下面是范文網(wǎng)小編整理的異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共5篇(醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算)，供大家賞析。

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共1

　　國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議4月6日確定了2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作， 其中包括推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。 異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算問(wèn)題， 被李克

　　強(qiáng)總理多次提及， 并被寫(xiě)入 “十三五” 規(guī)劃。 在本報(bào)和中國(guó)日?qǐng)?bào)組織的今年兩會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題調(diào)查中， 異地就醫(yī)結(jié)算均名列前茅。 省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接

　　結(jié)算的進(jìn)展如何？ 參保人員有哪些期待？

　　隨著我國(guó)人口流動(dòng)和遷移日趨頻繁， 異地就醫(yī)現(xiàn)象日益普遍。 參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)時(shí)遇到的跑腿、墊支等實(shí)際困難愈加突出。 實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算， 是許多異地就醫(yī)者的心愿。

　　事實(shí)上， 早在2014年， 人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委就曾聯(lián)合印發(fā) 《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了解決異地就醫(yī)直接結(jié)算問(wèn)題的時(shí)間表。如今，異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)情況如何？實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó) “漫游”，還有哪些坎要跨？針對(duì)這些問(wèn)題， 本報(bào)記者采訪了異地就醫(yī)患者和相關(guān)專(zhuān)家。

　　醫(yī)保省內(nèi) “漫游” 已基本實(shí)現(xiàn)

　　云南昆明籍的付先生是東川區(qū)某企業(yè)職工，退休后搬到曲靖市， 和女兒一起生活。 過(guò)去，昆明與曲靖之間沒(méi)有開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，付先生看病只能先墊付醫(yī)療費(fèi)再回去報(bào)銷(xiāo)。 付先生患有嚴(yán)重的肺心病， 一感冒就容易引發(fā)肺炎， 需要住院治療。 盡管付先生的住院費(fèi)大部分都可以報(bào)銷(xiāo)， 可是對(duì)這個(gè)本不寬裕的家庭來(lái)說(shuō)，每次墊付的錢(qián)依然是個(gè)不小的負(fù)擔(dān)。

　　如今， 昆明和曲靖之間早已實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算， 付先生住院只需支付自負(fù)部分，其余費(fèi)用都可以直接刷社?？?。 “我們家再也不用為父親湊錢(qián)看病而煩惱了！”付先生的女兒高興地說(shuō)。

　　云南省于2008年開(kāi)始著手探索異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；2009年開(kāi)始試運(yùn)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)；到了2010年，昆明、曲靖、普洱等9個(gè)州市之間實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　在全國(guó)范圍內(nèi)， 云南是較早實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的省份。 緊跟著， 福建、海南、貴州、陜西、湖北等省份也先后建立省級(jí)異地就醫(yī)管理服務(wù)平臺(tái)， 實(shí)現(xiàn)參保者省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　按照三部委確定的異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)間表，2014年相關(guān)部門(mén)要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌， 老百姓基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算；2015年全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。

　　據(jù)人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹， 目前， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在我國(guó)90%左右的地市已實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌， 其中， 北京、上海、天津、重慶4個(gè)直轄市和海南、西藏2個(gè)省實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌； 截至2015年底， 全國(guó)已有31個(gè)省建成省級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，22個(gè)省基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　醫(yī)?？缡?“漫游” 正加速進(jìn)行

　　家住北京市豐臺(tái)區(qū)的吳大爺， 參保地在山東省煙臺(tái)市。 退休后， 他和老伴來(lái)到北京長(zhǎng)期生活。談起異地就醫(yī)，吳大爺感觸頗深。

“我和老伴已經(jīng)在北京生活了六七年了，我的戶口現(xiàn)在也在北京。 幾年前， 我按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)手續(xù)， 并在北京選了301醫(yī)院、北大人民醫(yī)院和豐臺(tái)醫(yī)院3家醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。但是醫(yī)療費(fèi)不能在這3家醫(yī)院直接報(bào)銷(xiāo)， 看完病以后要先現(xiàn)金結(jié)算， 之后再拿著單據(jù)到老家煙臺(tái)的醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)。 我們老兩口現(xiàn)在在北京幫女兒看孩子， 平時(shí)也沒(méi)時(shí)間回老家， 為了報(bào)銷(xiāo)還得專(zhuān)門(mén)回去一趟，很不方便。”吳大爺告訴記者。

　　除了跑腿麻煩， 墊資負(fù)擔(dān)重、報(bào)銷(xiāo)時(shí)間長(zhǎng)也是困擾吳大爺?shù)囊蛩亍?“去年10月份的時(shí)候我做了直腸腫瘤切除手術(shù)， 花了多元。今年1月份趁著回老家過(guò)春節(jié)， 我把手續(xù)帶了回去。3月11號(hào)回北京時(shí)還沒(méi)報(bào)完。 醫(yī)保部門(mén)的人告訴我報(bào)銷(xiāo)時(shí)間大約要3個(gè)月左右?！眳谴鬆斦f(shuō)。

“總理的話讓我們有了盼頭，希望這一天早點(diǎn)到來(lái)！”吳大爺?shù)脑挼莱隽怂麑?duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的熱切期盼。

　　按照異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)間表，2016年要全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算， 類(lèi)似吳大爺?shù)囊活?lèi)人群即將迎來(lái)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的春天。

“跨省異地安置退休人員是指離開(kāi)參保統(tǒng)籌地區(qū)長(zhǎng)期跨省異地居住， 并取得居住地戶籍的參保退休人員， 主要包括支內(nèi)、支邊人員?！比松绮可绫Ｖ行南嚓P(guān)處室負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，“之所以優(yōu)先以這部分人為重點(diǎn)， 一是便于管理， 二是這部分人長(zhǎng)期不返回參保地， 確實(shí)有跑腿和墊支的實(shí)際困難。 有條件的地區(qū)可以擴(kuò)大人群范圍， 將異地長(zhǎng)期居住、異地轉(zhuǎn)診等人群逐步納入進(jìn)來(lái)。”

