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異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共5篇(醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算)

時(shí)間:2022-07-09 10:31:36 綜合范文

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異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共5篇(醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算)

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共1

  國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議4月6日確定了2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作, 其中包括推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。 異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算問(wèn)題, 被李克

  強(qiáng)總理多次提及, 并被寫(xiě)入 “十三五” 規(guī)劃。 在本報(bào)和中國(guó)日?qǐng)?bào)組織的今年兩會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題調(diào)查中, 異地就醫(yī)結(jié)算均名列前茅。 省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接

  結(jié)算的進(jìn)展如何? 參保人員有哪些期待?

  隨著我國(guó)人口流動(dòng)和遷移日趨頻繁, 異地就醫(yī)現(xiàn)象日益普遍。 參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)時(shí)遇到的跑腿、墊支等實(shí)際困難愈加突出。 實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算, 是許多異地就醫(yī)者的心愿。

  事實(shí)上, 早在2014年, 人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委就曾聯(lián)合印發(fā) 《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》,明確了解決異地就醫(yī)直接結(jié)算問(wèn)題的時(shí)間表。如今,異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)情況如何?實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó) “漫游”,還有哪些坎要跨?針對(duì)這些問(wèn)題, 本報(bào)記者采訪了異地就醫(yī)患者和相關(guān)專(zhuān)家。

  醫(yī)保省內(nèi) “漫游” 已基本實(shí)現(xiàn)

  云南昆明籍的付先生是東川區(qū)某企業(yè)職工,退休后搬到曲靖市, 和女兒一起生活。 過(guò)去,昆明與曲靖之間沒(méi)有開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,付先生看病只能先墊付醫(yī)療費(fèi)再回去報(bào)銷(xiāo)。 付先生患有嚴(yán)重的肺心病, 一感冒就容易引發(fā)肺炎, 需要住院治療。 盡管付先生的住院費(fèi)大部分都可以報(bào)銷(xiāo), 可是對(duì)這個(gè)本不寬裕的家庭來(lái)說(shuō),每次墊付的錢(qián)依然是個(gè)不小的負(fù)擔(dān)。

  如今, 昆明和曲靖之間早已實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算, 付先生住院只需支付自負(fù)部分,其余費(fèi)用都可以直接刷社???。 “我們家再也不用為父親湊錢(qián)看病而煩惱了!”付先生的女兒高興地說(shuō)。

  云南省于2008年開(kāi)始著手探索異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;2009年開(kāi)始試運(yùn)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng);到了2010年,昆明、曲靖、普洱等9個(gè)州市之間實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

  在全國(guó)范圍內(nèi), 云南是較早實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的省份。 緊跟著, 福建、海南、貴州、陜西、湖北等省份也先后建立省級(jí)異地就醫(yī)管理服務(wù)平臺(tái), 實(shí)現(xiàn)參保者省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

  按照三部委確定的異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)間表,2014年相關(guān)部門(mén)要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌, 老百姓基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算;2015年全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。

  據(jù)人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹, 目前, 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在我國(guó)90%左右的地市已實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌, 其中, 北京、上海、天津、重慶4個(gè)直轄市和海南、西藏2個(gè)省實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌; 截至2015年底, 全國(guó)已有31個(gè)省建成省級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái),22個(gè)省基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

  醫(yī)??缡?“漫游” 正加速進(jìn)行

  家住北京市豐臺(tái)區(qū)的吳大爺, 參保地在山東省煙臺(tái)市。 退休后, 他和老伴來(lái)到北京長(zhǎng)期生活。談起異地就醫(yī),吳大爺感觸頗深。

“我和老伴已經(jīng)在北京生活了六七年了,我的戶口現(xiàn)在也在北京。 幾年前, 我按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)手續(xù), 并在北京選了301醫(yī)院、北大人民醫(yī)院和豐臺(tái)醫(yī)院3家醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。但是醫(yī)療費(fèi)不能在這3家醫(yī)院直接報(bào)銷(xiāo), 看完病以后要先現(xiàn)金結(jié)算, 之后再拿著單據(jù)到老家煙臺(tái)的醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)。 我們老兩口現(xiàn)在在北京幫女兒看孩子, 平時(shí)也沒(méi)時(shí)間回老家, 為了報(bào)銷(xiāo)還得專(zhuān)門(mén)回去一趟,很不方便。”吳大爺告訴記者。

  除了跑腿麻煩, 墊資負(fù)擔(dān)重、報(bào)銷(xiāo)時(shí)間長(zhǎng)也是困擾吳大爺?shù)囊蛩亍?“去年10月份的時(shí)候我做了直腸腫瘤切除手術(shù), 花了多元。今年1月份趁著回老家過(guò)春節(jié), 我把手續(xù)帶了回去。3月11號(hào)回北京時(shí)還沒(méi)報(bào)完。 醫(yī)保部門(mén)的人告訴我報(bào)銷(xiāo)時(shí)間大約要3個(gè)月左右?!眳谴鬆斦f(shuō)。

“總理的話讓我們有了盼頭,希望這一天早點(diǎn)到來(lái)!”吳大爺?shù)脑挼莱隽怂麑?duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的熱切期盼。

  按照異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)間表,2016年要全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算, 類(lèi)似吳大爺?shù)囊活?lèi)人群即將迎來(lái)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的春天。

“跨省異地安置退休人員是指離開(kāi)參保統(tǒng)籌地區(qū)長(zhǎng)期跨省異地居住, 并取得居住地戶籍的參保退休人員, 主要包括支內(nèi)、支邊人員?!比松绮可绫V行南嚓P(guān)處室負(fù)責(zé)人解釋說(shuō),“之所以優(yōu)先以這部分人為重點(diǎn), 一是便于管理, 二是這部分人長(zhǎng)期不返回參保地, 確實(shí)有跑腿和墊支的實(shí)際困難。 有條件的地區(qū)可以擴(kuò)大人群范圍, 將異地長(zhǎng)期居住、異地轉(zhuǎn)診等人群逐步納入進(jìn)來(lái)。”

  據(jù)悉, 人社部目前也在加緊建設(shè)國(guó)家級(jí)跨省醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算平臺(tái), 為各省之間醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算提供技術(shù)支持, 降低各省之間相互結(jié)算成本, 這項(xiàng)工作有望在今年年底前完成。 “國(guó)家平臺(tái)不僅是一個(gè)信息系統(tǒng), 還包括信息、基金如何流轉(zhuǎn), 業(yè)務(wù)如何處理等。 信息系統(tǒng)就像高速公路, 修了高速公路, 還要確定從哪個(gè)方向走、從哪個(gè)口入、從哪個(gè)口出等各項(xiàng)規(guī)則?!边@位負(fù)責(zé)人說(shuō)。

  值得一提的是, 部分省份和地區(qū)也在自發(fā)探索跨省間的直接協(xié)作, 為全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作提供了可借鑒的樣本。 例如, 海南省建立了 “地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”模式,與全國(guó)17個(gè)省份的104個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)建立跨省異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系; 上海為十幾個(gè)長(zhǎng)三角城市提供委托報(bào)銷(xiāo)服務(wù); 廣州建立了泛珠三角區(qū)域的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。

  實(shí)現(xiàn)跨省 “漫游” 還有坎要跨

  實(shí)現(xiàn)全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算, 還要跨過(guò)哪些坎?

