關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的幾項(xiàng)說明3篇(醫(yī)療保險(xiǎn)的情況說明)

時(shí)間：2022-10-15 17:43:09 綜合范文

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關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的幾項(xiàng)說明1

　　許昌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算說明

　　參見《許昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》、《許昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置人員管理暫行辦法》

　　一、個(gè)人醫(yī)療賬戶的建立和使用

　　醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用IC卡，主要支付醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)和個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

　　二、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

　　1.使用范圍：參保人員可在許昌所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　注：參保人員擅自到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。確屬急診搶救的，待病情緩解后需繼續(xù)治療的，3日內(nèi)必需轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　2.結(jié)算辦法：

（1）門診費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療賬戶IC卡結(jié)算（不含重癥慢性病）。

（2）住院費(fèi)用，采取記賬方式。對(duì)于個(gè)人部分，由現(xiàn)金或個(gè)人賬戶與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　3.參保人員出差、探親和外派機(jī)構(gòu)人員患病，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因突發(fā)性疾病需急診住院治療的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告用人單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其急診住院費(fèi)用，由職工所在單位憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)的醫(yī)療費(fèi)有效收據(jù)、出院證明書、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

　　三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（半截河社保局二層醫(yī)保2科咨詢，大廳4號(hào)窗口辦理）

　　轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：參保人員因患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能明確診斷或確診后因醫(yī)療條件所限，確需轉(zhuǎn)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，可進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)院

　　1.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診或需轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院診治的，由經(jīng)治醫(yī)師提出意見，并填寫《許昌市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審請(qǐng)表》，經(jīng)科主任簽字，診療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦批準(zhǔn)，可向上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

　　2.參保人員因急診或搶救就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，待病情緩解后需繼續(xù)治療的，三日內(nèi)必須轉(zhuǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，否則醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金不予支付。

　　3.市內(nèi)轉(zhuǎn)院結(jié)算，需提交材料：

《許昌市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（第一聯(lián)）、出院證明信、急診證明、住院病歷（或醫(yī)囑單）復(fù)印件、費(fèi)用清單、兩次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一有效收據(jù)和本人醫(yī)療IC卡，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核按一次起付段結(jié)算。

（二）市外轉(zhuǎn)院

　　市外轉(zhuǎn)院條件：因患疾病，在市內(nèi)二甲或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療無效時(shí)，經(jīng)過專家會(huì)診難以確診的疑難疾病或已明確診斷，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制不能進(jìn)行診治的。

　　3．市外轉(zhuǎn)院程序：

（1）符合市外轉(zhuǎn)院條件的參保人員，先由本市二甲或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診理由，并填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審請(qǐng)表》（一式三聯(lián)），經(jīng)科主任簽字，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審批，參保人員所在單位同意并蓋章。

（2）參保人員持《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審請(qǐng)表》，由單位負(fù)責(zé)報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院介紹信后方可轉(zhuǎn)外診治。

（3）外轉(zhuǎn)病人因緊急情況無法辦理手續(xù)，可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。但在三日內(nèi)必須補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

　　四、外地出差人員報(bào)銷程序

　　1．參保人員因公出差期間，因急病在外地住院，三日內(nèi)必須通知單位。

　　2．所在單位必須在5日內(nèi)，由單位經(jīng)辦人持因公出差證明信，并加蓋單位行政公章（證明信須寫明姓名、性別、年齡、類別、出差地址、事由、時(shí)間、病種病情），到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，逾期不辦者，其醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金不予支付。

　　注意：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)間一般不超過兩個(gè)月，超過兩個(gè)月的需到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)期手續(xù)。

　　五、市外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　1．病人出院后，憑《許昌市參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（第一聯(lián)）、出院診斷證明、急診證明、住院病歷（或醫(yī)囑單）復(fù)印件、費(fèi)用清單、醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一有效收據(jù)和本人醫(yī)療IC卡，由單位負(fù)責(zé)每月5日前報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

