原符合本市規(guī)定的連續(xù)工齡，視為本企業(yè)工作年限。

　　(二)甲方按國家、省、市有關(guān)規(guī)定，給予女職工“五期”(經(jīng)期、孕期、產(chǎn)假期、哺乳期及更年期)的勞保福利待遇和乙方符合計(jì)劃生育子女以及保留原固定工經(jīng)確定的供養(yǎng)直系親屬的勞保醫(yī)療待遇。

　　(三)乙方患職業(yè)病或因工負(fù)傷醫(yī)療期間的保險福利待遇，甲方按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;醫(yī)療終結(jié)，經(jīng)市勞動鑒定委員會確認(rèn)，完全喪失勞動能力的，由甲方按規(guī)定給予辦理提前退休，部分喪失勞動能力的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(四)乙方在合同期內(nèi)患病或非因工負(fù)傷，停工醫(yī)療期限的計(jì)算及停工醫(yī)療期內(nèi)的保險福利待遇，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)乙方因工或非因工死亡的喪葬補(bǔ)助費(fèi)、供養(yǎng)直系親屬撫恤費(fèi)、救濟(jì)費(fèi)、一次性優(yōu)撫金、生活補(bǔ)貼、供養(yǎng)直系親屬死亡補(bǔ)助費(fèi)等，由甲方按國家及本市規(guī)定分別發(fā)放。

　　(六)在合同期內(nèi)，甲、乙雙方需按照國家及省、市有關(guān)規(guī)定，為乙方繳納基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險和工傷保險等社會保險基金，并定期向乙方通告繳納社會保險基金的情況。

　　(七)非因乙方原因所致的停工、停產(chǎn)期間，乙方按國家規(guī)定享受的休假、勞保醫(yī)療等待遇不變。

　　(八)乙方其他各種福利待遇，按甲方依法制定的制度執(zhí)行。

　　七、勞動保護(hù)

　　(一)甲方按照國家有關(guān)勞動保護(hù)規(guī)定，包括有關(guān)女職工、未成年工(16周歲至未滿18周歲的職工)的勞動保護(hù)規(guī)定和《_______________》，切實(shí)保護(hù)乙方在生產(chǎn)、工作中的安全和健康。

　　(二)甲方按國家規(guī)定對乙方進(jìn)行安全生產(chǎn)知識、法規(guī)教育和操作規(guī)程培訓(xùn)以及其他的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。乙方應(yīng)參加上述培訓(xùn)并嚴(yán)格遵守與其崗位有關(guān)的安全衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章、制度和操作規(guī)程。

　　(三)甲方根據(jù)乙方從事的工作崗位，發(fā)給乙方必要的勞動保護(hù)用品，按勞動保護(hù)規(guī)定定期免費(fèi)安排乙方進(jìn)行體檢。

　　(四)乙方有權(quán)拒絕甲方違章指揮，對甲方及其管理人員漠視安全健康的行為，有權(quán)提出批評并向有關(guān)部門檢舉;控告。

　　八、勞動紀(jì)律及獎懲

　　乙方應(yīng)遵守甲方依法制定的各項(xiàng)管理制度，甲方有權(quán)對乙方履行的情況進(jìn)行檢查、督促、考核和獎懲。

　　九、續(xù)訂、變更、解除、終止勞動合同

　　(一)本合同期限屆滿即自然失效，雙方必須終止執(zhí)行。如經(jīng)雙方協(xié)商同意，可以續(xù)訂合同。

　　(二)甲方因生產(chǎn)經(jīng)營情況變化，調(diào)整生產(chǎn)任務(wù)，或者乙方因個人原因要求變更本合同條款，經(jīng)雙方協(xié)商同意，可以變更勞動合同相關(guān)內(nèi)容，并由雙方簽字(蓋章)。

　　(三)有下列情況之一的，勞動合同即告終止：_________________

　　1.乙方已達(dá)到法定退休年齡的;

　　2.乙方死亡;

　　3.甲方被依法撤銷、解散、歇業(yè)，宣告破產(chǎn);