  中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)保研究所所長(zhǎng)呂國(guó)營(yíng)教授認(rèn)為, 醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低, 且分屬人社、衛(wèi)生計(jì)生兩個(gè)系統(tǒng)管理,各地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、標(biāo)準(zhǔn)、范圍千差萬(wàn)別, 是制約全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)跨省異地結(jié)算的主要瓶頸。 他建議提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次, 逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的起付線、封頂線、藥品目錄以及報(bào)銷(xiāo)比例等。

  同時(shí), 他建議全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算在啟動(dòng)之初遵循從嚴(yán)、從窄的原則。 “標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格, 范圍要窄。 隨著管理的成熟, 再慢慢放開(kāi), 這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。 嚴(yán)包括兩個(gè)方面, 一是對(duì)于哪些病種、達(dá)到什么程度可以異地轉(zhuǎn)診, 要有一個(gè)嚴(yán)格的界限; 一是對(duì)于哪些人員可以異地就醫(yī)直接結(jié)算也要有一個(gè)嚴(yán)格的界限。 如果沒(méi)有嚴(yán)格的把關(guān), 勢(shì)必會(huì)給醫(yī)保基金帶來(lái)很大壓力?!?/p>

  人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室趙斌博士認(rèn)為, 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)能力不足, 就醫(yī)地醫(yī)保基金墊資壓力大, 也是實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算亟待解決的問(wèn)題。他建議, 可分別采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和建立異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金的辦法,來(lái)解決上述兩個(gè)問(wèn)題。

  此外,趙斌還提出,隨著聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn),最為突出的問(wèn)題是如何有效監(jiān)管異地就醫(yī)中的就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 “最好的辦法就是把長(zhǎng)期異地就醫(yī)人群本地化。 可以借鑒歐盟建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制的做法, 事前把這群長(zhǎng)期異地就醫(yī)人群所需要的經(jīng)費(fèi)撥付給就醫(yī)地, 近似屬地參保,形成參保地主動(dòng)管理的新機(jī)制。 此外, 還需要限制參保地轉(zhuǎn)外醫(yī)院的轉(zhuǎn)診行為, 形成轉(zhuǎn)診適當(dāng)與否與結(jié)算資金之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制, 從而解決異地就醫(yī)診療和就診行為的監(jiān)管問(wèn)題?!?

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共2

  貴陽(yáng)市醫(yī)保

  異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

一、辦事項(xiàng)目名稱

  異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

二、辦理?xiàng)l件

  已備案的駐外人員、異地定居離退休人員在自己選擇備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用

三、辦理機(jī)構(gòu)及部門(mén)

  貴陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算中心綜合部、稽核部 聯(lián)系電話:

四、服務(wù)項(xiàng)目的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)文件依據(jù)的具體名稱

(一)《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(貴陽(yáng)市人民政府令第92號(hào)):

(二)《關(guān)于印發(fā)〈貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法〉的通知》(筑勞社通[2001]90號(hào));

(三)《關(guān)于做好參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作的通知》(筑醫(yī)保通[2003]3號(hào))

(四)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療,工傷,生育保險(xiǎn)待遇撥付的通知》(筑社通[2006]6號(hào))

(五)《貴陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算中心辦事須知》

五、申辦材料及有關(guān)要求 申辦材料:

(一)有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)(有財(cái)政部門(mén)或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章):

(二)出院小結(jié)(非疾病證明書(shū))應(yīng)包括:出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療經(jīng)過(guò)(含手術(shù))、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)(加蓋就診醫(yī)院章);

(三)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)包括:藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)、單價(jià),每項(xiàng)總價(jià),以便按照醫(yī)保藥品目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核(加蓋就診醫(yī)院章)

六、撥付單領(lǐng)取有關(guān)要求:

(一)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員或企業(yè)職工:由單位經(jīng)辦人持蓋有單位財(cái)務(wù)專(zhuān)用章的收款收據(jù)辦理領(lǐng)取

(二)靈活就業(yè)人員:本人領(lǐng)取憑本人身份證原件辦理。委托他人辦理的,憑委托人和被委托人的身份證原件辦理。

七、辦事程序 參保人員在醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)賬后3個(gè)月以內(nèi)將資料交所在單位,由單位到市醫(yī)保中心綜合部辦理。每月1-25號(hào)的每周

二、周四全天到稽核部領(lǐng)取《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用手工結(jié)算核準(zhǔn)撥付通知》,到社保財(cái)務(wù)領(lǐng)取現(xiàn)金支票。

八、辦結(jié)時(shí)限

  受理申報(bào)資料完成審查核實(shí)工作,符合撥付條件的,市醫(yī)保中心25個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用手工結(jié)算核準(zhǔn)撥付通知》。

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共3

  關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法》的通知

  時(shí)間:2010-08-24 07:04:52 來(lái)源:省社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處 作者:

  贛人社發(fā)〔2010〕22號(hào)

  各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局:

  為切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)),我們研究制定了《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

  江西省人力資源和社會(huì)保障廳

  江西省財(cái)政廳

  二○一○年八月二十三日

  江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法

  第一章 總 則

  第一條 為貫徹落實(shí)《江西省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》(贛發(fā)〔2009〕9號(hào))精神,切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)我省以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)(以下簡(jiǎn)稱“異地就醫(yī)”)結(jié)算服務(wù),根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕190號(hào))、原省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善異地就醫(yī)人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作的通知》(贛勞社醫(yī)〔2007〕6號(hào))和《關(guān)于做好我省異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》(贛勞社醫(yī)〔2008〕26號(hào))精神,結(jié)合我省實(shí)際,制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱“參保人員”)在參保統(tǒng)籌地區(qū)(參保地)以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)(就醫(yī)地)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

  第三條 有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī):

(一)按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員;

