下面是范文網(wǎng)小編分享的院感自查整改措施6篇 院感自查存在問題及整改措施，供大家閱讀。

院感自查整改措施1

　　院感自查整改措施

　　為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓(xùn)，20xx年x月以來,我院先后召開了院務(wù)會(huì)、院支委會(huì)、院感管理委員會(huì)會(huì)議，各科也先后召開了科務(wù)會(huì)，通報(bào)了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院進(jìn)行的院感專題研討會(huì)精神。院長(zhǎng)XX帶領(lǐng)院務(wù)會(huì)、院感管理委員會(huì)成員連續(xù)2天現(xiàn)場(chǎng)辦公并召開了院感專題會(huì)，針對(duì)各科查找出的院感問題和建議，根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)和專家們的意見，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院感染管理整改落實(shí)方案》。

　　一、指導(dǎo)思想及整改目標(biāo)：

　　以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀為動(dòng)力，以醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)院科學(xué)設(shè)置、科學(xué)管理、科學(xué)發(fā)展為最終目標(biāo)要求，通過整改，著力解決對(duì)醫(yī)院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規(guī)范、相關(guān)制度不健全、制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、必要設(shè)施設(shè)備不足等突出問題，達(dá)到提高醫(yī)院感染管理水平，更好維護(hù)病人及全院醫(yī)護(hù)人員的身體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。

　　二、具體整改措施：

(一)進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理組織體系：在有醫(yī)院感染管理委員會(huì)、兼職院感科長(zhǎng)、專職防控人員、各科有院感小組的基礎(chǔ)上，盡快設(shè)立專職的院感科長(zhǎng)，形成完整的院感管理組織體系：醫(yī)院感染管理委員會(huì)(院長(zhǎng)任主任、副院長(zhǎng)任副主任、各職能科室負(fù)責(zé)人為成員，院感委員會(huì)下設(shè)辦公室，分管領(lǐng)導(dǎo)兼辦公室主任、院感科長(zhǎng)為辦公室副主任),院感科(設(shè)專職科長(zhǎng)及專職工作人員)、各科設(shè)院感小組,科室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng),科室骨干為成員,使醫(yī)院感染防控工作有組織保障。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)：，責(zé)任人： 整改時(shí)限：2009年 月前)

(二)設(shè)立急性觀察病區(qū)：將原三病區(qū)(女病區(qū))和原應(yīng)急病區(qū)合并為急性觀察病區(qū)，中間連接帶改建為病人開放場(chǎng)地，集中收治新入院男女病人，住院觀察7-10天，排除感染性疾病后再轉(zhuǎn)住其他病區(qū)，以形成緩沖區(qū)，切實(shí)避免潛伏期感染源、隱性感染源進(jìn)入其他病區(qū)。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限：)

(三)進(jìn)一步健全完善管理制度：根據(jù)**市2009年醫(yī)政工作要點(diǎn)、衛(wèi)生部2009年“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案中對(duì)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定與要求，結(jié)合醫(yī)院院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步建立完善《門診篩查制度》、《探視陪伴制度》、《病人開放管理制度》及《陪伴須知》，明確職工患感染性發(fā)熱疾病時(shí)的工作限制及休假規(guī)定，職工、職工家屬患感染性發(fā)熱疾病不得進(jìn)入病區(qū)治療等規(guī)定，從而盡可能地控制外源性感染源。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限：)

(四)落實(shí)制度、嚴(yán)格逗硬：要進(jìn)一步完善院感考核獎(jiǎng)懲辦法和責(zé)任追究辦法，成立院感質(zhì)量考核小組，細(xì)化考核指標(biāo)，增強(qiáng)辦法的可操作性及合理性，院感科每月組織對(duì)全院實(shí)施院感質(zhì)量考核，并在每月的院周會(huì)上進(jìn)行質(zhì)評(píng)，逗硬獎(jiǎng)懲措施，交流管理經(jīng)驗(yàn)，著力形成良好的院感管理長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)每月根據(jù)各科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真分析，及時(shí)處理，要求責(zé)任科室限期整改到位，對(duì)問題嚴(yán)重的科室、限期整改不達(dá)標(biāo)的科室要堅(jiān)決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗(yàn)室要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，嚴(yán)格治療室規(guī)范化管理及急救物質(zhì)管理，每周堅(jiān)持做一次終末消毒處理，嚴(yán)格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重復(fù)使用的物品嚴(yán)格做到高壓滅菌，認(rèn)真做好可致醫(yī)源性感染的細(xì)節(jié)護(hù)理工作。新增消毒設(shè)施的科室應(yīng)立即著手建立規(guī)范消毒記錄。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限：)

