醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

時間：2024-08-28 22:28:24 協(xié)議書

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　　醫(yī)院名字：_______醫(yī)院（甲方）

　　醫(yī)院責(zé)任人：_______

　　亡者繼承者（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協(xié)議地點：

　　亡者______于_____年____月_____患病在甲方處住院，于_____年____月____日突然去世。隨后，乙方與甲方由于死因產(chǎn)生糾紛。經(jīng)雙方協(xié)商，決定通過協(xié)商方式解決該爭議；在自行、公平、公平、合法、真實和誠實信用的原則下，按照相關(guān)法律法規(guī)，彼此充分討論后，達成如下協(xié)議，雙方共同遵照實行。

　　第一條：雙方對自行協(xié)商處理該診療爭議表示認可。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方付款一次性經(jīng)濟補償：___（￥_____萬元），其中包括已墊付的____萬元。以上花費包含身亡賠償金、安葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠付項目。

　　第三條：醫(yī)方愿意在本協(xié)議起效當(dāng)日向乙方一次性支付第二條所規(guī)定的剩下賬款_____萬元。

　　第四條：亡者住院期間發(fā)生的全部醫(yī)療費、住院費等費用由甲方全部承擔(dān)，乙方所支付的費用會由甲方給予退回。

　　第五條：在醫(yī)方按照本協(xié)議支付完全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的全部爭議即告結(jié)束。乙方不得以任何理由和方式向醫(yī)方主張權(quán)利，不然乙方應(yīng)無條件退還醫(yī)方已支付的全部賬款，且無權(quán)以本協(xié)議做為主張權(quán)利的根據(jù)。

　　第六條：本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，乙方代理人一份，自彼此及乙方代理人簽字或蓋章之日起起效。

　　特別約定：若乙方繼承者無法在本協(xié)議上親身簽名，需提供繼承者對乙方代理人授權(quán)全權(quán)委托書。乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上受托人簽字的真實性負法律責(zé)任，因虛假所引起的糾紛造成甲方虧損的，乙方代理人應(yīng)承擔(dān)全額賠付甲方。

　　醫(yī)方責(zé)任人簽名：

　　醫(yī)院簽章：乙方簽名：乙方代理簽名：簽證日期：年月日

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