(二)長(zhǎng)期居住在外地的退休人員和長(zhǎng)期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員(6個(gè)月以上);

(三)因病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員。

  上述

(一)和

(二)情形以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)期居外人員”。

  第四條 根據(jù)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的范圍不同,異地就醫(yī)分為三個(gè)層次:

(一)設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)。

(二)省內(nèi)跨設(shè)區(qū)市異地就醫(yī)(以下簡(jiǎn)稱“省內(nèi)異地就醫(yī)”)。

(三)省外異地就醫(yī)。

  第二章 設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理

  第五條 設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)主要通過(guò)實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級(jí)統(tǒng)籌,在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)、管理和結(jié)算方式,通過(guò)統(tǒng)一結(jié)算予以實(shí)現(xiàn),逐步做到“同市無(wú)異地就醫(yī)”。

  第六條 暫未實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級(jí)統(tǒng)籌的設(shè)區(qū)市,設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)由各設(shè)區(qū)市參照本辦法第三章組織實(shí)施。

  第三章 省內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理

  第七條 省內(nèi)異地就醫(yī)工作分兩個(gè)階段開(kāi)展:第一階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成前的持異地就醫(yī)卡就醫(yī)階段,此階段參保人員持參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)核發(fā)的江西省省內(nèi)統(tǒng)一的異地就醫(yī)卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并實(shí)時(shí)結(jié)算;第二階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成后的持全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡就醫(yī)階段,此階段參保人員持參保地社會(huì)保障卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并實(shí)時(shí)結(jié)算。本辦法主要對(duì)第一階段省內(nèi)異地就醫(yī)作出規(guī)定。

  第八條 建立異地就醫(yī)信息支持機(jī)制。省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱“省社保中心”)負(fù)責(zé)組織開(kāi)發(fā)基于江西省電子政務(wù)網(wǎng)(業(yè)務(wù)網(wǎng))的省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái),與各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)交互;各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員持卡就醫(yī),實(shí)時(shí)結(jié)算。

  第九條 省內(nèi)異地就醫(yī)的申請(qǐng):

(一)長(zhǎng)期居外人員,填寫(xiě)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》(附件1),報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)申請(qǐng)進(jìn)行審核登記,確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡,在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號(hào)等基本信息,并將相關(guān)信息(包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、個(gè)人編號(hào)、參保地、聯(lián)系電話、異地住址、選定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))在受理申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上登記。

(二)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員,由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》(附件2),報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)即日對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)進(jìn)行審核登記,確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡,在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號(hào)等基本信息,并將相關(guān)信息(包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、個(gè)人編號(hào)、參保地、申請(qǐng)病種名稱、聯(lián)系電話、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))在受理申請(qǐng)1個(gè)工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上登記。

  第十條 異地就醫(yī)卡的管理:

(一)參保人員憑本人身份證(代辦人員需同時(shí)出示代辦人員身份證)和《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》或《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》,到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理江西省異地就醫(yī)卡,同時(shí)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將已發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡收回。

(二)參保人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)后,原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡暫停使用。參保人員回到參保地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí),需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)使用參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡手續(xù),并交回異地就醫(yī)卡。

(三)長(zhǎng)期居外人員每年應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年度備案,并重新核發(fā)異地就醫(yī)卡,沒(méi)有辦理年度備案手續(xù)的,異地就醫(yī)卡過(guò)期失效;轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員本次就醫(yī)結(jié)束后,異地就醫(yī)卡自行失效。

(四)江西省異地就醫(yī)卡由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制作,并由省社保中心統(tǒng)一編碼管理。 第十一條 定點(diǎn)就醫(yī):

(一)長(zhǎng)期居外人員應(yīng)在就醫(yī)地選擇2-3家不同等級(jí)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員可在參保地規(guī)定的轉(zhuǎn)外就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)外時(shí)間一般不超過(guò)30天,超過(guò)30天的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)外延期手續(xù)。參保人員因參保地?zé)o條件醫(yī)治而轉(zhuǎn)出的,診斷明確后,凡原參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的,必須回原參保地治療。

(三)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付(急診除外)。長(zhǎng)期居外人員發(fā)生的在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用,回參保地作零星報(bào)銷(xiāo)處理。

  第十二條 就醫(yī)待遇及服務(wù):

(一)異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療,執(zhí)行參保地政策,醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省社保中心提供的報(bào)表支付給異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照異地就醫(yī)政策及管理規(guī)定對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)醫(yī)治,為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),不得拒收異地就醫(yī)患者,在就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中要對(duì)就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別和原參保地識(shí)別,防范冒名就醫(yī)等欺詐行為發(fā)生。

(三)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)異地就醫(yī)的特點(diǎn),優(yōu)化服務(wù)流程,強(qiáng)化內(nèi)部管理,為異地就醫(yī)人員提供簡(jiǎn)便高效服務(wù)。

  第十三條 長(zhǎng)期居外人員因異地居住地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更,或轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地醫(yī)療期間需再次轉(zhuǎn)院治療的,應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

  第十四條 異地就醫(yī)自參保地出具異地就醫(yī)卡之日起生效,參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷(xiāo)異地就醫(yī)當(dāng)日結(jié)束。

  長(zhǎng)期居外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個(gè)月以內(nèi)不得注銷(xiāo)異地就醫(yī)登記。但長(zhǎng)期居外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi),因工作調(diào)動(dòng),單位出具有效證明材料并重新填報(bào)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》后,可變更異地就醫(yī)地。

  第十五條 參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間,在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付,本人或親屬應(yīng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào),并在醫(yī)療終結(jié)后按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù),由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

  第十六條 異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將異地就醫(yī)人員就診明細(xì)上傳至省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái),按異地就醫(yī)政策結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)用,并提供相應(yīng)的結(jié)算清單。住院結(jié)算清單須由異地就醫(yī)人員本人簽字。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由異地就醫(yī)人員個(gè)人直接支付給就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);應(yīng)該由異地就醫(yī)人員個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金支付的部分,由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  第十七條 每月6日至15日(遇節(jié)假日順延,下同),各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審上月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。每月16日起各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印初審結(jié)果報(bào)表(“審核匯總報(bào)表”和“審核匯總明細(xì)報(bào)表”),并通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)由異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用初審結(jié)果。若異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7個(gè)工作日內(nèi)未確認(rèn),無(wú)故拖延視同確認(rèn),參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)審核記錄進(jìn)行終審,并以此結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。

