【導語】本文是熱心會員“q7126”整理的車禍醫(yī)療賠償協(xié)議書，歡迎參閱。
一方：_______________ (醫(yī)療機構)
另一方：_______________ (患者)
彼此經(jīng)過充分協(xié)商，基于自愿原則達到下列協(xié)議：
一、患者基本資料：
名字：_____年紀：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾患診斷：_____治療結果：__________。
二、彼此評定的醫(yī)療事故等級：_____。
三、醫(yī)療事故原因：_____。
四、賠付項目及額度
1、醫(yī)療費：_____元;
2、誤工費用：_____元;
3、住院伙食補助：_____元;
4、陪護費用：_____元;
5、殘疾生活補助：_____元;
6、殘疾輔助器具費用：_____元;
7、喪葬費用：_____元;
8、被撫養(yǎng)人生活開支：_____元;
9、交通費用：_____元;
10、住宿費用：_____元;
11、精神損害賠償金：_____元;
12、患者因身亡參加殯葬活動配偶及直系親屬所需的交通費用、誤工費用、住宿費用：_____元（不超過_____人）；
總計：_____元。
五、賠償費支付時間：_____。
六、違約責任條款：_____。
七、其他事項
八、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后即起效。
甲方：_____________乙方：_____________
代理人：_____________代理人：_____________
日期：_____________
車禍醫(yī)療賠償協(xié)議書相關文章：