　　據(jù)悉， 人社部目前也在加緊建設(shè)國(guó)家級(jí)跨省醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算平臺(tái)， 為各省之間醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算提供技術(shù)支持， 降低各省之間相互結(jié)算成本， 這項(xiàng)工作有望在今年年底前完成。 “國(guó)家平臺(tái)不僅是一個(gè)信息系統(tǒng)， 還包括信息、基金如何流轉(zhuǎn)， 業(yè)務(wù)如何處理等。 信息系統(tǒng)就像高速公路， 修了高速公路， 還要確定從哪個(gè)方向走、從哪個(gè)口入、從哪個(gè)口出等各項(xiàng)規(guī)則?！边@位負(fù)責(zé)人說(shuō)。

　　值得一提的是， 部分省份和地區(qū)也在自發(fā)探索跨省間的直接協(xié)作， 為全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作提供了可借鑒的樣本。 例如， 海南省建立了 “地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”模式，與全國(guó)17個(gè)省份的104個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)建立跨省異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系； 上海為十幾個(gè)長(zhǎng)三角城市提供委托報(bào)銷(xiāo)服務(wù)； 廣州建立了泛珠三角區(qū)域的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。

　　實(shí)現(xiàn)跨省 “漫游” 還有坎要跨

　　實(shí)現(xiàn)全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算， 還要跨過(guò)哪些坎？

　　中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)保研究所所長(zhǎng)呂國(guó)營(yíng)教授認(rèn)為， 醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低， 且分屬人社、衛(wèi)生計(jì)生兩個(gè)系統(tǒng)管理，各地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、標(biāo)準(zhǔn)、范圍千差萬(wàn)別， 是制約全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)跨省異地結(jié)算的主要瓶頸。 他建議提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次， 逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的起付線、封頂線、藥品目錄以及報(bào)銷(xiāo)比例等。

　　同時(shí)， 他建議全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算在啟動(dòng)之初遵循從嚴(yán)、從窄的原則。 “標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格， 范圍要窄。 隨著管理的成熟， 再慢慢放開(kāi)， 這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。 嚴(yán)包括兩個(gè)方面， 一是對(duì)于哪些病種、達(dá)到什么程度可以異地轉(zhuǎn)診， 要有一個(gè)嚴(yán)格的界限； 一是對(duì)于哪些人員可以異地就醫(yī)直接結(jié)算也要有一個(gè)嚴(yán)格的界限。 如果沒(méi)有嚴(yán)格的把關(guān)， 勢(shì)必會(huì)給醫(yī)保基金帶來(lái)很大壓力?！?/p>

　　人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室趙斌博士認(rèn)為， 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)能力不足， 就醫(yī)地醫(yī)保基金墊資壓力大， 也是實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算亟待解決的問(wèn)題。他建議， 可分別采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和建立異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金的辦法，來(lái)解決上述兩個(gè)問(wèn)題。

　　此外，趙斌還提出，隨著聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，最為突出的問(wèn)題是如何有效監(jiān)管異地就醫(yī)中的就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 “最好的辦法就是把長(zhǎng)期異地就醫(yī)人群本地化。 可以借鑒歐盟建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制的做法， 事前把這群長(zhǎng)期異地就醫(yī)人群所需要的經(jīng)費(fèi)撥付給就醫(yī)地， 近似屬地參保，形成參保地主動(dòng)管理的新機(jī)制。 此外， 還需要限制參保地轉(zhuǎn)外醫(yī)院的轉(zhuǎn)診行為， 形成轉(zhuǎn)診適當(dāng)與否與結(jié)算資金之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制， 從而解決異地就醫(yī)診療和就診行為的監(jiān)管問(wèn)題?！?

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共2

　　貴陽(yáng)市醫(yī)保

　　異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

一、辦事項(xiàng)目名稱

　　異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

二、辦理?xiàng)l件

　　已備案的駐外人員、異地定居離退休人員在自己選擇備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用

三、辦理機(jī)構(gòu)及部門(mén)

　　貴陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算中心綜合部、稽核部 聯(lián)系電話：

四、服務(wù)項(xiàng)目的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)文件依據(jù)的具體名稱

（一）《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（貴陽(yáng)市人民政府令第92號(hào)）：

（二）《關(guān)于印發(fā)〈貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法〉的通知》（筑勞社通[2001]90號(hào)）;

（三）《關(guān)于做好參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作的通知》（筑醫(yī)保通[2003]3號(hào)）

（四）《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療，工傷，生育保險(xiǎn)待遇撥付的通知》（筑社通[2006]6號(hào)）

（五）《貴陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算中心辦事須知》

五、申辦材料及有關(guān)要求 申辦材料：

（一）有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章）：

（二）出院小結(jié)（非疾病證明書(shū)）應(yīng)包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療經(jīng)過(guò)（含手術(shù)）、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)(加蓋就診醫(yī)院章)；

（三）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)、單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)，以便按照醫(yī)保藥品目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核（加蓋就診醫(yī)院章）

六、撥付單領(lǐng)取有關(guān)要求：

（一）機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員或企業(yè)職工:由單位經(jīng)辦人持蓋有單位財(cái)務(wù)專(zhuān)用章的收款收據(jù)辦理領(lǐng)取

（二）靈活就業(yè)人員:本人領(lǐng)取憑本人身份證原件辦理。委托他人辦理的，憑委托人和被委托人的身份證原件辦理。

七、辦事程序 參保人員在醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)賬后3個(gè)月以內(nèi)將資料交所在單位，由單位到市醫(yī)保中心綜合部辦理。每月1-25號(hào)的每周

二、周四全天到稽核部領(lǐng)取《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用手工結(jié)算核準(zhǔn)撥付通知》，到社保財(cái)務(wù)領(lǐng)取現(xiàn)金支票。

八、辦結(jié)時(shí)限

　　受理申報(bào)資料完成審查核實(shí)工作，符合撥付條件的，市醫(yī)保中心25個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用手工結(jié)算核準(zhǔn)撥付通知》。

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共3

　　關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法》的通知

　　時(shí)間：2010-08-24 07:04:52 來(lái)源：省社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處 作者：

　　贛人社發(fā)〔2010〕22號(hào)

　　各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：

　　為切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)），我們研究制定了《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　江西省人力資源和社會(huì)保障廳

　　江西省財(cái)政廳

　　二○一○年八月二十三日

　　江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為貫徹落實(shí)《江西省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（贛發(fā)〔2009〕9號(hào)）精神，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)我省以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱“異地就醫(yī)”）結(jié)算服務(wù)，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）、原省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善異地就醫(yī)人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作的通知》（贛勞社醫(yī)〔2007〕6號(hào)）和《關(guān)于做好我省異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》（贛勞社醫(yī)〔2008〕26號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）在參保統(tǒng)籌地區(qū)（參保地）以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

