醫(yī)院病歷自查報告共3篇病歷自查情況

時間：2022-06-22 14:06:54 綜合范文

　　下面是范文網(wǎng)小編收集的醫(yī)院病歷自查報告共3篇病歷自查情況，供大家參閱。

醫(yī)院病歷自查報告共1

　　病案管理制度

一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。

二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

三、病歷的日常管理制度

1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。

3、住院病歷不外借。

4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

6、嚴守病歷資料保密制度。

7、住院病歷原則上要永久保存。

四、病歷借閱制度

1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。

2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。

3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　醫(yī)院傳染病自查報告

　　醫(yī)院三病工作自查報告

　　醫(yī)院夏季防病自查報告

　　醫(yī)院艾滋病自查報告（共8篇）

　　范文醫(yī)院傳染病漏報自查報告

醫(yī)院病歷自查報告共2

　　病歷書寫自查報告與病歷自查整改措施

　　病歷書寫自查報告

　　20**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查小結(jié)我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質(zhì)控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評價表”為基準進行檢查，對出現(xiàn)的共性問題反饋如下：

（1）書寫基本要求：

　　1）A6字據(jù)潦草，難以辨認7份；2）A8不規(guī)范書寫，內(nèi)容有缺陷6份。（2）入院記錄：

　　1）C3現(xiàn)病史描述缺陷或七項內(nèi)容有漏項23份；2）C4主訴描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關病史18份；4）C6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。

（3）病程記錄：

　　1）D2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；2）D9病情告知缺家屬簽字1份；3）D15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；4）D16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見5份；5）D21主要治療、變更藥物缺分析2份；6）D25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。

（4）輔助檢查及醫(yī)囑：F1缺大便或小便常規(guī)5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表：120**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查的具體情況：

（1）丙級病歷1份，單項否決病歷3份2（2）1月份各科室病歷合格率及甲級率結(jié)果反饋（3）科室人員具體得分情況反饋（共43份）：3篇2：運行病歷檢查情況總結(jié)。現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務質(zhì)量的基礎，為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。

三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應有風范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。 （一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因： 1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。 2.責任心不強，馬虎出錯。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。

（二）電子病歷復制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復制現(xiàn)象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。醫(yī)務科20**年

　　篇3：病例質(zhì)量評比自查整改匯報。

《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動》自查整改匯報*衛(wèi)生局：為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關于開展《20**年三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》的通知精神，落實黨的十N大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求，堅持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵建設，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，*二級醫(yī)療機構(gòu)對病歷書寫的進行了自檢自查?，F(xiàn)將有關情況匯報如下：

一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對醫(yī)生進行了處罰。

二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。

⑴病歷首頁填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料。一般資料欄不應只寫“工人”、“干部”，應具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業(yè)病接觸史的應加以描述，比如粉塵作業(yè)工應綴述接觸時間，相關癥狀及有關病變。 ⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應該詳細得當，字數(shù)不超過300字為宜。

⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。

⑷關于數(shù)字的寫法，新書上沒有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。

⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過于簡單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。

⑹病情描述部分不可以寫“二便正常”，而應寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報告單不符，輸血后反應情況不記錄等。

三是病例首程不完整。

（1）病歷特點和診斷依據(jù)有的有主訴，沒有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來。

（3）診療計劃中沒有級別護理和飲食。各單位對自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：

1、加強對20**版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學習，并以上述醫(yī)療文件為標準，嚴格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、帶領和督促臨床科室醫(yī)生學習和自學《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。

3、建立病歷月檢查通報制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題科主任、護士長要加強對本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進一步提高書寫質(zhì)量5、加強全體醫(yī)護人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關科室的醫(yī)務人員要加強醫(yī)療質(zhì)量的提高意識，嚴格遵守醫(yī)療相關制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過此次自查，各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強此方面專業(yè)人員的培訓，更新專業(yè)知識、積累經(jīng)驗、提高應急情況的應對能力，不斷加強醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。20**年11月25日

　　病歷自查整改措施

　　20**年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象。 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：(來自:.Zaidian)1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇2：20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

　　20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應標識頁碼部分空項多。

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認； 3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標示； 5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：

1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關。 3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：病歷問題反饋及整改措施

　　一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。

3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規(guī)。

二、原因分析：病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。 3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓。二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。 4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析：住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。 2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。

3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。 3.修改醫(yī)囑未記錄分析。 4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術(shù)預防感染應盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應用主要針對G+菌的抗生素，使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。 3.提高醫(yī)務人員自身素質(zhì)和業(yè)務水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。