  第十八條 省社保中心統(tǒng)一組織全省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。每季度末次月6日前省社保中心生成上季度異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)并以各設(shè)區(qū)市為單位匯總;10日前將上季度異地就醫(yī)結(jié)算清單和相應(yīng)匯總信息通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)傳至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);20日前各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的明細(xì)及匯總數(shù)據(jù),完成上季度異地就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的核對(duì)工作,確認(rèn)結(jié)算信息后,將應(yīng)支付的異地就醫(yī)費(fèi)用匯至所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織本設(shè)區(qū)市內(nèi)縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。

  第十九條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分季度結(jié)算和年終結(jié)算。

  季度結(jié)算采用預(yù)留金制度,按實(shí)際結(jié)算金額的90%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留10%,預(yù)留金用于全年醫(yī)療費(fèi)用終審確認(rèn)及年度考核時(shí)總結(jié)算。

  年終結(jié)算在每年3月的第一個(gè)工作日。省社保中心在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上匯總生成上年度全年門(mén)診和住院總結(jié)算數(shù)據(jù),由設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清上年度異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)留金費(fèi)用。

  第二十條 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理:

(一)省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)工作的監(jiān)督管理和檢查指導(dǎo)。省社保中心負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理的組織實(shí)施。

(二)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和異地就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管,負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性進(jìn)行審核。

(三)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有違反異地就醫(yī)規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)?;饟p失行為的,追回違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用,取消其異地就醫(yī)待遇,并由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

(四)本省范圍內(nèi)就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)情況納入“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理”內(nèi)容,并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、分級(jí)評(píng)定的重要依據(jù)。同時(shí),對(duì)終止服務(wù)協(xié)議互認(rèn)。

(五)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇,全省范圍內(nèi)對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)行資源共享,各地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審結(jié)果互認(rèn)。

  第四章 省外異地就醫(yī)服務(wù)管理

  第二十一條 省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)由省社保中心負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),逐步建立跨省異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制,各設(shè)區(qū)市應(yīng)積極配合。

  第二十二條 跨省(自治區(qū)、直轄市)的省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)在省出臺(tái)具體辦法之前,暫由各統(tǒng)籌地區(qū)按現(xiàn)行規(guī)定組織實(shí)施。

  第五章 附 則

  第二十三條 對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè),按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后,已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員,應(yīng)探索辦理醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移。具體辦法在省社保中心組織協(xié)調(diào)下由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

  第二十四條 暫不具備條件實(shí)行本暫行辦法的統(tǒng)籌地區(qū)可仍按贛勞社醫(yī)〔2007〕6號(hào)和贛勞社醫(yī)〔2008〕26號(hào)文件執(zhí)行。

  第二十五條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé),對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣(市、區(qū))級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo),做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接,保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開(kāi)展。

  第二十六條 建立異地就醫(yī)地協(xié)作服務(wù)的資金保障機(jī)制。建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū),相關(guān)協(xié)作服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定,所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

  第二十七條 本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

  第二十八條 本辦法自2010年7月1日起實(shí)施。

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共4

  江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法

  第一章 總 則

  第一條 為貫徹落實(shí)《江西省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》(贛發(fā)〔2009〕9號(hào))精神,切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)我省以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)(以下簡(jiǎn)稱“異地就醫(yī)”)結(jié)算服務(wù),根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕190號(hào))、原省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善異地就醫(yī)人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作的通知》(贛勞社醫(yī)〔2007〕6號(hào))和《關(guān)于做好我省異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》(贛勞社醫(yī)〔2008〕26號(hào))精神,結(jié)合我省實(shí)際,制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱“參保人員”)在參保統(tǒng)籌地區(qū)(參保地)以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)(就醫(yī)地)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

  第三條 有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī):

(一)按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員;

(二)長(zhǎng)期居住在外地的退休人員和長(zhǎng)期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員(6個(gè)月以上);

(三)因病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員。

  上述

(一)和

(二)情形以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)期居外人員”。

  第四條 根據(jù)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的范圍不同,異地就醫(yī)分為三個(gè)層次:

(一)設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)。

(二)省內(nèi)跨設(shè)區(qū)市異地就醫(yī)(以下簡(jiǎn)稱“省內(nèi)異地就醫(yī)”)。

(三)省外異地就醫(yī)。

  第二章 設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理

  第五條 設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)主要通過(guò)實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級(jí)統(tǒng)籌,在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)、管理和結(jié)算方式,通過(guò)統(tǒng)一結(jié)算予以實(shí)現(xiàn),逐步做到“同市無(wú)異地就醫(yī)”。

  第六條 暫未實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級(jí)統(tǒng)籌的設(shè)區(qū)市,設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)由各設(shè)區(qū)市參照本辦法第三章組織實(shí)施。

  第三章 省內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理

  第七條 省內(nèi)異地就醫(yī)工作分兩個(gè)階段開(kāi)展:第一階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成前的持異地就醫(yī)卡就醫(yī)階段,此階段參保人員持參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)核發(fā)的江西省省內(nèi)統(tǒng)一的異地就醫(yī)卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并實(shí)時(shí)結(jié)算;第二階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成后的持全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡就醫(yī)階段,此階段參保人員持參保地社會(huì)保障卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并實(shí)時(shí)結(jié)算。本辦法主要對(duì)第一階段省內(nèi)異地就醫(yī)作出規(guī)定。

  第八條 建立異地就醫(yī)信息支持機(jī)制。省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱“省社保中心”)負(fù)責(zé)組織開(kāi)發(fā)基于江西省電子政務(wù)網(wǎng)(業(yè)務(wù)網(wǎng))的省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái),與各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)交互;各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員持卡就醫(yī),實(shí)時(shí)結(jié)算。

  第九條 省內(nèi)異地就醫(yī)的申請(qǐng):

(一)長(zhǎng)期居外人員,填寫(xiě)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》(附件1),報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)申請(qǐng)進(jìn)行審核登記,確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡,在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號(hào)等基本信息,并將相關(guān)信息(包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、個(gè)人編號(hào)、參保地、聯(lián)系電話、異地住址、選定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))在受理申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上登記。

(二)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員,由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》(附件2),報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)即日對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)進(jìn)行審核登記,確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡,在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號(hào)等基本信息,并將相關(guān)信息(包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、個(gè)人編號(hào)、參保地、申請(qǐng)病種名稱、聯(lián)系電話、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))在受理申請(qǐng)1個(gè)工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上登記。

  第十條 異地就醫(yī)卡的管理:

(一)參保人員憑本人身份證(代辦人員需同時(shí)出示代辦人員身份證)和《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》或《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》,到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理江西省異地就醫(yī)卡,同時(shí)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將已發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡收回。

(二)參保人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)后,原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡暫停使用。參保人員回到參保地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí),需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)使用參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡手續(xù),并交回異地就醫(yī)卡。