　　2．因公出差和經(jīng)批準(zhǔn)的外出探親人員除持以上資料外，還應(yīng)持醫(yī)

　　保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的因公出差或外出探親就醫(yī)登記手續(xù)。

　　注意：（1）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院期間，所轉(zhuǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付。

（2）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或不按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的醫(yī)院就醫(yī)及自購藥品的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付。

　　六、異地安置人員

　　異地安置人員指我市參保單位的異地安置離退休人員（有固定地址、居住兩年以上）和長期外派機(jī)構(gòu)工作人員。

（一）實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)

　　1．異地安置人員應(yīng)填報(bào)《異地安置人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在當(dāng)?shù)剡x定三家鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)單位所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)登記。

　　2．異地安置人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金額由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按許昌市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定劃入。

　　注意：異地安置人員患病必須在本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付。

（二）異地安置人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序

　　異地安置人員患疑難病癥，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需外轉(zhuǎn)的人員，必須由選定的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師開具當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)療行政科審批后方可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，不辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。

（三）異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

　　因病住院或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由單位負(fù)責(zé)每月5日前持出院證明信、病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明和醫(yī)療費(fèi)有效收據(jù)、異地安置人員審核卡和本人醫(yī)保IC卡報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。注意：超過規(guī)定的報(bào)銷期限（規(guī)定報(bào)銷期限一個(gè)月內(nèi)）未報(bào)銷及失效、作廢、涂改的醫(yī)療資料、收據(jù)，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　人力資源部二〇一二年五月十六日

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的幾項(xiàng)說明2

　　淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)示意圖

　　參保單位：淄博市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員，均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　參保登記：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，應(yīng)按規(guī)定向縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

　　單位繳費(fèi)：國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)以職工工資總額為基數(shù)（即醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)），按7%繳納。

　　個(gè)人繳費(fèi)：在職職工個(gè)人按本人上工資收入（即醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)）的2%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

　　保險(xiǎn)基金：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家有關(guān)規(guī)定征繳，包括個(gè)人醫(yī)療賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分。

　　個(gè)人賬戶：職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一

　　部分，劃入個(gè)人賬戶。具體為職工以本人繳費(fèi)工資（即醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)）為基數(shù)，分年齡段按不同的比例劃入個(gè)人賬戶（詳細(xì)情況件表：東岳集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)卡每月劃費(fèi)明細(xì)表）。即：

　　1、不滿45周歲的按%劃入； 2、45周歲及其以上的按%劃入；

　　3、退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按%劃入。個(gè)人賬戶的本金和利息為本人所有，只用于支付本人的門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自負(fù)部分，可以接轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金，用

　　于支付參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)及某些慢性病種的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　門診醫(yī)療費(fèi)用支付：參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人賬戶中支付（醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡）。住院手續(xù)：參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院（經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處確認(rèn)縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院都為聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）住院，持以下資料：（1）身份證復(fù)印件一張，（2）本人醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（劃卡錄入基本信息），（3）醫(yī)療保險(xiǎn)雙處方本,直接到所住醫(yī)院的住院處辦理聯(lián)網(wǎng)審批登記手續(xù)，不需再到醫(yī)保處辦理。此次住院登記被聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)后，住院處為其打印出《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記告知單》，參保人持此單回所在單位加蓋公章，于出院前交住院處；個(gè)體參保人員在此表簽字并按手印。若患急癥，可先住院，但須在住院2日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，超期者不予辦理。

　　參保人到未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（桓臺(tái)縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）住院治病，要預(yù)先到桓臺(tái)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處（桓臺(tái)縣醫(yī)院辦公樓一樓）辦理住院審批手續(xù)。填寫住院審批單時(shí)，需有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)門診專職醫(yī)師

