下面是范文網小編收集的自查病歷整改措施共3篇 病歷書寫自查整改措施，供大家參考。

自查病歷整改措施共1

　　 篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環(huán)節(jié)質量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質量缺陷與控制

　　病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫(yī)療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

　　一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質量缺陷

　　張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

　　2.各級醫(yī)師查房內容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。

　　3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。 4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本

　　規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。

　　電子病歷缺陷的分析

　　1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。 2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

　　三生中較普遍存在醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。 3.上級醫(yī)師重視不夠

　　部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。 電子病歷質量缺陷的控制

　　加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。

　　充分發(fā)揮三級質控機構的作用

　　個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。 加大對在院病歷實時監(jiān)控力度

　　由質控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量較好的完成。 建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

　　根據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕洕幜P。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。

　　總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇二：2013年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

　　 2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

　　1、應標識頁碼部分空項多；

　　2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；

　　3、主訴不規(guī)范，不精練；

　　4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；

　　5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

　　6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：

　　1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

　　2、經治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。

　　3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

　　4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

　　5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇三：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

　　 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

　　1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；

　　2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

　　3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

　　4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

　　5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

　　6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。 整改措施：

　　1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

　　2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。

　　3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

　　4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。

　　5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

　　病歷檢查整改措施

　　病歷整改措施

　　病歷書寫整改措施

　　科室病歷整改措施

　　住院病歷整改措施

自查病歷整改措施共2

　　病歷書寫自查報告與病歷質量整改措施

　　病歷書寫自查報告

　　20**年1月份病歷書寫質量檢查小結我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質量評價表”為基準進行檢查，對出現(xiàn)的共性問題反饋如下：

　?。?）書寫基本要求：

　　1）A6字據(jù)潦草，難以辨認7份；2）A8不規(guī)范書寫，內容有缺陷6份。 （2）入院記錄：

　　1）C3現(xiàn)病史描述缺陷或七項內容有漏項23份；2）C4主訴描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關病史18份；4）C6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。

　?。?）病程記錄：

　　1）D2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；2）D9病情告知缺家屬簽字1份；3）D15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；4）D16異常輔助檢查結果缺分析、判斷及處理意見5份；5）D21主要治療、變更藥物缺分析2份；6）D25缺術者術前查看患者記錄4份。

　　（4）輔助檢查及醫(yī)囑：F1缺大便或小便常規(guī)5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表：120**年1月份病歷書寫質量檢查的具體情況：

　?。?）丙級病歷1份，單項否決病歷3份2（2）1月份各科室病歷合格率及甲級率結果反饋（3）科室人員具體得分情況反饋（共43份）：3篇2：運行病歷檢查情況總結。 現(xiàn)崗病歷質量檢查總結病歷質量是醫(yī)療服務質量的基礎，為加強病歷環(huán)節(jié)質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：

　　一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

　　二、病歷內容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。

　　三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應有風范。

　　四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。 （一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質量較差，有以下原因： 1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。 2.責任心不強，馬虎出錯。

　　3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。

　　（二）電子病歷復制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現(xiàn)象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。

　　（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

　　（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。

　　（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。 （六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

　　（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。醫(yī)務科20**年

　　篇3：病例質量評比自查整改匯報。

　　《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質量管理工作檢查活動》自查整改匯報*衛(wèi)生局：為貫徹*衛(wèi)生局轉發(fā)*衛(wèi)生廳關于開展《20**年三級綜合醫(yī)院病歷質量評比活動》的通知精神，落實黨的十N大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求，堅持以人為本，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫行為，提高病歷質量，加強病歷內涵建設，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，*二級醫(yī)療機構對病歷書寫的進行了自檢自查。現(xiàn)將有關情況匯報如下：

　　一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時內完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對醫(yī)生進行了處罰。

　　二是病歷內涵質量還需提高。

　?、挪v首頁填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料。一般資料欄不應只寫“工人”、“干部”，應具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業(yè)病接觸史的應加以描述，比如粉塵作業(yè)工應綴述接觸時間，相關癥狀及有關病變。 ⑵病歷小結中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應該詳細得當，字數(shù)不超過300字為宜。

　　⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。

　?、汝P于數(shù)字的寫法，新書上沒有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。

　?、勺≡横t(yī)師查房記錄不全，內容過于簡單。術前小結內容簡單。

　?、什∏槊枋霾糠植豢梢詫憽岸阏！?，而應寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報告單不符，輸血后反應情況不記錄等。