(三)長(zhǎng)期居外人員每年應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年度備案,并重新核發(fā)異地就醫(yī)卡,沒(méi)有辦理年度備案手續(xù)的,異地就醫(yī)卡過(guò)期失效;轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員本次就醫(yī)結(jié)束后,異地就醫(yī)卡自行失效。

(四)江西省異地就醫(yī)卡由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制作,并由省社保中心統(tǒng)一編碼管理。

  第十一條 定點(diǎn)就醫(yī):

(一)長(zhǎng)期居外人員應(yīng)在就醫(yī)地選擇2-3家不同等級(jí)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員可在參保地規(guī)定的轉(zhuǎn)外就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)外時(shí)間一般不超過(guò)30天,超過(guò)30天的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)外延期手續(xù)。參保人員因參保地?zé)o條件醫(yī)治而轉(zhuǎn)出的,診斷明確后,凡原參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的,必須回原參保地治療。

(三)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付(急診除外)。長(zhǎng)期居外人員發(fā)生的在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用,回參保地作零星報(bào)銷(xiāo)處理。

  第十二條 就醫(yī)待遇及服務(wù):

(一)異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療,執(zhí)行參保地政策,醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省社保中心提供的報(bào)表支付給異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照異地就醫(yī)政策及管理規(guī)定對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)醫(yī)治,為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),不得拒收異地就醫(yī)患者,在就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中要對(duì)就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別和原參保地識(shí)別,防范冒名就醫(yī)等欺詐行為發(fā)生。

(三)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)異地就醫(yī)的特點(diǎn),優(yōu)化服務(wù)流程,強(qiáng)化內(nèi)部管理,為異地就醫(yī)人員提供簡(jiǎn)便高效服務(wù)。

  第十三條 長(zhǎng)期居外人員因異地居住地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更,或轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地醫(yī)療期間需再次轉(zhuǎn)院治療的,應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

  第十四條 異地就醫(yī)自參保地出具異地就醫(yī)卡之日起生效,參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷(xiāo)異地就醫(yī)當(dāng)日結(jié)束。

  長(zhǎng)期居外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個(gè)月以內(nèi)不得注銷(xiāo)異地就醫(yī)登記。但長(zhǎng)期居外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi),因工作調(diào)動(dòng),單位出具有效證明材料并重新填報(bào)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》后,可變更異地就醫(yī)地。

  第十五條 參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間,在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付,本人或親屬應(yīng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào),并在醫(yī)療終結(jié)后按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù),由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

  第十六條 異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將異地就醫(yī)人員就診明細(xì)上傳至省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái),按異地就醫(yī)政策結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)用,并提供相應(yīng)的結(jié)算清單。住院結(jié)算清單須由異地就醫(yī)人員本人簽字。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由異地就醫(yī)人員個(gè)人直接支付給就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);應(yīng)該由異地就醫(yī)人員個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金支付的部分,由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  第十七條 每月6日至15日(遇節(jié)假日順延,下同),各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審上月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。每月16日起各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印初審結(jié)果報(bào)表(“審核匯總報(bào)表”和“審核匯總明細(xì)報(bào)表”),并通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)由異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用初審結(jié)果。若異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7個(gè)工作日內(nèi)未確認(rèn),無(wú)故拖延視同確認(rèn),參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)審核記錄進(jìn)行終審,并以此結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。

  第十八條 省社保中心統(tǒng)一組織全省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。每季度末次月6日前省社保中心生成上季度異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)并以各設(shè)區(qū)市為單位匯總;10日前將上季度異地就醫(yī)結(jié)算清單和相應(yīng)匯總信息通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)傳至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu);20日前各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的明細(xì)及匯總數(shù)據(jù),完成上季度異地就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的核對(duì)工作,確認(rèn)結(jié)算信息后,將應(yīng)支付的異地就醫(yī)費(fèi)用匯至所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織本設(shè)區(qū)市內(nèi)縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。

  第十九條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分季度結(jié)算和年終結(jié)算。

  季度結(jié)算采用預(yù)留金制度,按實(shí)際結(jié)算金額的90%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留10%,預(yù)留金用于全年醫(yī)療費(fèi)用終審確認(rèn)及年度考核時(shí)總結(jié)算。

  年終結(jié)算在每年3月的第一個(gè)工作日。省社保中心在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上匯總生成上年度全年門(mén)診和住院總結(jié)算數(shù)據(jù),由設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清上年度異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)留金費(fèi)用。

  第二十條 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理:

(一)省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)工作的監(jiān)督管理和檢查指導(dǎo)。省社保中心負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理的組織實(shí)施。

(二)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和異地就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管,負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性進(jìn)行審核。

(三)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有違反異地就醫(yī)規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)?;饟p失行為的,追回違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用,取消其異地就醫(yī)待遇,并由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

(四)本省范圍內(nèi)就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)情況納入“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理”內(nèi)容,并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、分級(jí)評(píng)定的重要依據(jù)。同時(shí),對(duì)終止服務(wù)協(xié)議互認(rèn)。

(五)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇,全省范圍內(nèi)對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)行資源共享,各地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審結(jié)果互認(rèn)。

  第四章 省外異地就醫(yī)服務(wù)管理

  第二十一條 省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)由省社保中心負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),逐步建立跨省異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制,各設(shè)區(qū)市應(yīng)積極配合。

  第二十二條 跨?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)的省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)在省出臺(tái)具體辦法之前,暫由各統(tǒng)籌地區(qū)按現(xiàn)行規(guī)定組織實(shí)施。

  第五章 附 則

  第二十三條 對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè),按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后,已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員,應(yīng)探索辦理醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移。具體辦法在省社保中心組織協(xié)調(diào)下由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

  第二十四條 暫不具備條件實(shí)行本暫行辦法的統(tǒng)籌地區(qū)可仍按贛勞社醫(yī)〔2007〕6號(hào)和贛勞社醫(yī)〔2008〕26號(hào)文件執(zhí)行。

  第二十五條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé),對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣(市、區(qū))級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo),做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接,保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開(kāi)展。

  第二十六條 建立異地就醫(yī)地協(xié)作服務(wù)的資金保障機(jī)制。建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū),相關(guān)協(xié)作服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定,所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

  第二十七條 本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

  第二十八條 本辦法自2010年7月1日起實(shí)施。[1]

  南昌市職工醫(yī)保相關(guān)待遇

  發(fā)布日期:2012-6-4 9:50:01

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  南昌市人民政府辦公廳文件

  洪府廳《2011》147號(hào)