　　第三條 有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)：

（一）按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）長(zhǎng)期居住在外地的退休人員和長(zhǎng)期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員（6個(gè)月以上）；

（三）因病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員。

　　上述

（一）和

（二）情形以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)期居外人員”。

　　第四條 根據(jù)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的范圍不同，異地就醫(yī)分為三個(gè)層次：

（一）設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)。

（二）省內(nèi)跨設(shè)區(qū)市異地就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱“省內(nèi)異地就醫(yī)”）。

（三）省外異地就醫(yī)。

　　第二章 設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理

　　第五條 設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)主要通過(guò)實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)、管理和結(jié)算方式，通過(guò)統(tǒng)一結(jié)算予以實(shí)現(xiàn)，逐步做到“同市無(wú)異地就醫(yī)”。

　　第六條 暫未實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級(jí)統(tǒng)籌的設(shè)區(qū)市，設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)由各設(shè)區(qū)市參照本辦法第三章組織實(shí)施。

　　第三章 省內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理

　　第七條 省內(nèi)異地就醫(yī)工作分兩個(gè)階段開(kāi)展：第一階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成前的持異地就醫(yī)卡就醫(yī)階段，此階段參保人員持參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）核發(fā)的江西省省內(nèi)統(tǒng)一的異地就醫(yī)卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)時(shí)結(jié)算；第二階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成后的持全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡就醫(yī)階段，此階段參保人員持參保地社會(huì)保障卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)時(shí)結(jié)算。本辦法主要對(duì)第一階段省內(nèi)異地就醫(yī)作出規(guī)定。

　　第八條 建立異地就醫(yī)信息支持機(jī)制。省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“省社保中心”）負(fù)責(zé)組織開(kāi)發(fā)基于江西省電子政務(wù)網(wǎng)（業(yè)務(wù)網(wǎng)）的省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)，與各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)交互；各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　第九條 省內(nèi)異地就醫(yī)的申請(qǐng)：

（一）長(zhǎng)期居外人員，填寫(xiě)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》（附件1），報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)申請(qǐng)進(jìn)行審核登記，確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡，在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號(hào)等基本信息，并將相關(guān)信息（包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、個(gè)人編號(hào)、參保地、聯(lián)系電話、異地住址、選定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在受理申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上登記。

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》（附件2），報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)即日對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)進(jìn)行審核登記，確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡，在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號(hào)等基本信息，并將相關(guān)信息（包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、個(gè)人編號(hào)、參保地、申請(qǐng)病種名稱、聯(lián)系電話、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在受理申請(qǐng)1個(gè)工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上登記。

　　第十條 異地就醫(yī)卡的管理：

（一）參保人員憑本人身份證（代辦人員需同時(shí)出示代辦人員身份證）和《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》或《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理江西省異地就醫(yī)卡，同時(shí)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將已發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡收回。

（二）參保人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡暫停使用。參保人員回到參保地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)使用參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡手續(xù)，并交回異地就醫(yī)卡。

（三）長(zhǎng)期居外人員每年應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年度備案，并重新核發(fā)異地就醫(yī)卡，沒(méi)有辦理年度備案手續(xù)的，異地就醫(yī)卡過(guò)期失效；轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員本次就醫(yī)結(jié)束后，異地就醫(yī)卡自行失效。

（四）江西省異地就醫(yī)卡由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制作，并由省社保中心統(tǒng)一編碼管理。 第十一條 定點(diǎn)就醫(yī)：

（一）長(zhǎng)期居外人員應(yīng)在就醫(yī)地選擇2-3家不同等級(jí)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員可在參保地規(guī)定的轉(zhuǎn)外就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)外時(shí)間一般不超過(guò)30天，超過(guò)30天的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)外延期手續(xù)。參保人員因參保地?zé)o條件醫(yī)治而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡原參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的，必須回原參保地治療。

（三）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付（急診除外）。長(zhǎng)期居外人員發(fā)生的在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用，回參保地作零星報(bào)銷(xiāo)處理。

　　第十二條 就醫(yī)待遇及服務(wù)：

（一）異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療，執(zhí)行參保地政策，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省社保中心提供的報(bào)表支付給異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照異地就醫(yī)政策及管理規(guī)定對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)醫(yī)治，為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，不得拒收異地就醫(yī)患者，在就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中要對(duì)就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別和原參保地識(shí)別，防范冒名就醫(yī)等欺詐行為發(fā)生。

（三）各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)異地就醫(yī)的特點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)部管理，為異地就醫(yī)人員提供簡(jiǎn)便高效服務(wù)。

　　第十三條 長(zhǎng)期居外人員因異地居住地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地醫(yī)療期間需再次轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

　　第十四條 異地就醫(yī)自參保地出具異地就醫(yī)卡之日起生效，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷(xiāo)異地就醫(yī)當(dāng)日結(jié)束。

　　長(zhǎng)期居外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個(gè)月以內(nèi)不得注銷(xiāo)異地就醫(yī)登記。但長(zhǎng)期居外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動(dòng)，單位出具有效證明材料并重新填報(bào)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》后，可變更異地就醫(yī)地。

　　第十五條 參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，本人或親屬應(yīng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并在醫(yī)療終結(jié)后按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　第十六條 異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將異地就醫(yī)人員就診明細(xì)上傳至省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)，按異地就醫(yī)政策結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)用，并提供相應(yīng)的結(jié)算清單。住院結(jié)算清單須由異地就醫(yī)人員本人簽字。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由異地就醫(yī)人員個(gè)人直接支付給就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；應(yīng)該由異地就醫(yī)人員個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金支付的部分，由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十七條 每月6日至15日（遇節(jié)假日順延，下同），各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審上月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。每月16日起各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印初審結(jié)果報(bào)表（“審核匯總報(bào)表”和“審核匯總明細(xì)報(bào)表”），并通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)由異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用初審結(jié)果。若異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7個(gè)工作日內(nèi)未確認(rèn)，無(wú)故拖延視同確認(rèn)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)審核記錄進(jìn)行終審，并以此結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。

