會(huì)診記錄8篇(醫(yī)生會(huì)診記錄)

時(shí)間：2023-02-08 00:10:57 綜合范文

　　下面是范文網(wǎng)小編收集的會(huì)診記錄8篇(醫(yī)生會(huì)診記錄)，以供參考。

會(huì)診記錄1

　　，女，45歲，30床，診斷：1、高位截癱;2、肺部感染;3、胸腔引流術(shù)后;4、橈骨遠(yuǎn)端骨折;5、胸5、6椎體骨折術(shù)后;6、多發(fā)肋骨骨折;7、氣管切開(kāi)術(shù)后。

　　會(huì)診目的：1、治療方案2、轉(zhuǎn)科治療

　　參加人員：*院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，骨二科主任，內(nèi)科主任，外二科*大夫，本科室、醫(yī)師，主任。

　　主任發(fā)言：長(zhǎng)期臥床容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎癥，形成感染綜合癥，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱，右肺感染輕，左肺感染較重，以后引起高燒，病人隨時(shí)死于呼吸衰竭，賈主任指示：1、加強(qiáng)護(hù)理，勤吸痰，保持呼吸道暢通，賈主任要求轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，病人家屬不同意轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，如出現(xiàn)呼吸衰竭，在我科死亡，病人家屬無(wú)話(huà)可說(shuō)，決不鬧事，病人家屬簽字為證。

　　骨二科主任：高位截癱，并發(fā)癥多，泌尿系感染，雙下肢血栓形成，給治療帶來(lái)很多困難，如栓子脫落，至腦、心、肺，家屬做好準(zhǔn)備。

　?。簹夤茏o(hù)理很重要，霧化吸入，用濕紗布改氣管。

　　主任醫(yī)師：手術(shù)是造成病人恢復(fù)的條件，病人一旦發(fā)燒，墜積性肺炎形成，很難治愈，要和病人講清楚，內(nèi)固定已完成，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

　　主任：病人病情很重，要幫助其勤翻身，指導(dǎo)家屬，并配合其自主排痰，并保證吸痰，保持呼吸道通暢。

　　*院長(zhǎng)：血栓形成，預(yù)防血栓，預(yù)防肺部感染，如出現(xiàn)高燒，很難控制，最后死于呼吸衰竭。家屬要有充分準(zhǔn)備，如果向好的方面發(fā)展更好，向壞的方面發(fā)展而死亡，望病人家屬理解，讓病人愛(ài)人簽字。

　　*醫(yī)院

　　*年*月*日

會(huì)診記錄2

　　會(huì)診日期： -01-22 會(huì)診藥師：陳、翁會(huì)診內(nèi)容：復(fù)合傷患者、氣管插管、用藥情況

　　患者姓名：性別：男住院日期：-01-16 住院號(hào)：病區(qū)/床號(hào)：2 床位醫(yī)師：周(ICU) 入院診斷：左側(cè)顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。

　　當(dāng)前診斷：

　　用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

　　患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，B超示胸腔引流通暢，

　　脾上極液性暗區(qū)

　　建議：

　　患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調(diào)。機(jī)械通氣、昏迷等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動(dòng)桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對(duì)以上細(xì)菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進(jìn)一步選擇合適抗生素。

　　記錄人：陳

會(huì)診記錄3

　　. 5.24. 3:15Pm

　　，男，20歲，昨日上午11時(shí)3。分墜落于n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關(guān)節(jié)突骨折合并截癱，傷后即出現(xiàn)腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發(fā)現(xiàn)腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷后至現(xiàn)在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。血壓126/84mmFfg，脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜后血腫所致，但不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷可能，特邀請(qǐng)普外科當(dāng)班醫(yī)師會(huì)診，以協(xié)助診斷.

　　醫(yī)師簽名:

　　相關(guān)知識(shí)

　　病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或?qū)υ\斷、治療不能做出正確判斷時(shí)，由本科醫(yī)師提出會(huì)診原因、目的及時(shí)間，請(qǐng)求有關(guān)科室或有關(guān)醫(yī)師會(huì)診。

　　1.會(huì)診申請(qǐng)單由病人所在科室的醫(yī)生填寫(xiě)，內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)號(hào)、床號(hào)、人院日期、住院號(hào)等一般項(xiàng)目及病史摘要、本科診斷、會(huì)診目的、要求解決的問(wèn)題等，若點(diǎn)名某醫(yī)師會(huì)診者，應(yīng)寫(xiě)明醫(yī)師姓名等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名后方可送出。填寫(xiě)、送出及收到會(huì)診單時(shí)，均應(yīng)注明時(shí)間并簽名，以便稽查。