  南昌市人民政府辦公廳

  關(guān)于印發(fā)南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

  市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知

  各縣(區(qū))人民政府,各開(kāi)發(fā)區(qū)(新區(qū))管委會(huì),市政府各部門(mén),市直各單位:

《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)2011年12月1日市政府第15次常務(wù)會(huì)議通過(guò),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

  南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

  市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)

一、

二、

三、指導(dǎo)思想(略) 目標(biāo)任務(wù)(略)

  實(shí)行六個(gè)統(tǒng)一,全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作(略)

(一) 統(tǒng)一覆蓋范圍(略)

(二) 統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)(略)

(三) 統(tǒng)一待遇水平。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和“權(quán)

  利與義務(wù)相統(tǒng)一”的原則,按以下規(guī)定,統(tǒng)一確定本市參保職工的人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

1.個(gè)人賬戶

  劃入基數(shù):個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)或基本養(yǎng)老金(退休金)基數(shù),無(wú)本人養(yǎng)老金作為基數(shù)的,以上年度本市企業(yè)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)。 年齡段劃分:按照法定退休年齡劃分為法定退休年齡以下段和法定退休年齡(含法定退休年齡)以上段。

  劃入比例:法定退休年齡以下按照%劃入,法定退休年齡(含法定退休年齡)以上按照%劃入。

  擴(kuò)大個(gè)人做好使用范圍。將職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶費(fèi)用支付范圍擴(kuò)大到:已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工及其家庭成員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥及購(gòu)買(mǎi)有關(guān)醫(yī)療器械的費(fèi)用、住院期間的空調(diào)和取暖費(fèi)用、因急性病發(fā)作發(fā)生的急救車(chē)費(fèi)用、應(yīng)由個(gè)人支付的相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢費(fèi)用、預(yù)防接種費(fèi)用、繳納職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。

2、統(tǒng)籌待遇

  統(tǒng)籌待遇是指統(tǒng)籌基金支付范圍的待遇。統(tǒng)籌待遇包括符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病、住院醫(yī)療和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。

Ⅰ、門(mén)診特殊慢性病待遇。全市統(tǒng)一規(guī)范門(mén)診特殊慢性病種類(lèi)、報(bào)銷(xiāo)比例及統(tǒng)籌年度最高支付限額,具體如下:

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 惡性腫瘤限7000元; 糖尿病限4500元;

  腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成限3000元; 慢性阻塞性肺氣腫限2500元; 慢性肝炎限3000元; 肺結(jié)核病限2000元; 精神病限1000元; 血友病限7000元; (9) 艾滋病限7000元;

(10) 高血壓病限3000元;

(11) 再生障礙性貧血限3000元; (12)系統(tǒng)性紅斑狼瘡限2500元; (13)帕金森氏綜合癥限2000元;

(14)心臟病合并心功能不全Ⅱ級(jí)以上限3000元; (15)冠心病冠脈支架置入術(shù)后限3000元; (16)老年癡呆癥限4000元; (17)腎病綜合癥限2000元; (18)器官移植后抗排斥治療; (19)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)。

  患多種門(mén)診特殊慢性病種的,僅限申報(bào)兩種病種;最高限額以核定的病種限額累加計(jì)算,最高不超過(guò)元。

  所有門(mén)診特殊慢性病種待遇納入住院統(tǒng)籌基金最高支付限額及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額范圍內(nèi)。

  慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)的血透或腹透和器官移植后抗排斥 在政策范圍內(nèi)的費(fèi)用,統(tǒng)籌支付90%,個(gè)人自付10%;其它門(mén)診特殊慢性病屬于規(guī)定范圍內(nèi)的檢查、診療、用藥,均不另設(shè)個(gè)人先行支付比例,直接按統(tǒng)籌支付80%、個(gè)人自付20%比例報(bào)銷(xiāo)。

  門(mén)診特殊慢性病門(mén)診檢查、治療和用藥范圍,按照《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病門(mén)診檢查治療范圍》(試行)、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病門(mén)診用藥范圍》(試行)(上述檢查治療范圍、用藥范圍由市人力資源和社會(huì)保障局另發(fā))。 Ⅱ、住院基本醫(yī)療待遇

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)的支付比例:職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和政策內(nèi)支付比例統(tǒng)一為:

  一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

  起付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷(xiāo)比例 300元 98%

  二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

  500元 95%

  三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

  700元 90%

  政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是指在剔除各種政策規(guī)定先予支付的費(fèi)用、超床位費(fèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費(fèi)費(fèi)用、限價(jià)材料的超限價(jià)費(fèi)用等之后的部分。

  參保人在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)多次住院的,第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)降低20%,第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)不再降低。

(2) (3) 最高支付限額:在一個(gè)自然年度內(nèi),統(tǒng)籌基金的最高支付額為6萬(wàn)元。

  參保人因艾滋病病種住院治療的醫(yī)療待遇按照洪老社醫(yī)字[2008]17號(hào)文執(zhí)行。

(4)三大目錄:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2010版)、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄(2011試行版)》。

“三大目錄”相關(guān)項(xiàng)目的個(gè)人先行支付比例如下:

  甲類(lèi)藥品全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,乙類(lèi)藥品個(gè)人先行支付比例為10%。 《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄(2011試行版)》目錄中甲類(lèi)項(xiàng)目全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并按規(guī)定支付,乙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人先行支付8%,丙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人先行支付10%。

(5)轉(zhuǎn)外地住院治療的,需按照有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),其醫(yī)療費(fèi)用按照本地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人墊付,出院后三個(gè)月內(nèi)憑相關(guān)證明和資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

  在國(guó)內(nèi)旅行、出差和探親等期間,因突發(fā)疾病需住院治療的,應(yīng)在入院后的五個(gè)工作日內(nèi)向參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)、登記。同時(shí),需在出院后60個(gè)工作日內(nèi)憑相關(guān)證明和資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

(6) 將部分治療性醫(yī)院制劑納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。將經(jīng)省級(jí)藥

  品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑,由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)組織有關(guān)專(zhuān)家咨詢論證,并充分征求衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門(mén)的意見(jiàn),報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳核準(zhǔn)備案后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。

Ⅲ、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)

  的同時(shí)參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。按時(shí)足額繳納了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付額為20萬(wàn)元;即參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高享受限額為26萬(wàn)元。

  基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額(即6萬(wàn)元)以上至大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金最高支付限額之內(nèi)符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例為90%。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付以自然年度計(jì)算。