　　第十八條 省社保中心統(tǒng)一組織全省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。每季度末次月6日前省社保中心生成上季度異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)并以各設(shè)區(qū)市為單位匯總；10日前將上季度異地就醫(yī)結(jié)算清單和相應(yīng)匯總信息通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)傳至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；20日前各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的明細(xì)及匯總數(shù)據(jù)，完成上季度異地就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的核對(duì)工作，確認(rèn)結(jié)算信息后，將應(yīng)支付的異地就醫(yī)費(fèi)用匯至所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織本設(shè)區(qū)市內(nèi)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。

　　第十九條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分季度結(jié)算和年終結(jié)算。

　　季度結(jié)算采用預(yù)留金制度，按實(shí)際結(jié)算金額的90%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留10%，預(yù)留金用于全年醫(yī)療費(fèi)用終審確認(rèn)及年度考核時(shí)總結(jié)算。

　　年終結(jié)算在每年3月的第一個(gè)工作日。省社保中心在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上匯總生成上年度全年門(mén)診和住院總結(jié)算數(shù)據(jù)，由設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清上年度異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)留金費(fèi)用。

　　第二十條 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理：

（一）省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)工作的監(jiān)督管理和檢查指導(dǎo)。省社保中心負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理的組織實(shí)施。

（二）參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和異地就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性進(jìn)行審核。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有違反異地就醫(yī)規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失行為的，追回違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，取消其異地就醫(yī)待遇，并由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）本省范圍內(nèi)就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)情況納入“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理”內(nèi)容，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、分級(jí)評(píng)定的重要依據(jù)。同時(shí)，對(duì)終止服務(wù)協(xié)議互認(rèn)。

（五）異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，全省范圍內(nèi)對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)行資源共享，各地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審結(jié)果互認(rèn)。

　　第四章 省外異地就醫(yī)服務(wù)管理

　　第二十一條 省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)由省社保中心負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，逐步建立跨省異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制，各設(shè)區(qū)市應(yīng)積極配合。

　　第二十二條 跨省（自治區(qū)、直轄市）的省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)在省出臺(tái)具體辦法之前，暫由各統(tǒng)籌地區(qū)按現(xiàn)行規(guī)定組織實(shí)施。

　　第五章 附 則

　　第二十三條 對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，應(yīng)探索辦理醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移。具體辦法在省社保中心組織協(xié)調(diào)下由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

　　第二十四條 暫不具備條件實(shí)行本暫行辦法的統(tǒng)籌地區(qū)可仍按贛勞社醫(yī)〔2007〕6號(hào)和贛勞社醫(yī)〔2008〕26號(hào)文件執(zhí)行。

　　第二十五條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣（市、區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開(kāi)展。

　　第二十六條 建立異地就醫(yī)地協(xié)作服務(wù)的資金保障機(jī)制。建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

　　第二十七條 本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十八條 本辦法自2010年7月1日起實(shí)施。

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共4

　　江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為貫徹落實(shí)《江西省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（贛發(fā)〔2009〕9號(hào)）精神，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)我省以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱“異地就醫(yī)”）結(jié)算服務(wù)，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）、原省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善異地就醫(yī)人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作的通知》（贛勞社醫(yī)〔2007〕6號(hào)）和《關(guān)于做好我省異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)管理服務(wù)工作有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》（贛勞社醫(yī)〔2008〕26號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）在參保統(tǒng)籌地區(qū)（參保地）以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

　　第三條 有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)：

（一）按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）長(zhǎng)期居住在外地的退休人員和長(zhǎng)期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員（6個(gè)月以上）；

（三）因病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員。

　　上述

（一）和

（二）情形以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)期居外人員”。

　　第四條 根據(jù)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的范圍不同，異地就醫(yī)分為三個(gè)層次：

（一）設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)。

（二）省內(nèi)跨設(shè)區(qū)市異地就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱“省內(nèi)異地就醫(yī)”）。

（三）省外異地就醫(yī)。

　　第二章 設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理

　　第五條 設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)主要通過(guò)實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)、管理和結(jié)算方式，通過(guò)統(tǒng)一結(jié)算予以實(shí)現(xiàn)，逐步做到“同市無(wú)異地就醫(yī)”。

　　第六條 暫未實(shí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和市級(jí)統(tǒng)籌的設(shè)區(qū)市，設(shè)區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)由各設(shè)區(qū)市參照本辦法第三章組織實(shí)施。

　　第三章 省內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)管理

　　第七條 省內(nèi)異地就醫(yī)工作分兩個(gè)階段開(kāi)展：第一階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成前的持異地就醫(yī)卡就醫(yī)階段，此階段參保人員持參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）核發(fā)的江西省省內(nèi)統(tǒng)一的異地就醫(yī)卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)時(shí)結(jié)算；第二階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建成后的持全省統(tǒng)一的社會(huì)保障卡就醫(yī)階段，此階段參保人員持參保地社會(huì)保障卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)時(shí)結(jié)算。本辦法主要對(duì)第一階段省內(nèi)異地就醫(yī)作出規(guī)定。

　　第八條 建立異地就醫(yī)信息支持機(jī)制。省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“省社保中心”）負(fù)責(zé)組織開(kāi)發(fā)基于江西省電子政務(wù)網(wǎng)（業(yè)務(wù)網(wǎng)）的省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)，與各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)交互；各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　第九條 省內(nèi)異地就醫(yī)的申請(qǐng)：

（一）長(zhǎng)期居外人員，填寫(xiě)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》（附件1），報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)申請(qǐng)進(jìn)行審核登記，確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡，在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號(hào)等基本信息，并將相關(guān)信息（包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、個(gè)人編號(hào)、參保地、聯(lián)系電話、異地住址、選定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在受理申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上登記。

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》（附件2），報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)即日對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)進(jìn)行審核登記，確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡，在異地就醫(yī)卡上標(biāo)注異地就醫(yī)人員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號(hào)等基本信息，并將相關(guān)信息（包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、個(gè)人編號(hào)、參保地、申請(qǐng)病種名稱、聯(lián)系電話、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在受理申請(qǐng)1個(gè)工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上登記。

　　第十條 異地就醫(yī)卡的管理：

（一）參保人員憑本人身份證（代辦人員需同時(shí)出示代辦人員身份證）和《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》或《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理江西省異地就醫(yī)卡，同時(shí)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將已發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡收回。