(五)加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部公布的《醫(yī)院監(jiān)測(cè)規(guī)范》相關(guān)要求，扎實(shí)開展醫(yī)院感染管理的日常監(jiān)測(cè)工作。重點(diǎn)是醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。月內(nèi)擬與市疾控中心達(dá)成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒藥械的監(jiān)測(cè)協(xié)議，近期已充實(shí)檢驗(yàn)人員，編內(nèi)考調(diào)1人，編外已聘1人，作必要的技術(shù)準(zhǔn)備及硬件準(zhǔn)備后逐步開展各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限：)

(六)加強(qiáng)院感及傳染病知識(shí)培訓(xùn)力度：針對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)理論掌握不夠和基本技能缺乏的特點(diǎn)，針對(duì)各科工作特點(diǎn)，采取多種形式的法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識(shí)培訓(xùn)，以保障知識(shí)的更新。保證每年對(duì)各院感小組負(fù)責(zé)人院內(nèi)培訓(xùn)達(dá)8學(xué)時(shí)以上，適時(shí)選派重點(diǎn)科室院感小組負(fù)責(zé)人參加省市培訓(xùn)。全員培訓(xùn)每年達(dá)6學(xué)時(shí)以上，新進(jìn)人員培訓(xùn)合格后上崗，逐步形成院感培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)做好參訓(xùn)人員的簽到記錄，對(duì)無故不參加的個(gè)人、參學(xué)率不達(dá)標(biāo)的科室嚴(yán)厲懲處。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任部門： 具體責(zé)任人： 參與部門： 整改時(shí)限：)

(七)加大硬件設(shè)備的投入力度：為原二病區(qū)增設(shè)通風(fēng)設(shè)施;為各科治療室及隔離觀察室增添負(fù)離子空氣消毒機(jī);為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動(dòng)水洗手設(shè)施;為各病區(qū)增置治療車、護(hù)理車;為化驗(yàn)室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設(shè)備。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限：)

(八)多措并舉保護(hù)易感人群：各科嚴(yán)按開放制度，做到每周至少半開放管理4次，每次時(shí)間不少于2小時(shí)，病人開放率不少于60%，增加病人戶外活動(dòng)時(shí)間，并將此納為科室護(hù)理目標(biāo)管理范圍，年終考核與獎(jiǎng)金掛鉤。同時(shí)各科成立康復(fù)小組，增加工療、體療等康復(fù)項(xiàng)目并認(rèn)真組織實(shí)施?；锓恳袑?shí)為病人改善住院飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)病員營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)病人體質(zhì)。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體病人及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流感疫苗的免疫結(jié)種，增強(qiáng)抵抗能力。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室 整改時(shí)限：)

(九)加強(qiáng)生物安全:盡快成立生物安全管理委員會(huì),按相關(guān)要求落實(shí)法定代表人為第一責(zé)任人和相應(yīng)科室責(zé)任人,在顯著位置設(shè)生物安全標(biāo)識(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室廢物嚴(yán)格無害化處置后再納入醫(yī)療廢物處置，并嚴(yán)格按照廣市衛(wèi)發(fā)[2009]148號(hào)文件要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生物安全備案管理，備齊資料后報(bào)相關(guān)部門。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限：)

(十)完善消毒產(chǎn)品的索證管理：進(jìn)一步完善消毒產(chǎn)品的進(jìn)貨查驗(yàn)收制度，細(xì)化執(zhí)行環(huán)節(jié)，明確索證類型，落實(shí)責(zé)任到人。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限：。)

　　三、主要保障措施：

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實(shí)。各分管理領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常過問分管部室的整改落實(shí)情況，對(duì)需要多個(gè)部室配合整改的，要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，推動(dòng)落實(shí)，確保整改工作取得實(shí)效。

(二)明確責(zé)任，細(xì)化措施。醫(yī)院各部門、各科室務(wù)必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責(zé)任、要求和整改期限，嚴(yán)按本方案確定的整改工作分工安排，細(xì)化落實(shí)措施，盡快組織協(xié)調(diào)相關(guān)人員落實(shí)。

(三)分步實(shí)施，扎實(shí)整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改;通過努力能夠解決的，要在限期內(nèi)整改;受客觀條件限制一時(shí)解決不了的，要積極創(chuàng)造條件，采取得力措施逐步解決。