3、待遇享受相關(guān)規(guī)定

(1)用人單位和參保人按時(shí)足額繳納了職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,可從下月起享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,當(dāng)月不繳納或未足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  單位申報(bào)應(yīng)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)所在月為當(dāng)月。下月1日為計(jì)算待遇享受起始之日。 (2)用人單位和參保人因故不能按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,需提前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)緩繳,經(jīng)審核批準(zhǔn)后可以緩繳,期限最長(zhǎng)為3個(gè)月,緩繳期間不劃個(gè)人賬戶、可享受統(tǒng)籌待遇。

  參保人因欠費(fèi)被暫停職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳所有欠費(fèi)的,符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定人醫(yī)療費(fèi)用可以補(bǔ)報(bào)。

(3)3個(gè)月以上的欠費(fèi)、中斷繳費(fèi)、停保續(xù)保和退休不足年限繳費(fèi)等的補(bǔ)繳(不含責(zé)令限期的補(bǔ)繳),不收取滯納金,足額補(bǔ)繳的年限視作實(shí)際繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

(4)已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,因參軍、入學(xué)和工作調(diào)動(dòng)至享受公費(fèi)醫(yī)療待遇單位的,可以申請(qǐng)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶封存。

  調(diào)入未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的,可以按照靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(5)原已在單位參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、后與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員,在解除勞動(dòng)關(guān)系之日起一年內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的不設(shè)置等待期。

  繳費(fèi)兩年以上無(wú)欠費(fèi)記錄的在外務(wù)工參保人,欠費(fèi)一年內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的不設(shè)置等待期,欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)報(bào)。

(6)靈活就業(yè)人員以及外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員在參保登記前患有各種器官移植術(shù)后抗排斥治療、腎功能衰竭血透、腹透、各種惡性腫瘤等重大疾病(具體疾病名單根據(jù)情況由南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處每年1月1日公布)的,職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受設(shè)立36個(gè)月的等待期。

4、異地安置人員及常住外地工作人員需辦理異地就醫(yī)手續(xù)之后,才能享受異地就醫(yī)的相關(guān)待遇。

  在外居住半年以上的參保人員,由本人提出申請(qǐng),明確居住地和異地定點(diǎn)醫(yī)院(需當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章核實(shí)),經(jīng)批準(zhǔn)后享受異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。待遇享受時(shí)間以申請(qǐng)批準(zhǔn)的登記日期為起始時(shí)間。

  在外居住半年以上的參保人員,在登記后半年內(nèi)社會(huì)保障卡在本市暫停使用、個(gè)人賬戶可定期發(fā)放本人,申請(qǐng)的異地定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用可在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷(xiāo)。

5、下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍: 1)應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的; 2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的; 3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的; 4)在境外就醫(yī)的。

  醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。

(四)統(tǒng)一基金管理。市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支,市、縣(區(qū))兩級(jí)經(jīng)辦管理模式。

  1設(shè)立南昌市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金財(cái)政專(zhuān)戶,實(shí)行收支預(yù)決算管理。 2設(shè)立市本級(jí)和各縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金收入過(guò)渡戶和支出戶。

  3市本級(jí)和各縣、區(qū)征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)先進(jìn)入市本級(jí)和各縣、區(qū)基金收入過(guò)渡戶,按月上繳至市級(jí)統(tǒng)籌基金財(cái)政專(zhuān)戶。

  4市本級(jí)和各縣、區(qū)基金支出戶用于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付,所需資金由市本級(jí)和各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各自醫(yī)療保險(xiǎn)支出需要列出計(jì)劃報(bào)市醫(yī)保處匯總后,由市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶核撥。

  5職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后,個(gè)縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余全部納入市級(jí)管理范圍;縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用支出先由縣、區(qū)歷年滾存結(jié)余支付。歷年滾存結(jié)余用完后,由市級(jí)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶劃撥。

  6職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。按照屬地原則,由市、縣(區(qū))兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位全額征收。縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人征繳對(duì)象為縣、區(qū)屬企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、在縣、區(qū)工商登記的外商投資企業(yè)。私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦費(fèi)企業(yè)單位、靈活就業(yè)人員等。

  7職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。市級(jí)財(cái)政根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)處匯總的市本級(jí)和各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出賬戶,由市、縣(區(qū))兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療待遇。

(五)統(tǒng)一經(jīng)辦流程,明確市、縣(區(qū))兩級(jí)經(jīng)辦管理職責(zé)。

  全市執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和省里醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的要求統(tǒng)一制定。各縣、區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程。

  明確市、縣(區(qū))兩級(jí)基本管理職責(zé):

  縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)算計(jì)劃;做好各自征繳對(duì)象的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作;在市醫(yī)療保險(xiǎn)基本機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下做好縣、區(qū)參保人的個(gè)人賬戶劃入、統(tǒng)籌待遇的審核支付及與各兩定機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算工作;做好對(duì)有關(guān)兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核工作。

  市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算計(jì)劃,匯總?cè)新毠めt(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃并編制全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)算計(jì)劃;做好市本級(jí)征繳對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作;做好市本級(jí)參保人員個(gè)人賬戶劃入、統(tǒng)籌待遇的審核支付及與各兩定機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算工作;監(jiān)督、指導(dǎo)各縣、區(qū)域各兩定機(jī)構(gòu)的費(fèi)用指導(dǎo)縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基本機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;規(guī)范全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程。

(六)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。全市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)。根據(jù)全市統(tǒng)一規(guī)劃要求,整合資金、資源,多渠道籌資,加大投入,建立市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。2011年底全市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”即時(shí)結(jié)算,并按照全市“金保工程”實(shí)施方案和工作部署,逐步為實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”打下基礎(chǔ)。

四、健全管理體制及四項(xiàng)管理機(jī)制,確保我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作落到實(shí)處

(一)完善管理體制。進(jìn)一步健全職工醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系,完善市、縣(區(qū))、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))三級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò),調(diào)整職責(zé)分工,理順工作關(guān)系,落實(shí)工作責(zé)任,提高服務(wù)效率。市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要,經(jīng)市、縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn),可以在本轄區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

(二)強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制。市、縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要按照國(guó)家、省里有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管,建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。

  建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下稱兩個(gè)定點(diǎn))的準(zhǔn)入和退出機(jī)制管理。兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出要嚴(yán)格按照贛人社字《2009》324號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行;兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格準(zhǔn)入需由市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳核準(zhǔn)備案,縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)不得批準(zhǔn)兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入;對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定,需取消兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的,由市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)并報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳備案。