（二）參保人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡暫停使用。參保人員回到參保地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)使用參保地醫(yī)療保險(xiǎn)卡手續(xù)，并交回異地就醫(yī)卡。

（三）長(zhǎng)期居外人員每年應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年度備案，并重新核發(fā)異地就醫(yī)卡，沒(méi)有辦理年度備案手續(xù)的，異地就醫(yī)卡過(guò)期失效；轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員本次就醫(yī)結(jié)束后，異地就醫(yī)卡自行失效。

（四）江西省異地就醫(yī)卡由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制作，并由省社保中心統(tǒng)一編碼管理。

　　第十一條 定點(diǎn)就醫(yī)：

（一）長(zhǎng)期居外人員應(yīng)在就醫(yī)地選擇2-3家不同等級(jí)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員可在參保地規(guī)定的轉(zhuǎn)外就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)外時(shí)間一般不超過(guò)30天，超過(guò)30天的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)外延期手續(xù)。參保人員因參保地?zé)o條件醫(yī)治而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡原參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的，必須回原參保地治療。

（三）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付（急診除外）。長(zhǎng)期居外人員發(fā)生的在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用，回參保地作零星報(bào)銷(xiāo)處理。

　　第十二條 就醫(yī)待遇及服務(wù)：

（一）異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療，執(zhí)行參保地政策，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省社保中心提供的報(bào)表支付給異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照異地就醫(yī)政策及管理規(guī)定對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)醫(yī)治，為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，不得拒收異地就醫(yī)患者，在就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中要對(duì)就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別和原參保地識(shí)別，防范冒名就醫(yī)等欺詐行為發(fā)生。

（三）各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)異地就醫(yī)的特點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)部管理，為異地就醫(yī)人員提供簡(jiǎn)便高效服務(wù)。

　　第十三條 長(zhǎng)期居外人員因異地居住地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地醫(yī)療期間需再次轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

　　第十四條 異地就醫(yī)自參保地出具異地就醫(yī)卡之日起生效，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷(xiāo)異地就醫(yī)當(dāng)日結(jié)束。

　　長(zhǎng)期居外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個(gè)月以內(nèi)不得注銷(xiāo)異地就醫(yī)登記。但長(zhǎng)期居外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動(dòng)，單位出具有效證明材料并重新填報(bào)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》后，可變更異地就醫(yī)地。

　　第十五條 參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，本人或親屬應(yīng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并在醫(yī)療終結(jié)后按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　第十六條 異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將異地就醫(yī)人員就診明細(xì)上傳至省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)，按異地就醫(yī)政策結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)用，并提供相應(yīng)的結(jié)算清單。住院結(jié)算清單須由異地就醫(yī)人員本人簽字。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由異地就醫(yī)人員個(gè)人直接支付給就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；應(yīng)該由異地就醫(yī)人員個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金支付的部分，由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接或委托的就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十七條 每月6日至15日（遇節(jié)假日順延，下同），各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審上月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。每月16日起各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印初審結(jié)果報(bào)表（“審核匯總報(bào)表”和“審核匯總明細(xì)報(bào)表”），并通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)由異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用初審結(jié)果。若異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7個(gè)工作日內(nèi)未確認(rèn)，無(wú)故拖延視同確認(rèn)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)審核記錄進(jìn)行終審，并以此結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。

　　第十八條 省社保中心統(tǒng)一組織全省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。每季度末次月6日前省社保中心生成上季度異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)并以各設(shè)區(qū)市為單位匯總；10日前將上季度異地就醫(yī)結(jié)算清單和相應(yīng)匯總信息通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)傳至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；20日前各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的明細(xì)及匯總數(shù)據(jù)，完成上季度異地就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的核對(duì)工作，確認(rèn)結(jié)算信息后，將應(yīng)支付的異地就醫(yī)費(fèi)用匯至所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織本設(shè)區(qū)市內(nèi)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。

　　第十九條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分季度結(jié)算和年終結(jié)算。

　　季度結(jié)算采用預(yù)留金制度，按實(shí)際結(jié)算金額的90%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留10%，預(yù)留金用于全年醫(yī)療費(fèi)用終審確認(rèn)及年度考核時(shí)總結(jié)算。

　　年終結(jié)算在每年3月的第一個(gè)工作日。省社保中心在省內(nèi)異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)上匯總生成上年度全年門(mén)診和住院總結(jié)算數(shù)據(jù)，由設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清上年度異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)留金費(fèi)用。

　　第二十條 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理：

（一）省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)工作的監(jiān)督管理和檢查指導(dǎo)。省社保中心負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理的組織實(shí)施。

（二）參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和異地就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性進(jìn)行審核。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有違反異地就醫(yī)規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失行為的，追回違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，取消其異地就醫(yī)待遇，并由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）本省范圍內(nèi)就醫(yī)地最高級(jí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)情況納入“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理”內(nèi)容，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、分級(jí)評(píng)定的重要依據(jù)。同時(shí)，對(duì)終止服務(wù)協(xié)議互認(rèn)。

（五）異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，全省范圍內(nèi)對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)行資源共享，各地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審結(jié)果互認(rèn)。

　　第四章 省外異地就醫(yī)服務(wù)管理

　　第二十一條 省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)由省社保中心負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，逐步建立跨省異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制，各設(shè)區(qū)市應(yīng)積極配合。

　　第二十二條 跨?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的省外異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)在省出臺(tái)具體辦法之前，暫由各統(tǒng)籌地區(qū)按現(xiàn)行規(guī)定組織實(shí)施。

　　第五章 附 則

　　第二十三條 對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，應(yīng)探索辦理醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移。具體辦法在省社保中心組織協(xié)調(diào)下由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

　　第二十四條 暫不具備條件實(shí)行本暫行辦法的統(tǒng)籌地區(qū)可仍按贛勞社醫(yī)〔2007〕6號(hào)和贛勞社醫(yī)〔2008〕26號(hào)文件執(zhí)行。

　　第二十五條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣（市、區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開(kāi)展。

　　第二十六條 建立異地就醫(yī)地協(xié)作服務(wù)的資金保障機(jī)制。建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

　　第二十七條 本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十八條 本辦法自2010年7月1日起實(shí)施。[1]