(四)強(qiáng)化督查，定期通報(bào)。各分管領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)整改工作的督促檢查，對(duì)分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時(shí)，院感管理委員會(huì)要不定期組織院感專項(xiàng)檢查，對(duì)整改工作成效明顯的進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，對(duì)整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。

　　我院承諾將嚴(yán)格按照以上整改落實(shí)方案，認(rèn)真完成各項(xiàng)整改任務(wù)，并以此為契機(jī)，扎實(shí)推進(jìn)我院院感管理工作的規(guī)范化進(jìn)程。

院感自查整改措施2

　　院感自查整改措施記錄

　　篇1：醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄 篇2：院感工作自查整改措施

　　院感工作整改措施

　　一、規(guī)范無菌物品的消毒

　　1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2.規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

　　3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的。

　　二、規(guī)范消毒液的使用和配制

　　各類消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。

　　三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間

%堿性戊二醛滅菌物品時(shí)，浸泡時(shí)間為10小時(shí)。

　　2.一次性無菌用物開包必須注明時(shí)間、日期、開包人，24小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅

　　菌。

　　3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。

:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為30分鐘。

　　5.高壓滅菌

　　嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時(shí)間為30-60分鐘，每2月

　　監(jiān)測(cè)一次，均有記錄。

　　7.每月對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

　　四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理

　　1.規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位； 2.注重病區(qū)的終末消毒；

　　3.注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；

　　4.進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

　　五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

　　1.重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。 2.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

　　六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理

　　1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

　　2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

　　七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

　　1.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)

（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫(yī)療廢物外泄； 3.加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。

　　附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

　　醫(yī)院辦公室 二○一二年十二月一日

　　醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 篇3：院感質(zhì)量檢查記錄

院感自查整改措施3

　　二級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感存在問題整改措施

　　存在問題：

　　1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會(huì)議。

　　2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

　　3、沒有微生物室，細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。

　　5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

　　6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測(cè)。

　　7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)。

　　8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測(cè)卡，無記錄。個(gè)別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未按時(shí)進(jìn)行。

　　9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)不全。

　　10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。 整改措施：

　　1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開醫(yī)院感染委員會(huì)議

　　2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。

　　3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)

　　中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。

　　5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

　　6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對(duì)供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

　　7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會(huì)，會(huì)議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)。

　　8、院感科加強(qiáng)檢查。

　　9、污水處理按國(guó)家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄，加藥后濃度監(jiān)測(cè)每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測(cè)半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)齊全。

　　10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對(duì)不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練。

　　院感科 2014年9月26日

院感自查整改措施4

***縣醫(yī)院院感工作自查整改措施

　　一、規(guī)范無菌物品的消毒

　　1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；

　　2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

　　3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的；

　　二、規(guī)范消毒液的使用

　　內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。

　　三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間

　　1、2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。

　　2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。

　　四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理

　　1、規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；

　　2、注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；

　　3、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

　　五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

　　1、重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。

　　2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

　　六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理

　　1、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；

　　2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。

　　七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

　　2、防止醫(yī)療廢物外泄；

　　3、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。

　　內(nèi)科（中）院內(nèi)感染的自查自糾及整改措施

　　在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)系下，為進(jìn)一步提高內(nèi)科（中）的醫(yī)院感染管理水平，依照《醫(yī)院感染管理辦法》、相關(guān)法律，法規(guī)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科實(shí)際情況，我科進(jìn)行了本科院內(nèi)感染工作的自查自糾：

　　我科收治患者絕大部分為老年患者，病情復(fù)雜，病種多樣，患者方面因素包括年老體弱，抗生素不規(guī)范使用，病人及陪床人員聚集導(dǎo)致隔離困難；此外還有醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院方面因素包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生重視不夠、病房布局及消毒設(shè)施不夠完善等方面。

　　導(dǎo)致我科可能出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染的原因有很多，只有針對(duì)其致病原因采取有效護(hù)理管理對(duì)策才能提高質(zhì)量效果，降低醫(yī)院內(nèi)感染率，分析我科院內(nèi)感染原因，討論整改措施如下：

　　1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度，并落實(shí)到位。規(guī)范內(nèi)科工作流程及管理。

　　2.組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員每月進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核。鞏固醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。3．按醫(yī)院感染管理科制定的監(jiān)測(cè)計(jì)劃進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　4.監(jiān)控小組監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)師進(jìn)行床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫住院患者醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　5.合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)藥感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度。