　　和單位負(fù)責(zé)人簽字，再到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批，領(lǐng)取住院結(jié)算單，同時(shí)提供門診病歷、身份證復(fù)印件和雙處方本。不辦理住院審批手續(xù)，費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　住院費(fèi)用支付：參保職工因病住院，其醫(yī)療費(fèi)用先自付住院起付額，在本(本的計(jì)算辦法為：從當(dāng)年一月一日起至年底十二月三十一日止)中首次住院起付額為700元，第二次住院起付額為350元，年內(nèi)第三次住院取消起付線。住院醫(yī)療費(fèi)用在起付額以上部分，按超額累進(jìn)制報(bào)銷，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)確定不同的個(gè)人自負(fù)比例。職工個(gè)人發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用0—１萬元（含１萬元）根據(jù)在一、二、三級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為一級(jí)，縣級(jí)醫(yī)院為二級(jí)，市級(jí)醫(yī)院及以上為三級(jí)）的不同分別自負(fù)１８％、２２％、２６％，１萬元以上部分分別為１０％、１５％、２０％，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職人員的二分之一，其付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同。

　　職工因病住院原則上僅限于在桓臺(tái)縣內(nèi)醫(yī)院治療，如桓臺(tái)縣內(nèi)醫(yī)院不能救治需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院（指轉(zhuǎn)地、市級(jí)以上醫(yī)院），由醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)醫(yī)院院長簽字后，到桓臺(tái)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處（桓臺(tái)縣醫(yī)院辦公樓一樓）審批，經(jīng)審批同意后，方可外出就診。住院治療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，余額部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例報(bào)銷。

　　因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒、參與違法犯罪活動(dòng)、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用；和不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的檢查、治療、材料等費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　封頂線：統(tǒng)籌基金的每年最高支付限額不超過全市上職工平均工資的４倍。（醫(yī)改起

　　步階段暫定為３萬元）

　　大病統(tǒng)籌基金：參保人員年內(nèi)發(fā)生符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額在３萬元

　　以上至１２萬元以下（含１２萬元），參保人負(fù)擔(dān)１０％，救助金支付９０％。

　　門診慢性疾?。洪T診慢性疾病的醫(yī)療費(fèi)用較高，統(tǒng)籌基金可給予補(bǔ)助，淄博市規(guī)定門診

　　慢性疾病有以下35種：惡性腫瘤(白血病)門診放(化)療；尿毒癥門診透析；臟器管移植抗排異治療；糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)；高血壓病Ⅲ期(有心、腦，、腎并發(fā)癥之一者)；類風(fēng)濕病(活動(dòng)期)；肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)；腦出血(腦梗阻)恢復(fù)期；慢性病毒性肝炎；阻塞性肺氣腫；慢性心力衰竭、慢性房顫：、冠心病、心肌病(原發(fā)性)；消化性潰瘍、肝硬化；慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜；甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥；多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。痪穹至寻Y；結(jié)核。

　　參保人患慢性疾病，可持住院病歷復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明、最近的檢查化驗(yàn)結(jié)果復(fù)印件及兩張1寸彩色照片到桓臺(tái)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處（桓臺(tái)縣醫(yī)院辦公樓一樓）領(lǐng)取《慢性病鑒定診斷書》。經(jīng)鑒定醫(yī)院審核符合條件的，由醫(yī)保處為其建立病歷檔案，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病證》，鑒定費(fèi)，工本費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。慢性病證每年1月須到醫(yī)保處注冊(cè)，慢性病手續(xù)及鑒定每年只辦理一次。

　　領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病證》的慢性病人必須到指定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥。就醫(yī)購藥時(shí)須開具雙處方及正規(guī)門診發(fā)票，足額現(xiàn)金交納本次醫(yī)藥費(fèi)。每年11月由參保人所在單位將慢性病人的發(fā)票、對(duì)應(yīng)的處方裝訂成冊(cè)和慢性病證一并交到醫(yī)保處（個(gè)體參保者由個(gè)人上交）。