　　南昌市職工醫(yī)保相關(guān)待遇

　　發(fā)布日期：2012-6-4 9:50:01

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　　南昌市人民政府辦公廳文件

　　洪府廳《2011》147號(hào)

　　南昌市人民政府辦公廳

　　關(guān)于印發(fā)南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知

　　各縣（區(qū)）人民政府，各開(kāi)發(fā)區(qū)（新區(qū)）管委會(huì)，市政府各部門(mén)，市直各單位：

《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)2011年12月1日市政府第15次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)

一、

二、

三、指導(dǎo)思想（略） 目標(biāo)任務(wù)（略）

　　實(shí)行六個(gè)統(tǒng)一，全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作（略）

（一） 統(tǒng)一覆蓋范圍（略）

（二） 統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)（略）

（三） 統(tǒng)一待遇水平。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和“權(quán)

　　利與義務(wù)相統(tǒng)一”的原則，按以下規(guī)定，統(tǒng)一確定本市參保職工的人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

1.個(gè)人賬戶

　　劃入基數(shù)：個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)或基本養(yǎng)老金（退休金）基數(shù)，無(wú)本人養(yǎng)老金作為基數(shù)的，以上年度本市企業(yè)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)。 年齡段劃分：按照法定退休年齡劃分為法定退休年齡以下段和法定退休年齡（含法定退休年齡）以上段。

　　劃入比例：法定退休年齡以下按照%劃入，法定退休年齡（含法定退休年齡）以上按照%劃入。

　　擴(kuò)大個(gè)人做好使用范圍。將職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶費(fèi)用支付范圍擴(kuò)大到：已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工及其家庭成員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥及購(gòu)買(mǎi)有關(guān)醫(yī)療器械的費(fèi)用、住院期間的空調(diào)和取暖費(fèi)用、因急性病發(fā)作發(fā)生的急救車(chē)費(fèi)用、應(yīng)由個(gè)人支付的相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢費(fèi)用、預(yù)防接種費(fèi)用、繳納職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。

2、統(tǒng)籌待遇

　　統(tǒng)籌待遇是指統(tǒng)籌基金支付范圍的待遇。統(tǒng)籌待遇包括符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病、住院醫(yī)療和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。

Ⅰ、門(mén)診特殊慢性病待遇。全市統(tǒng)一規(guī)范門(mén)診特殊慢性病種類(lèi)、報(bào)銷(xiāo)比例及統(tǒng)籌年度最高支付限額，具體如下：

（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） 惡性腫瘤限7000元； 糖尿病限4500元；

　　腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成限3000元； 慢性阻塞性肺氣腫限2500元； 慢性肝炎限3000元； 肺結(jié)核病限2000元； 精神病限1000元； 血友病限7000元； （9） 艾滋病限7000元；

(10) 高血壓病限3000元；

(11) 再生障礙性貧血限3000元； （12）系統(tǒng)性紅斑狼瘡限2500元； （13）帕金森氏綜合癥限2000元；

（14）心臟病合并心功能不全Ⅱ級(jí)以上限3000元； （15）冠心病冠脈支架置入術(shù)后限3000元； （16）老年癡呆癥限4000元； （17）腎病綜合癥限2000元； （18）器官移植后抗排斥治療； （19）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。

　　患多種門(mén)診特殊慢性病種的，僅限申報(bào)兩種病種；最高限額以核定的病種限額累加計(jì)算，最高不超過(guò)元。

　　所有門(mén)診特殊慢性病種待遇納入住院統(tǒng)籌基金最高支付限額及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額范圍內(nèi)。

　　慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）的血透或腹透和器官移植后抗排斥 在政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌支付90%，個(gè)人自付10%；其它門(mén)診特殊慢性病屬于規(guī)定范圍內(nèi)的檢查、診療、用藥，均不另設(shè)個(gè)人先行支付比例，直接按統(tǒng)籌支付80%、個(gè)人自付20%比例報(bào)銷(xiāo)。

　　門(mén)診特殊慢性病門(mén)診檢查、治療和用藥范圍，按照《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病門(mén)診檢查治療范圍》（試行）、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病門(mén)診用藥范圍》（試行）（上述檢查治療范圍、用藥范圍由市人力資源和社會(huì)保障局另發(fā)）。 Ⅱ、住院基本醫(yī)療待遇

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)的支付比例：職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和政策內(nèi)支付比例統(tǒng)一為：

　　一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　起付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷(xiāo)比例 300元 98%

　　二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　500元 95%

　　三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　700元 90%

　　政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是指在剔除各種政策規(guī)定先予支付的費(fèi)用、超床位費(fèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費(fèi)費(fèi)用、限價(jià)材料的超限價(jià)費(fèi)用等之后的部分。

　　參保人在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)降低20%，第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)不再降低。

（2） （3） 最高支付限額：在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的最高支付額為6萬(wàn)元。

　　參保人因艾滋病病種住院治療的醫(yī)療待遇按照洪老社醫(yī)字[2008]17號(hào)文執(zhí)行。

（4）三大目錄：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010版）、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》。

“三大目錄”相關(guān)項(xiàng)目的個(gè)人先行支付比例如下：

　　甲類(lèi)藥品全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，乙類(lèi)藥品個(gè)人先行支付比例為10%。 《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》目錄中甲類(lèi)項(xiàng)目全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并按規(guī)定支付，乙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人先行支付8%，丙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人先行支付10%。

(5)轉(zhuǎn)外地住院治療的，需按照有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用按照本地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后三個(gè)月內(nèi)憑相關(guān)證明和資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

　　在國(guó)內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因突發(fā)疾病需住院治療的，應(yīng)在入院后的五個(gè)工作日內(nèi)向參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)、登記。同時(shí)，需在出院后60個(gè)工作日內(nèi)憑相關(guān)證明和資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

（6） 將部分治療性醫(yī)院制劑納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。將經(jīng)省級(jí)藥

　　品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)組織有關(guān)專(zhuān)家咨詢論證，并充分征求衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門(mén)的意見(jiàn)，報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳核準(zhǔn)備案后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。

Ⅲ、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)

　　的同時(shí)參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。按時(shí)足額繳納了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付額為20萬(wàn)元；即參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高享受限額為26萬(wàn)元。