　　三是病例首程不完整。

　?。?）病歷特點和診斷依據(jù)有的有主訴，沒有主要的現(xiàn)病史描述。 （2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來。

　?。?）診療計劃中沒有級別護理和飲食。各單位對自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進行整改，具體規(guī)范整改內容如下：

　　1、加強對20**版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學習，并以上述醫(yī)療文件為標準，嚴格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質量。

　　2、帶領和督促臨床科室醫(yī)生學習和自學《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。

　　3、建立病歷月檢查通報制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質量檢查通報，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題科主任、護士長要加強對本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進一步提高書寫質量5、加強全體醫(yī)護人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關科室的醫(yī)務人員要加強醫(yī)療質量的提高意識，嚴格遵守醫(yī)療相關制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過此次自查，各醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強此方面專業(yè)人員的培訓，更新專業(yè)知識、積累經驗、提高應急情況的應對能力，不斷加強醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質量，提升醫(yī)療服務，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。20**年11月25日

　　病歷質量整改措施

　　20**年上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下：存在問題:病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

　　1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象。 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

　　4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；(轉載于:.zaIdian.在點網)5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

　　6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：

　　1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

　　2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。

　　5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。 篇2：20**年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施

　　20**年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下：存在問題:病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

　　1、應標識頁碼部分空項多。

　　2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認； 3、主訴不規(guī)范，不精練；

　　4、皮試結果陽性未在體溫單上標示； 5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

　　6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：

　　1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

　　2、經治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。 3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

　　5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。 篇3：醫(yī)務科對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價 四子王旗人民醫(yī)務科對外科病歷質量整改措施追蹤與評價

自查病歷整改措施共3

　　病歷書寫整改措施

　　【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】

　　本季度共抽查801份病歷進行質控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

　　一、存在問題：

　　1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內容。

　　3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。

　　5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

　　二、整改措施：

　　1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風建設。

　　2.注重內部控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫(yī)內容的討論。

　　3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。 xx市中醫(yī)院

　　醫(yī)務科

　　2012年04月05日

　　本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

　　一、存在問題：

　　1.部分運行病歷打印不及時。

　　2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

　　3.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

　　4.臨床路徑落實不到位。

　　5.病歷不按規(guī)定的內容和格式書寫。

　　二、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關。

　　2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。

　　3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

　　4.進行病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)的培訓，提升管理水平。 xx市中醫(yī)院

　　醫(yī)務科

　　2012年07月02日

　　本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

　　一、存在問題：

　　1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。 2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。 3.部分醫(yī)師不能準確辨證使用中成藥物。

　　4.部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達到收治病種的前列。 5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。 6.部分病歷四診不全。

　　二、整改措施：

　　1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關。

　　2.各科室要加大對中醫(yī)藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。 3.加強優(yōu)勢病種的管理。

　　4.提高醫(yī)護人員自身素質和業(yè)務水平，定期組織醫(yī)護人員學習，鼓勵參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。加大對臨床醫(yī)師的三基培訓，并進行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵。 xx市中醫(yī)院

　　醫(yī)務科

　　2012年10月10日

　　【篇2：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改

　　措施】

　　2013年上半年病歷質量檢查存在問題

　　持續(xù)整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:

　　病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

　　1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象； 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

　　4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

　　5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

　　6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

　　整改措施：

　　1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

　　2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

　　4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。

　　5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

　　【篇3：病歷書寫規(guī)范整改方案】

　　病歷書寫規(guī)范整改計劃

　　目的：針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生，加強和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。

　　具體制度：1、門診書寫規(guī)范：

　　1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準。 2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。 3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。

　　4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。

　　5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。

　　2、留觀病歷書寫規(guī)范： 1）同門診病歷書寫規(guī)范。 2）嚴格遵守急診留觀制度。

　　3）留觀病歷要在當班醫(yī)師下班之前完成，嚴格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權向主任反應，并責令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫(yī)師補寫完成。

　　3、留觀病歷號規(guī)定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總

　　如：

　　說明：序號為積累計數(shù)，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數(shù)

　　實施計劃：

　　1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項

　　2、至培訓日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質控小組審閱，并且做出評分總結，并制定整改計劃，電子版存檔。

　　3、質控小組不定期進行門診病歷質量抽查，對出現(xiàn)的問題病歷責任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄、分析、總結及整改措施。

　　病歷質控小組組成：

　　組長：李來傳

　　副組長：史有奎

　　成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9

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