　　統(tǒng)籌基金支付規(guī)定門診慢性病病種的補(bǔ)助費(fèi)按以收定支，收支平衡的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付的標(biāo)準(zhǔn)為1500元(住院和慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)可合并計(jì)算)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以內(nèi)的部分，于統(tǒng)籌末視統(tǒng)籌基金支付能力給與適當(dāng)補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助比例的上限為70％，退休人員補(bǔ)助比例的上限為80％。統(tǒng)籌基金支付慢性病門診補(bǔ)助費(fèi)和住院費(fèi)用的最高支付限額為3萬元。

　　住院費(fèi)用報(bào)銷舉例：一名在職企業(yè)職工在淄博市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院做股骨頭置換手術(shù)，共花費(fèi)

　　元。參保人出院時(shí)，將《住院告知單》交給住院處，由醫(yī)院將其住院期間的所有收費(fèi)項(xiàng)目上傳至醫(yī)保處，由微機(jī)自動(dòng)審核。先扣除其應(yīng)自負(fù)的項(xiàng)目，如人工股骨頭元個(gè)人自負(fù)20％即4000元，使用的左氧氟沙星5000元系醫(yī)保特類藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)20％即5000×20％＝1000元，余下的－（4000＋1000）＝（元）。再扣除第一次住院的起付線，即－700＝（元），納入報(bào)銷范圍。0－1萬元內(nèi)個(gè)人自負(fù)26％，即報(bào)銷×74％＝7400(元)，1－5萬元個(gè)人自負(fù)20％，即×80％＝（元），余下的元進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)救助，個(gè)人自負(fù)10％，即大額醫(yī)療費(fèi)救助基金支付×90％＝（元），實(shí)際醫(yī)保付款為：7400＋＋＝（元）。

　　丟失醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡后如何補(bǔ)辦

　　醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡丟失后可以由本人或委托他人以電話（桓臺(tái)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處電話：）或直接到桓臺(tái)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處進(jìn)行掛失，掛失時(shí)需報(bào)失卡人姓名、身份證號(hào)碼及所在單位等相關(guān)信息。掛失三天后方可補(bǔ)辦IC卡。補(bǔ)辦時(shí)需帶本人身份證及其復(fù)印件（代理人需帶本人及其IC卡用戶的身份證原件）到桓臺(tái)縣博物館對(duì)面農(nóng)業(yè)銀行進(jìn)行IC卡補(bǔ)辦業(yè)務(wù)。若在掛失后、補(bǔ)辦前找到IC卡，可持本人身份證及醫(yī)保證前來取消掛失。

　　如何使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡

　　醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡是由IC芯片和磁條組成的復(fù)合卡片，IC卡芯片是智能化的集成電路，具有存儲(chǔ)和運(yùn)算功能，被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)電子存折。磁條對(duì)應(yīng)活期儲(chǔ)蓄存折，醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡卡折合一，做到了存折與卡片的完美結(jié)合。每月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人支配部分首先劃入醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡活期儲(chǔ)蓄存折賬戶（如不使用錢不會(huì)少，并在賬戶中計(jì)算利息）。如持卡人需要用卡買藥需首先到農(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)或定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的自助圈存機(jī)上圈存（即把活期存折賬戶上的資金轉(zhuǎn)到電子存折賬戶），才能使用該賬戶資金。

　　東岳集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)卡每月劃費(fèi)明細(xì)表

　　東岳集團(tuán)各公司自2006年1月1日起繳納醫(yī)療保險(xiǎn)（具體繳納費(fèi)用見上表）和大病統(tǒng)籌，05年全年45周歲以下醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡金額為：×12＝元，45周歲以上醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡金額為：×12＝元，07年醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡已經(jīng)劃到7月份，45周歲以下醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡金額為：×7＝元，45周歲以上醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡金額為：×7＝元。

　　目前醫(yī)療保險(xiǎn)不支持網(wǎng)上查詢業(yè)務(wù)，如需核對(duì)個(gè)人賬戶金額請(qǐng)撥打桓臺(tái)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處電話：查詢。如有其它關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)事情咨詢，可撥打內(nèi)線電話0643咨詢。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的幾項(xiàng)說明3