　　4.勞動合同約定的終止條件(事件)已經(jīng)出現(xiàn);

　　5.乙方被批準(zhǔn)自費(fèi)出國留學(xué)或出境定居的。

　　(四)有下列情況之一的，甲方可解除勞動合同：_________________

　　1.乙方在試用期內(nèi)，經(jīng)發(fā)現(xiàn)不符合錄用條件的;

　　2.乙方經(jīng)常無正當(dāng)理由不能完成合同所規(guī)定的生產(chǎn)、工作任務(wù)的;

　　3.乙方患病或非因工傷，醫(yī)療期屆滿后不能從事原工作，也不宜改做其他工作的;

　　4.乙方的行為按照國家的有關(guān)規(guī)定應(yīng)予辭退、除名、開除的;

　　5.經(jīng)優(yōu)化勞動組合組合不上，按政府有關(guān)規(guī)定可以辭退的;

　　6.其他符合國家、省、市規(guī)定的可以解除勞動合同條件的。

　　(五)有下列情況之一的，乙方可解除勞動合同：_________________

　　1.試用期內(nèi)，認(rèn)為不適應(yīng)在甲方工作的;

　　2.經(jīng)國家有關(guān)部門確認(rèn)，甲方勞動安全衛(wèi)生條件惡劣，沒有相應(yīng)保護(hù)措施，嚴(yán)重危害乙方身體健康的;

　　3.甲方不能按勞動合同規(guī)定支付勞動報酬的;

　　4.甲方不按規(guī)定為乙方辦理退休養(yǎng)老保險等社會保險的;

　　十、勞動爭議處理

　　因履行本合同發(fā)生的勞動爭議，當(dāng)事人可以向本單位勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解;調(diào)解不成，當(dāng)事人一方要求仲裁的，應(yīng)當(dāng)自勞動爭議發(fā)生之日起六十日內(nèi)向__________勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。當(dāng)事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

　　十、其他

　　(一)本合同未盡事宜，或與國家有關(guān)規(guī)定相悖的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(蓋章) ___________

　　法定代表人(簽章) ___________

　　乙方(簽章) ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

病歷書寫基本規(guī)范2

　　第一章基本要求

　　第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

　　第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　　第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　　第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

　　進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

　　因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

　　第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　第十二條　門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　第十三條　門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

　　第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

　　第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　第十八條　入院記錄的要求及內(nèi)容。

　　(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

　　(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

　　1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

　　2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

　　3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

　　4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號()以示區(qū)別。

　　5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

　　與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

　　(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

　　(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

　　1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

　　2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

　　(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

　　(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

　　(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

　　(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

　　(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

　　第十九條　再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

　　第二十條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

　　第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

　　第二十二條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

　　病程記錄的要求及內(nèi)容：

　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

　　1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

　　2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

　　3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

　　(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

　　主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

　　主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

　　科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

　　(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

　　(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

　　(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

　　交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

　　(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

　　(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

　　(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

　　(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

　　(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

　　(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

　　(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

　　(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

　　(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

　　(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

　　(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

　　(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

　　(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　第二十三條　手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

　　第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　第二十八條　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

　　長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

　　醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

　　一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　第二十九條　輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

　　第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

　　第四章打印病歷內(nèi)容及要求

　　第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

　　第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

　　第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　第五章其他

　　第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20__〕286號)的規(guī)定書寫。

　　第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十六條　中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

　　第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

　　第三十八條　本規(guī)范自20__年3月1日起施行。我部于20__年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20__〕190號)同時廢止。