  建立健全兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)公示機(jī)制。取得兩個(gè)定點(diǎn)資格的兩定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一由省廳在門(mén)戶網(wǎng)站上公示;市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將取得兩定資格且和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單及詳細(xì)情況在醒目位置公示;兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要在醒目位置懸掛由省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一制定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)標(biāo)牌,以利參保人員選擇就醫(yī)。

  建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制。遵循公開(kāi)透明的原則,由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判的程序和辦法,積極探索談判的組織、管理、方式、糾紛處理等辦法。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及談判程序和辦法,統(tǒng)一與兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)談判,通過(guò)談判確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、部分藥品及診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格、部分參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)水平等內(nèi)容。市人力資源和社會(huì)保障、市衛(wèi)生、市財(cái)政、市發(fā)改等行政部門(mén)及有關(guān)社會(huì)團(tuán)體、參保人代表等對(duì)談判過(guò)程及內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督。

  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦價(jià)格與兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間實(shí)行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一從取得兩個(gè)定點(diǎn)資格的機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)簽訂服務(wù)協(xié)議,市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了協(xié)議的兩定機(jī)構(gòu),縣、區(qū)不再另行簽訂服務(wù)協(xié)議。對(duì)在各自轄區(qū)內(nèi)取得兩個(gè)定點(diǎn)資格的機(jī)構(gòu)中未與市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的,各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要按照全市統(tǒng)一的政策選擇簽訂協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)該明確服務(wù)范圍、服務(wù)人群、就醫(yī)管理、目錄管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、付費(fèi)方式和費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督監(jiān)察、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議書(shū)必須送市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

  建立健全兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用分級(jí)管理機(jī)制。根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)分級(jí)結(jié)果,按不同等級(jí)實(shí)施相應(yīng)的管理措施。醫(yī)療必須經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)獲得不同信用等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)施動(dòng)態(tài)管理措施。有關(guān)管理辦法另行制定。 加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,依法加大對(duì)欺詐騙保行為的查處力度。市、縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,對(duì)日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,按文件及協(xié)議規(guī)定予以處理。對(duì)取消定點(diǎn)資格的,統(tǒng)一由各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)處理。

  兩定機(jī)構(gòu)考核。市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各自簽訂服務(wù)協(xié)議的兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照協(xié)議內(nèi)容及要求進(jìn)行考核。

  建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督管理制度,強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理機(jī)制,確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效和基金安全運(yùn)行。

(三)建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急機(jī)制。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急管理制度。參保人因不可抗力的自然災(zāi)害等因素造成的甲類(lèi)傳染病、爆發(fā)性傳染病以及食物中毒等搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合辦協(xié)調(diào)解決;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金遇到其它緊急與特殊情況時(shí),市、縣(區(qū))人民政府要保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

(四)健全工作保障機(jī)制。市、縣(區(qū))人民政府要以市級(jí)統(tǒng)籌為契機(jī),加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。市、縣(區(qū))政府根據(jù)保障醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作正常開(kāi)展的原則確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制;對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度正常工作經(jīng)費(fèi)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量和工作質(zhì)量情況由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。市財(cái)政要結(jié)合“金保工程”加大財(cái)政投入,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)。

(五)建立績(jī)效考核機(jī)制。市、縣(區(qū))人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面覆蓋、基金征繳等工作進(jìn)行年度績(jī)效考核。如期完成年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳總量和當(dāng)年增收數(shù)量分別按一定比例計(jì)算,由同級(jí)財(cái)政給予醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)經(jīng)費(fèi)。

  各縣(區(qū))人民政府、各有關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的重要意義,切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),將市級(jí)統(tǒng)籌工作列入民生工程年度績(jī)效考核范圍。市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要密切配合,精心組織,全力推進(jìn)。市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作指導(dǎo),建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況督查考評(píng)制度,對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作進(jìn)展及醫(yī)療保險(xiǎn)工作均衡順利進(jìn)行。市財(cái)政局要督促縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策的落實(shí),加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶管理,加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的投入,促進(jìn)我市保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

五、本實(shí)施意見(jiàn)自2012年1月1日起執(zhí)行,此前印發(fā)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件與本實(shí)施意見(jiàn)有沖突的,以本實(shí)施意見(jiàn)為準(zhǔn)。

六、本實(shí)施意見(jiàn)由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共5

  人力資源和社會(huì)保障部

  財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意

  見(jiàn)

  發(fā)布日期:2009-12-31

  人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)

  各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障(勞動(dòng)保障)廳(局)、財(cái)政廳(局),新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局、財(cái)務(wù)局:

  為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)[2009]6號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009 -2011年)的通知》(國(guó)發(fā)[2009]12號(hào))精神,切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)(以下簡(jiǎn)稱異地就醫(yī))結(jié)算服務(wù),現(xiàn)提出以下意見(jiàn):

一、加強(qiáng)和改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的基本原則和指導(dǎo)思想是,以人為本、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)、多措并舉,以異地安置退休人員為重點(diǎn),提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率,加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制,方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,減少個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi),并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

二、按國(guó)務(wù)院醫(yī)改近期重點(diǎn)實(shí)施方案的要求提高統(tǒng)籌層次,有條件的地區(qū)實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌,在同一統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式,實(shí)行統(tǒng)一結(jié)算,減少異地就醫(yī)結(jié)算。

三、參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間,在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,一般由參保地按參保地規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

四、參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的,醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商,訂立協(xié)議,委托就醫(yī)地審核。

五、異地長(zhǎng)期居住的退休人員在居住地就醫(yī),常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī),原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報(bào)銷(xiāo)、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點(diǎn)、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))代管報(bào)銷(xiāo)等方式,改進(jìn)服務(wù),方便參保人員。

六、加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè),鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各地可積極探索利用各種社會(huì)服務(wù)資源參與異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

七、對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè),按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后,已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員,要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

八、統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行本地參保人員就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé),同時(shí)要為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù),對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。市(地)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣(區(qū))級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo),做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接,保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開(kāi)展。

九、省級(jí)人力資源社會(huì)保障等部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國(guó)家政策指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作,規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理等工作。加大金保工程建設(shè)投入,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè),推行社會(huì)保障“一卡通”,逐步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)范圍,實(shí)現(xiàn)持卡結(jié)算。確有需要且有條件的省(自治區(qū)、直轄市)可建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要根據(jù)本意見(jiàn)的要求,會(huì)同財(cái)政部門(mén)制定實(shí)施辦法,并報(bào)人力資源社會(huì)保障部。

十、建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū),相關(guān)協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定,所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。跨?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作方案及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方案,報(bào)人力資源社會(huì)保障部備案。

  人力資源和社會(huì)保障部

  財(cái)政部

  二〇〇九年十二月三十一日

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