　　大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　第一章總則

　　第一條為了切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（同政發(fā)〔2008〕82號(hào)）（以下簡稱《試行辦法》）的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條大同市行政區(qū)域內(nèi)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村戶籍因失地辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非的非從業(yè)人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三條我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施和監(jiān)督管理。

　　第四條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、負(fù)責(zé)對(duì)縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)及待遇審核、支付等工作。

　　各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）和學(xué)校（幼兒園）為醫(yī)療保險(xiǎn)基層工作機(jī)構(gòu)，具體承擔(dān)收集參保居民資料、信息采集和政策宣傳等工作。

　　第五條財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好基金財(cái)政專戶管理，編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金預(yù)算，確保各級(jí)政府補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥入基金專戶。

　　第六條衛(wèi)生、教育、民政、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自的工作職責(zé)和《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章參保登記

　　第七條凡符合《試行辦法》規(guī)定參保范圍的成年人及18周歲以下非在校的城鎮(zhèn)居民，可直接到戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）領(lǐng)取并填寫《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

　　凡符合《試行辦法》規(guī)定參保范圍的18周歲以下的入托兒童、在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），由所在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校統(tǒng)一到所在地縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

　　第八條各醫(yī)療保險(xiǎn)基層工作機(jī)構(gòu)及各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)參保居民提供的相關(guān)資料進(jìn)行審查核實(shí)，凡符合條件的，應(yīng)及時(shí)給予辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

　　第九條符合參保條件的城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時(shí)，需攜帶戶口簿、學(xué)籍證明等有效證件及復(fù)印件各一份、近期同底一寸免冠照片3張。

　　下列人員參保時(shí)，同時(shí)還需提供以下相關(guān)證明材料：

（一）享受最低生活保障待遇的人員須出示市、縣（區(qū)）民政部門審驗(yàn)合格的《大同市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，并提供復(fù)印件（留存）。

（二）重度殘疾人須出示由市、縣（區(qū)）殘疾人聯(lián)合會(huì)審驗(yàn)合格的《中華人民共和國殘疾人證》，并提供復(fù)印件（留存）。重度殘疾是指評(píng)定為一級(jí)、二級(jí)殘疾。

　　第十條參保人員在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)年齡不滿18周歲、次年內(nèi)年滿18周歲的，按照未成年居民身份認(rèn)定；參保人員在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)符合低收入家庭條件并且年齡不滿60周歲、次年內(nèi)年滿60周歲的，按照低收入家庭滿60周歲人員（現(xiàn)指低保）身份認(rèn)定。

　　第十一條城鎮(zhèn)參保居民如有以下情形時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

（一）參保居民因參軍、升學(xué)（就讀高等院校）、戶籍遷出本市等，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)終止；

（二）參保居民死亡后，憑醫(yī)學(xué)死亡證明和戶籍銷戶證明辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止手續(xù)；

（三）學(xué)生在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)的，憑轉(zhuǎn)學(xué)證明或入學(xué)通知書由轉(zhuǎn)入學(xué)校繼續(xù)為其辦理參保，原醫(yī)療保險(xiǎn)編號(hào)不變；

（四）參保居民在本市范圍內(nèi)戶籍地發(fā)生變更的，持變更后的戶口簿原件及復(fù)印件，在原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)后，到新戶籍所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)手續(xù)，居民本人醫(yī)療保險(xiǎn)編號(hào)不變；

（五）參保居民姓名、身份證號(hào)碼等基本信息發(fā)生變更的，須攜帶身份證原件和復(fù)印件到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)；

（六）參保居民當(dāng)具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)，應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十二條各醫(yī)療保險(xiǎn)基層工作機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定要求，為參保居民統(tǒng)一辦理《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》，經(jīng)所屬縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，及時(shí)向參保居民發(fā)放。

　　第十三條各醫(yī)療保險(xiǎn)基層工作機(jī)構(gòu)要及時(shí)將參保居民所有信息錄入系統(tǒng)，報(bào)送所屬縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第十四條已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在退休時(shí)達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人累積繳費(fèi)額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。