　　基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額（即6萬(wàn)元）以上至大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金最高支付限額之內(nèi)符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例為90%。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付以自然年度計(jì)算。

3、待遇享受相關(guān)規(guī)定

（1）用人單位和參保人按時(shí)足額繳納了職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可從下月起享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)月不繳納或未足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　單位申報(bào)應(yīng)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)所在月為當(dāng)月。下月1日為計(jì)算待遇享受起始之日。 （2）用人單位和參保人因故不能按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，需提前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)緩繳，經(jīng)審核批準(zhǔn)后可以緩繳，期限最長(zhǎng)為3個(gè)月，緩繳期間不劃個(gè)人賬戶、可享受統(tǒng)籌待遇。

　　參保人因欠費(fèi)被暫停職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳所有欠費(fèi)的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定人醫(yī)療費(fèi)用可以補(bǔ)報(bào)。

（3）3個(gè)月以上的欠費(fèi)、中斷繳費(fèi)、停保續(xù)保和退休不足年限繳費(fèi)等的補(bǔ)繳（不含責(zé)令限期的補(bǔ)繳），不收取滯納金，足額補(bǔ)繳的年限視作實(shí)際繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

（4）已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，因參軍、入學(xué)和工作調(diào)動(dòng)至享受公費(fèi)醫(yī)療待遇單位的，可以申請(qǐng)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶封存。

　　調(diào)入未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的，可以按照靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（5）原已在單位參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、后與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員，在解除勞動(dòng)關(guān)系之日起一年內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的不設(shè)置等待期。

　　繳費(fèi)兩年以上無(wú)欠費(fèi)記錄的在外務(wù)工參保人，欠費(fèi)一年內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的不設(shè)置等待期，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)報(bào)。

（6）靈活就業(yè)人員以及外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員在參保登記前患有各種器官移植術(shù)后抗排斥治療、腎功能衰竭血透、腹透、各種惡性腫瘤等重大疾病（具體疾病名單根據(jù)情況由南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處每年1月1日公布）的，職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受設(shè)立36個(gè)月的等待期。

4、異地安置人員及常住外地工作人員需辦理異地就醫(yī)手續(xù)之后，才能享受異地就醫(yī)的相關(guān)待遇。

　　在外居住半年以上的參保人員，由本人提出申請(qǐng)，明確居住地和異地定點(diǎn)醫(yī)院（需當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章核實(shí)），經(jīng)批準(zhǔn)后享受異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。待遇享受時(shí)間以申請(qǐng)批準(zhǔn)的登記日期為起始時(shí)間。

　　在外居住半年以上的參保人員，在登記后半年內(nèi)社會(huì)保障卡在本市暫停使用、個(gè)人賬戶可定期發(fā)放本人，申請(qǐng)的異地定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用可在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷(xiāo)。

5、下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍： 1）應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的； 2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； 3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； 4）在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

（四）統(tǒng)一基金管理。市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，市、縣（區(qū)）兩級(jí)經(jīng)辦管理模式。

　　1設(shè)立南昌市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支預(yù)決算管理。 2設(shè)立市本級(jí)和各縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金收入過(guò)渡戶和支出戶。

　　3市本級(jí)和各縣、區(qū)征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)先進(jìn)入市本級(jí)和各縣、區(qū)基金收入過(guò)渡戶，按月上繳至市級(jí)統(tǒng)籌基金財(cái)政專(zhuān)戶。

　　4市本級(jí)和各縣、區(qū)基金支出戶用于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付，所需資金由市本級(jí)和各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各自醫(yī)療保險(xiǎn)支出需要列出計(jì)劃報(bào)市醫(yī)保處匯總后，由市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶核撥。

　　5職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，個(gè)縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余全部納入市級(jí)管理范圍；縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用支出先由縣、區(qū)歷年滾存結(jié)余支付。歷年滾存結(jié)余用完后，由市級(jí)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶劃撥。

　　6職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。按照屬地原則，由市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位全額征收。縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人征繳對(duì)象為縣、區(qū)屬企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、在縣、區(qū)工商登記的外商投資企業(yè)。私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦費(fèi)企業(yè)單位、靈活就業(yè)人員等。

　　7職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。市級(jí)財(cái)政根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)處匯總的市本級(jí)和各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出賬戶，由市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療待遇。

（五）統(tǒng)一經(jīng)辦流程，明確市、縣（區(qū)）兩級(jí)經(jīng)辦管理職責(zé)。

　　全市執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和省里醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的要求統(tǒng)一制定。各縣、區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程。

　　明確市、縣（區(qū)）兩級(jí)基本管理職責(zé)：

　　縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)算計(jì)劃；做好各自征繳對(duì)象的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作；在市醫(yī)療保險(xiǎn)基本機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下做好縣、區(qū)參保人的個(gè)人賬戶劃入、統(tǒng)籌待遇的審核支付及與各兩定機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算工作；做好對(duì)有關(guān)兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核工作。

　　市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算計(jì)劃，匯總?cè)新毠めt(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃并編制全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)算計(jì)劃；做好市本級(jí)征繳對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作；做好市本級(jí)參保人員個(gè)人賬戶劃入、統(tǒng)籌待遇的審核支付及與各兩定機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算工作；監(jiān)督、指導(dǎo)各縣、區(qū)域各兩定機(jī)構(gòu)的費(fèi)用指導(dǎo)縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基本機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作；規(guī)范全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程。

（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。全市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)。根據(jù)全市統(tǒng)一規(guī)劃要求，整合資金、資源，多渠道籌資，加大投入，建立市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。2011年底全市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”即時(shí)結(jié)算，并按照全市“金保工程”實(shí)施方案和工作部署，逐步為實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”打下基礎(chǔ)。

四、健全管理體制及四項(xiàng)管理機(jī)制，確保我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作落到實(shí)處

（一）完善管理體制。進(jìn)一步健全職工醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，完善市、縣（區(qū)）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）三級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整職責(zé)分工，理順工作關(guān)系，落實(shí)工作責(zé)任，提高服務(wù)效率。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本轄區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制。市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要按照國(guó)家、省里有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。

　　建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下稱兩個(gè)定點(diǎn)）的準(zhǔn)入和退出機(jī)制管理。兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出要嚴(yán)格按照贛人社字《2009》324號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行；兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格準(zhǔn)入需由市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳核準(zhǔn)備案，縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)不得批準(zhǔn)兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，需取消兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的，由市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)并報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳備案。