病歷書寫基本規(guī)范3

　　應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)送上租賃合同范本

　　1.（a）船名：_________________呼號：__________________船旗：__________________

　?。╞）何時建造：__________________總長：__________________最大寬度：__________________

　　（c）船級：__________________

　?。╠）登記噸位（總/凈）：__________________

　?。╡）主機(jī)型號和制動馬力：__________________

　　2.載重量和吃水

　　（a）按船級的夏季干舷高度載重量（包括燃料、物料和淡水）

　　長噸t.p.i.（裝貨后吃水）：__________________

　　（b）以（a）為基礎(chǔ)滿載時在海水中吃水：__________________

　?。╟）物料和常數(shù)不超過_________長_________噸

　　3.散裝/包裝容積

　　共計(jì)_________立方英尺，包括清潔、可裝干貨的深艙的包裝容積_________立方英尺，另加清潔、可裝散糧的開底翼艙_________立方英尺。

　　4.速度耗油和燃料容量

　?。╝）最大每分鐘轉(zhuǎn)速：__________________可產(chǎn)生每分鐘運(yùn)行轉(zhuǎn)速：___________________________

　?。╞）良好天氣條件下滿載時運(yùn)行速度：__________________節(jié)

　?。╟）以（b）為基礎(chǔ)每日航行耗油：中燃油（最多秒）：_________噸，加柴油_________噸

　　（d）每日（24小時）在港耗油：__________________

　　起貨裝置全部作業(yè)：___________________________

　　起貨裝置停止作業(yè)：___________________________

　?。╡）燃料容量約噸燃油，約_________噸柴油

　　（b）中所指“良好天氣條件”應(yīng)解釋為風(fēng)力不超過蒲福氏風(fēng)力4級（最大16節(jié)）和/或道格拉斯海浪狀況3級（3-5英尺）。

　　5.起貨裝置

　　（a）起貨機(jī)規(guī)范、數(shù)目和起重能力：___________________________

　　（b）吊桿/轉(zhuǎn)盤吊的數(shù)目和起重能力：___________________________

　　雙吊聯(lián)合作業(yè)的正常負(fù)荷：___________________________

　?。╟）重吊規(guī)范：___________________________

　　使用于何艙口：___________________________

　　準(zhǔn)備時間：___________________________

　　6.淡水（a）水拒容量：__________________噸

　　（b）鍋爐每日用量：__________________噸，生活用：_________噸

　?。╟）造水機(jī)規(guī)范：___________________________

　　利用廢氣日造淡水：___________________________

　　7.甲板/貨艙/艙口

　?。╝）甲板數(shù)8：___________________________

　　（b）二層甲板平或不平：___________________________

　?。╟）二層艙高度：___________________________

　?。╠）貨艙/艙口數(shù)目：___________________________

　?。╡）艙口尺寸：___________________________

　　深艙口尺寸：___________________________

　?。╢）艙底板/甲板/艙蓋強(qiáng)度：___________________________

　　8.其他

　?。╝）機(jī)器/船橋位置：___________________________

　?。╞）艙蓋型號：__________________

　?。╟）貨艙通風(fēng)系統(tǒng)：___________________________

　?。╠）地軸弄是否與艙底板平：____________________________________

　?。╡）充分壓艙空載時從水線至艙蓋圍板高度：___________________________

　　（f）上次進(jìn)干塢油漆船底日期：___________________________

　?。╣）上次熏蒸日期：____________________________________

　　9.貨艙適當(dāng)鋪有與艙口大小一致的艙底板，或艙底板加固，適合用抓斗卸散糧。

　　10.本船系自動平艙散貨船或雙層甲板船，按照1960年國際海上人命安全公約的規(guī)定，裝載散糧無需任何其他設(shè)備。

　　11.本船已經(jīng)加固適于裝載重件貨，并能在貨艙隔艙裝載情況下航行。

　　12.本船護(hù)貨板齊全。

　　13.本船可長途空放而無需在貨艙用水或重物壓艙。

　　14.本船二層艙艙蓋齊全并在租期內(nèi)保持齊全，本船所有人保證所有二層艙艙蓋完好并符合工廠法案或其他類似法規(guī)的規(guī)定。

　　15.本船符合通過蘇伊士和巴拿馬運(yùn)河的各項(xiàng)要求并持有必要證件。

　　16.本船備有通過圣勞倫斯河、圣勞倫斯水道和大湖所要求的全部裝置和設(shè)備。

　　17.本船所有載貨處所備有二氧化碳滅火劑，適合于滿載棉花。

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