　　第三章參保繳費(fèi)

　　第十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)為每年1月1日至12月31日。

　　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年的10月1日至12月31日內(nèi)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納次年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自次年的1月1日起享受全年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。逾期不繳費(fèi)或未全額繳費(fèi)的，視為繳費(fèi)中斷。中斷繳費(fèi)后再次參保繳費(fèi)的按新參保對(duì)待。超過規(guī)定時(shí)間參保和續(xù)保的，從繳費(fèi)當(dāng)月起滿6個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十六條享受財(cái)政補(bǔ)助的人群，在超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間補(bǔ)繳費(fèi)用時(shí)，應(yīng)享受的財(cái)政補(bǔ)助資金由個(gè)人承擔(dān)。第十七條各縣（區(qū)）勞動(dòng)保障部門可根據(jù)具體情況自行制定繳費(fèi)方式，并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第十八條各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序申請(qǐng)本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，經(jīng)同級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政部門審核后，由財(cái)政部門撥付補(bǔ)助資金。本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位后，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序申請(qǐng)上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

　　第十九條市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送的縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)明細(xì)表，填制大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金表，按規(guī)定程序申請(qǐng)國家、省級(jí)、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

　　第二十條市、縣（區(qū)）兩級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助資金，列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，確保資金及時(shí)足額到位。

　　第四章就醫(yī)管理

　　第二十一條為了保證廣大參保居民得到高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，參保居民應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照《大同市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門按照公開公平、方便參保居民就醫(yī)的原則確定，由縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保居民住院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》和身份證，確保人、證相符。

　　第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制出入院標(biāo)準(zhǔn)和住院費(fèi)用，準(zhǔn)確記錄病歷，執(zhí)行處方限量與出院帶藥等管理規(guī)定。

　　第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費(fèi)藥品、高額耗材和其它需由本人先自付項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向住院參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認(rèn)的每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

　　第二十六條參保居民患病就醫(yī)時(shí)，按照小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、就近就醫(yī)的原則，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。經(jīng)診斷需住院治療的，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)辦理住院手續(xù)，辦理住院手續(xù)后三日內(nèi)到所在縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記。

　　第二十七條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外住院治療的，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)所在的縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，方可轉(zhuǎn)院。未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第二十八條參保人在國內(nèi)旅行、探親期間，因急診搶救在統(tǒng)籌地外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，出院后應(yīng)在30日內(nèi)持相關(guān)住院憑證材料，到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。未辦理備案審批手續(xù)或不符合急診住院的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十九條按照《試行辦法》第十八條的規(guī)定，患有門診大病病種的參保居民，需由個(gè)人提出申請(qǐng)，填寫《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》，同時(shí)由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明、提出治療方案，到縣（區(qū)）勞動(dòng)保障部門慢性病評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室辦理門診大病審批手續(xù)，經(jīng)確認(rèn)后，到縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理享受有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第三十條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

　　第三十一條參保居民的用藥范圍、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍參照國家、省、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保居民所發(fā)生的乙類藥品費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，再按照《試行辦法》第十六條的規(guī)定分別由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理并實(shí)行資格年檢制度。每年由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)提出申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審定。審定合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向所在縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)合同，為參保居民提供診療服務(wù)。

　　第三十三條參保居民在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以出院日期為準(zhǔn)，跨醫(yī)療保險(xiǎn)的，以下個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。

　　第五章費(fèi)用結(jié)算

　　第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算日期統(tǒng)一為每月25日，月末將當(dāng)月全部住院費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳到各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，次月初攜相關(guān)報(bào)表到各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。各縣（區(qū)）和市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后在15個(gè)工作日內(nèi)將費(fèi)用撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三十五條參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急（搶）救等發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。出院后30日內(nèi)與各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)，再按《試行辦法》第十六條規(guī)定辦理結(jié)算。