　　建立健全兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)公示機(jī)制。取得兩個(gè)定點(diǎn)資格的兩定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一由省廳在門(mén)戶網(wǎng)站上公示；市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將取得兩定資格且和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單及詳細(xì)情況在醒目位置公示；兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要在醒目位置懸掛由省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一制定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)標(biāo)牌，以利參保人員選擇就醫(yī)。

　　建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制。遵循公開(kāi)透明的原則，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判的程序和辦法，積極探索談判的組織、管理、方式、糾紛處理等辦法。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及談判程序和辦法，統(tǒng)一與兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)談判，通過(guò)談判確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、部分藥品及診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格、部分參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)水平等內(nèi)容。市人力資源和社會(huì)保障、市衛(wèi)生、市財(cái)政、市發(fā)改等行政部門(mén)及有關(guān)社會(huì)團(tuán)體、參保人代表等對(duì)談判過(guò)程及內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督。

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦價(jià)格與兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間實(shí)行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一從取得兩個(gè)定點(diǎn)資格的機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)簽訂服務(wù)協(xié)議，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了協(xié)議的兩定機(jī)構(gòu)，縣、區(qū)不再另行簽訂服務(wù)協(xié)議。對(duì)在各自轄區(qū)內(nèi)取得兩個(gè)定點(diǎn)資格的機(jī)構(gòu)中未與市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的，各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要按照全市統(tǒng)一的政策選擇簽訂協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)該明確服務(wù)范圍、服務(wù)人群、就醫(yī)管理、目錄管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、付費(fèi)方式和費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督監(jiān)察、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議書(shū)必須送市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

　　建立健全兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用分級(jí)管理機(jī)制。根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)分級(jí)結(jié)果，按不同等級(jí)實(shí)施相應(yīng)的管理措施。醫(yī)療必須經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)獲得不同信用等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理措施。有關(guān)管理辦法另行制定。 加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法加大對(duì)欺詐騙保行為的查處力度。市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)兩個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對(duì)日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按文件及協(xié)議規(guī)定予以處理。對(duì)取消定點(diǎn)資格的，統(tǒng)一由各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)處理。

　　兩定機(jī)構(gòu)考核。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各自簽訂服務(wù)協(xié)議的兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照協(xié)議內(nèi)容及要求進(jìn)行考核。

　　建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理機(jī)制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效和基金安全運(yùn)行。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急機(jī)制。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急管理制度。參保人因不可抗力的自然災(zāi)害等因素造成的甲類(lèi)傳染病、爆發(fā)性傳染病以及食物中毒等搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合辦協(xié)調(diào)解決；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金遇到其它緊急與特殊情況時(shí)，市、縣（區(qū)）人民政府要保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

（四）健全工作保障機(jī)制。市、縣（區(qū)）人民政府要以市級(jí)統(tǒng)籌為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。市、縣（區(qū)）政府根據(jù)保障醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作正常開(kāi)展的原則確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度正常工作經(jīng)費(fèi)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量和工作質(zhì)量情況由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。市財(cái)政要結(jié)合“金保工程”加大財(cái)政投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)。

（五）建立績(jī)效考核機(jī)制。市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面覆蓋、基金征繳等工作進(jìn)行年度績(jī)效考核。如期完成年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳總量和當(dāng)年增收數(shù)量分別按一定比例計(jì)算，由同級(jí)財(cái)政給予醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)經(jīng)費(fèi)。

　　各縣（區(qū)）人民政府、各有關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將市級(jí)統(tǒng)籌工作列入民生工程年度績(jī)效考核范圍。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要密切配合，精心組織，全力推進(jìn)。市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)縣、區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作指導(dǎo)，建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況督查考評(píng)制度，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作進(jìn)展及醫(yī)療保險(xiǎn)工作均衡順利進(jìn)行。市財(cái)政局要督促縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策的落實(shí)，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的投入，促進(jìn)我市保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

五、本實(shí)施意見(jiàn)自2012年1月1日起執(zhí)行，此前印發(fā)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件與本實(shí)施意見(jiàn)有沖突的，以本實(shí)施意見(jiàn)為準(zhǔn)。

六、本實(shí)施意見(jiàn)由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共5

　　人力資源和社會(huì)保障部

　　財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意

　　見(jiàn)

　　發(fā)布日期：2009-12-31

　　人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)

　　各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）廳（局）、財(cái)政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局、財(cái)務(wù)局：

　　為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)［2009］6號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009 -2011年）的通知》（國(guó)發(fā)［2009］12號(hào)）精神，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱異地就醫(yī)）結(jié)算服務(wù)，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)：

一、加強(qiáng)和改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的基本原則和指導(dǎo)思想是，以人為本、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)、多措并舉，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

二、按國(guó)務(wù)院醫(yī)改近期重點(diǎn)實(shí)施方案的要求提高統(tǒng)籌層次，有條件的地區(qū)實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，在同一統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式，實(shí)行統(tǒng)一結(jié)算，減少異地就醫(yī)結(jié)算。

三、參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般由參保地按參保地規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

四、參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。

五、異地長(zhǎng)期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報(bào)銷(xiāo)、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點(diǎn)、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）代管報(bào)銷(xiāo)等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。

六、加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各地可積極探索利用各種社會(huì)服務(wù)資源參與異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

七、對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

八、統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行本地參保人員就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，同時(shí)要為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。市（地）級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣（區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開(kāi)展。

九、省級(jí)人力資源社會(huì)保障等部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國(guó)家政策指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理等工作。加大金保工程建設(shè)投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，推行社會(huì)保障“一卡通”，逐步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)范圍，實(shí)現(xiàn)持卡結(jié)算。確有需要且有條件的省（自治區(qū)、直轄市）可建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要根據(jù)本意見(jiàn)的要求，會(huì)同財(cái)政部門(mén)制定實(shí)施辦法，并報(bào)人力資源社會(huì)保障部。

十、建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。跨?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作方案及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方案，報(bào)人力資源社會(huì)保障部備案。

　　人力資源和社會(huì)保障部

　　財(cái)政部

　　二〇〇九年十二月三十一日

異地就醫(yī)療結(jié)算工作匯報(bào)共5篇(醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算)相關(guān)文章：