　　6.要求本科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。

　　7.新進(jìn)人員上崗前接受消毒隔離基本知識(shí)培訓(xùn)。

　　8.保持病房整潔，做好病人，陪客及探索視人員的管理。

　　9.加強(qiáng)患者健康教育，提高患者對(duì)院內(nèi)感染的認(rèn)識(shí)，做好健康教育工作，積極預(yù)防醫(yī)院感染，通過健康教育可使患者提高自我保健意識(shí)，及時(shí)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，隊(duì)疾病的預(yù)防和疾病的康復(fù)起著舉足輕重的作用。

　　醫(yī)院感染是醫(yī)療安全工作的重中之重，直接關(guān)系著病人和醫(yī)務(wù)工作者的身體健康和生命安全，同醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)?！扒鍧嵲谑?、感控在心”，做好院感控制工作，為患者及醫(yī)護(hù)人員的健康與生命，為醫(yī)院的健康發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

院感自查整改措施5

　　院感自查問題及整改措施記錄

　　篇1：院感整改措施

　　二級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感存在問題整改措施

　　存在問題：

　　1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識(shí)培

　　訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會(huì)議。

　　2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

　　3、沒有微生物室，細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。

　　5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

　　6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院

　　未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測(cè)。

　　7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)。

　　8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測(cè)卡，無記錄。個(gè)別科

　　室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未按時(shí)進(jìn)行。

　　9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)不全。10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。整改措施：

　　1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開醫(yī)院感染委員會(huì)議

　　2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。

　　3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)

　　中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。

　　5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

　　6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對(duì)供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

　　7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會(huì)，會(huì)議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)。

　　8、院感科加強(qiáng)檢查。

　　9、污水處理按國(guó)家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄，加藥后濃度監(jiān)測(cè)每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測(cè)半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)齊全。

　　10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對(duì)不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練。

　　院感科

　　20XX年9月26日 篇2：院感工作自查整改措施

　　清遠(yuǎn)市新

　　城醫(yī)院

　　院感工作整改措施

　　一、規(guī)范無菌物品的消毒

　　1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2.規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

　　3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的。

　　二、規(guī)范消毒液的使用和配制

　　各類消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保

　　證消毒效果。

　　三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間

%堿性戊二醛滅菌物品時(shí)，浸泡時(shí)間為10小時(shí)。

　　2.一次性無菌用物開包必須注明時(shí)間、日期、開包人，24小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅

　　菌。

　　3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。

:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為30分鐘。

　　5.高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時(shí)間為30-60分鐘，每2月

　　監(jiān)測(cè)一次，均有記錄。

　　7.每月對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

　　四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理

　　1.規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；

　　2.注重病區(qū)的終末消毒；

　　3.注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排； 4.進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

　　五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

　　1.重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。 2.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

　　六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理

　　1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

　　2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

　　七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

　　1.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)

（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫(yī)療廢物外泄； 3.加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。

　　附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

　　醫(yī)院辦公室 二○一二年十二月一日

　　審批：制訂：辦公室20XX年12月1日

　　醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 篇3：護(hù)理、院感整改措施

　　護(hù)理院感整改措施：

　　1、堅(jiān)持周一或周二督查院感、護(hù)理。

　　2、規(guī)范使用輸液巡視卡

　　3、化藥、配藥雙簽名

　　4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

　　5、完善護(hù)理不良事件報(bào)告制度登記

　　6、全體護(hù)理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案

　　7、完善護(hù)理安全措施，看一下本科室有沒有護(hù)理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識(shí)：防滑、防跌倒、防褥瘡

　　8、住院部護(hù)士對(duì)病人病情了解不全面，健康教育不到位。

　　9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會(huì)陰及床單位清潔。

　　10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時(shí)間。

　　11、護(hù)理核心制度需全面掌握

　　12、有計(jì)劃練習(xí)護(hù)理操作，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

院感自查整改措施6

　　護(hù)理院感整改措施：

　　1、堅(jiān)持周一或周二督查院感、護(hù)理。

　　2、規(guī)范使用輸液巡視卡

　　3、化藥、配藥雙簽名

　　4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

　　5、完善護(hù)理不良事件報(bào)告制度登記

　　6、全體護(hù)理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案

　　7、完善護(hù)理安全措施，看一下本科室有沒有護(hù)理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識(shí)：防滑、防跌倒、防褥瘡

　　8、住院部護(hù)士對(duì)病人病情了解不全面，健康教育不到位。

　　9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會(huì)陰及床單位清潔。

　　10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時(shí)間。

　　11、護(hù)理核心制度需全面掌握

　　12、有計(jì)劃練習(xí)護(hù)理操作，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

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