　　2.病人情況分甚急、急、平三類(lèi).申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)按具體情況圈出，會(huì)診醫(yī)師按圈定的情況應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間前去會(huì)診，不得延遲;甚急會(huì)診應(yīng)立即前去，不得超過(guò)5分鐘;急會(huì)診必須在15分鐘內(nèi)到場(chǎng);平會(huì)診不超過(guò)24小時(shí)。

　　3.會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后要認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診記錄單，然后按順序置病歷之中，會(huì)診單上要填寫(xiě)檢查情況、診斷及診療意見(jiàn)或建議等，并要簽署姓名及會(huì)診時(shí)間。

　　4.院外會(huì)診，應(yīng)先由主管醫(yī)師寫(xiě)好病情摘要，經(jīng)科主任同意后交醫(yī)務(wù)科報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后向有關(guān)單位送(寄)出，會(huì)診時(shí)由本院或?qū)？浦付▽?zhuān)人記錄，內(nèi)容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應(yīng)簽名，其前若有未用完的空白頁(yè)時(shí)應(yīng)用藍(lán)色水筆斜線(xiàn)劃去。

　　5.病人所在料室將會(huì)診過(guò)程及會(huì)診情況按時(shí)間順序在病程記錄中詳細(xì)記載。

會(huì)診記錄4

　　會(huì)診內(nèi)容：不明原因發(fā)熱

　　患者姓名：

　　住院號(hào)：335463 性別：男病區(qū)/床號(hào)：18 住院日期：-12-25 床位醫(yī)師：蔣建光、蔣林

　　入院診斷：心功能Ⅲ級(jí)，擴(kuò)心病、高血壓3級(jí)(極高危)、發(fā)熱待查。雙側(cè)上頜竇炎?肺部感染?感染性心內(nèi)膜炎

　　當(dāng)前診斷：

　　用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬(wàn)古霉素

　　患者現(xiàn)狀：仍發(fā)熱，血沉111mm/h，4次痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)5次均為陰性，

　　痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養(yǎng)1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)異常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。

　　建議：1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說(shuō)有聽(tīng)力下降，可能與用藥有關(guān)，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽(tīng)力下降，所以1月9號(hào)換用萬(wàn)古霉素的時(shí)候，藥師已提醒醫(yī)生注意萬(wàn)古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。 9

　　2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬(wàn)古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。

　　3、患者血紅蛋白呈下降趨勢(shì)，不知是否與用藥有關(guān)。

　　記錄人：陳

會(huì)診記錄5

　　會(huì)診內(nèi)容：車(chē)禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

　　患者姓名：

　　住院號(hào)：性別：男，38歲住院日期：病區(qū)/床號(hào)：21 床位醫(yī)師：入院診斷：肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折

　　當(dāng)前診斷：現(xiàn)患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直

　　用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

　　患者現(xiàn)狀：腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 WBC 15↑

　　建議：

　　凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會(huì)影響，會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，排泄減慢，ADR會(huì)增加，所以肝損病人不是首選，應(yīng)選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。

　　記錄人：陳

會(huì)診記錄6

　　會(huì)診日期： -01-22 會(huì)診藥師：陳、翁會(huì)診內(nèi)容：復(fù)合傷患者、氣管插管、用藥情況

　　患者姓名：性別：男住院日期：-01-16 住院號(hào)：病區(qū)/床號(hào)：2 床位醫(yī)師：周(ICU) 入院診斷：左側(cè)顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨

　　當(dāng)前診斷：

　　用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

　　患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，B超示胸腔引流通暢，

　　建議：

　　記錄人：陳

會(huì)診記錄7

　　一3 -7骨病科

　　病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭傷史，呈隱痛，時(shí)有發(fā)作，陰雨天腰痛加重，雙下肢無(wú)明顯不適體檢:步態(tài)正常，腰部脊椎生理彎曲消失，腰肌輕度緊張，IA一5棘突雙側(cè)有輕壓痛，不放射。彎腰僅80。雙下肢肌力正常，踩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，雙膝、跟鍵反射正常，病理反射未引出。X線(xiàn)片顯示腰椎變直，IA前緣有唇樣變，其間隙均勻一致變窄，無(wú)滑脫，無(wú)破壞。腰大肌陰影正常。診斷:肥大除腰椎炎。

　　建議:①如強(qiáng)腰背肌鍛煉;②廷動(dòng)時(shí)使用腰圍保護(hù);③局部理療;④可選用舒筋活血藥物。以上會(huì)診意見(jiàn)供參考。謝邀。

　　醫(yī)師:王某某