　　第三十六條參保居民發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)須提供以下資料：

（一）大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)；

（二）入院診斷書、出院證明；

（三）住院病歷復(fù)印件；

（四）費(fèi)用清單；

（五）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（六）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診診斷證明；

（七）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。（統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）

　　第三十七條符合門診大病條件的參保居民，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，辦理結(jié)算時(shí)，持《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》，門診大病審批表，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方和收據(jù)，到所參保的縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)只扣除一次。

　　第三十八條學(xué)生兒童意外傷害是指：外來突然、非本意、非疾病使其身體受到劇烈傷害的客觀事件。

　　參保學(xué)生兒童發(fā)生意外傷害事故的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療終結(jié)后，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的急診證明和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用發(fā)票及費(fèi)用清單到縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《試行辦法》第二十一條規(guī)定辦理結(jié)算手續(xù)。

　　有第三者責(zé)任賠償?shù)?，城?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十九條按照《試行辦法》第二十二條規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的育齡婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，在本保險(xiǎn)內(nèi)，辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí)，須持以下資料：

（一）生育婦女的《大同市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》；

（二）生育婦女的身份證及復(fù)印件；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育證明；

（四）計(jì)劃生育管理部門出具的計(jì)劃生育證明；

（五）醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和清單等；

（六）診斷證明和出院證明。

　　第四十條在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，參保居民既有住院醫(yī)療費(fèi)用，又有符合規(guī)定的門診大病醫(yī)療費(fèi)用的，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為萬元。

　　學(xué)生兒童發(fā)生的意外傷害費(fèi)用，以及育齡婦女發(fā)生的生育費(fèi)用，包括在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)。

　　第六章基金管理

　　第四十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，開設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　第四十二條縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立收入過渡戶、支出過渡戶，兩個(gè)過渡戶必須與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)的收入戶、支出戶在同一國有商業(yè)銀行，分別辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)、本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的歸集和醫(yī)療費(fèi)用的撥付。

　　第四十三條收入過渡戶暫存城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人繳費(fèi)、本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、該賬戶的利息收入，收入過渡戶應(yīng)及時(shí)劃轉(zhuǎn)到市級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。

　　支出過渡戶暫存城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用及該賬戶的利息收入，用于撥付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的各項(xiàng)費(fèi)用及劃撥該賬戶資金利息收入到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶。支出過渡戶除接收支出戶撥入的支付費(fèi)用及該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

　　第四十四條縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)的收入過渡戶、支出過渡戶，同級(jí)勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門要進(jìn)行監(jiān)督管理，確?；鸢踩?/p>

　　第四十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在終結(jié)時(shí)，按財(cái)政部門和勞動(dòng)保障部門的規(guī)定編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門審核后，報(bào)同級(jí)人民政府。

　　第四十六條其他有關(guān)事宜，按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定辦理。

　　第七章相關(guān)責(zé)任

　　第四十七條參保人有下列行為之一的，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門有權(quán)追回已支付的統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補(bǔ)助的；

（二）將本人的診療手冊(cè)轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（三）私自偽造涂改處方、醫(yī)藥收據(jù)，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（四）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的。

　　第四十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門有權(quán)追回不應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，責(zé)令其改正，并視情節(jié)輕重取消定點(diǎn)資格。直接責(zé)任者由衛(wèi)生行政部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）無故拒絕收治符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的參保人，或拒絕使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)的；

（二）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)的；

（三）不堅(jiān)持因病施治，不為參保人提供符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的；

（四）采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規(guī)行為，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（五）在使用自費(fèi)藥品、高額耗材和其它需由本人先自負(fù)項(xiàng)目時(shí)，未事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意的；

（六）不按規(guī)定向參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認(rèn)的每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單的；

（七）為參保人偽造或出具虛假證明、票據(jù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（八）其它違反服務(wù)協(xié)議行為的。

　　第四十九條相關(guān)工作機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參?；蛘呦硎苷a(bǔ)助的；

（二）在審核、支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；