下面是范文網(wǎng)小編分享的院感自查整改措施6篇 院感自查存在問題及整改措施，供大家閱讀。

院感自查整改措施1

　　院感自查整改措施

　　為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓(xùn)，20xx年x月以來,我院先后召開了院務(wù)會、院支委會、院感管理委員會會議，各科也先后召開了科務(wù)會，通報了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院進行的院感專題研討會精神。院長XX帶領(lǐng)院務(wù)會、院感管理委員會成員連續(xù)2天現(xiàn)場辦公并召開了院感專題會，針對各科查找出的院感問題和建議，根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)和專家們的意見，結(jié)合我院實際情況，特制定《醫(yī)院感染管理整改落實方案》。

　　一、指導(dǎo)思想及整改目標：

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀為動力，以醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)為標準，以醫(yī)院科學(xué)設(shè)置、科學(xué)管理、科學(xué)發(fā)展為最終目標要求，通過整改，著力解決對醫(yī)院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規(guī)范、相關(guān)制度不健全、制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、必要設(shè)施設(shè)備不足等突出問題，達到提高醫(yī)院感染管理水平，更好維護病人及全院醫(yī)護人員的身體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。

　　二、具體整改措施：

(一)進一步完善醫(yī)院感染管理組織體系：在有醫(yī)院感染管理委員會、兼職院感科長、專職防控人員、各科有院感小組的基礎(chǔ)上，盡快設(shè)立專職的院感科長，形成完整的院感管理組織體系：醫(yī)院感染管理委員會(院長任主任、副院長任副主任、各職能科室負責(zé)人為成員，院感委員會下設(shè)辦公室，分管領(lǐng)導(dǎo)兼辦公室主任、院感科長為辦公室副主任),院感科(設(shè)專職科長及專職工作人員)、各科設(shè)院感小組,科室負責(zé)人為組長,科室骨干為成員,使醫(yī)院感染防控工作有組織保障。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)：，責(zé)任人： 整改時限：2009年 月前)

(二)設(shè)立急性觀察病區(qū)：將原三病區(qū)(女病區(qū))和原應(yīng)急病區(qū)合并為急性觀察病區(qū)，中間連接帶改建為病人開放場地，集中收治新入院男女病人，住院觀察7-10天，排除感染性疾病后再轉(zhuǎn)住其他病區(qū)，以形成緩沖區(qū)，切實避免潛伏期感染源、隱性感染源進入其他病區(qū)。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時限：)

(三)進一步健全完善管理制度：根據(jù)**市2009年醫(yī)政工作要點、衛(wèi)生部2009年“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案中對醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定與要求，結(jié)合醫(yī)院院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，進一步建立完善《門診篩查制度》、《探視陪伴制度》、《病人開放管理制度》及《陪伴須知》，明確職工患感染性發(fā)熱疾病時的工作限制及休假規(guī)定，職工、職工家屬患感染性發(fā)熱疾病不得進入病區(qū)治療等規(guī)定，從而盡可能地控制外源性感染源。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限：)

(四)落實制度、嚴格逗硬：要進一步完善院感考核獎懲辦法和責(zé)任追究辦法，成立院感質(zhì)量考核小組，細化考核指標，增強辦法的可操作性及合理性，院感科每月組織對全院實施院感質(zhì)量考核，并在每月的院周會上進行質(zhì)評，逗硬獎懲措施，交流管理經(jīng)驗，著力形成良好的院感管理長效機制。同時每月根據(jù)各科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械監(jiān)測結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真分析，及時處理，要求責(zé)任科室限期整改到位，對問題嚴重的科室、限期整改不達標的科室要堅決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗室要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，嚴格治療室規(guī)范化管理及急救物質(zhì)管理，每周堅持做一次終末消毒處理，嚴格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重復(fù)使用的物品嚴格做到高壓滅菌，認真做好可致醫(yī)源性感染的細節(jié)護理工作。新增消毒設(shè)施的科室應(yīng)立即著手建立規(guī)范消毒記錄。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時限：)

(五)加強院感監(jiān)測：嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部公布的《醫(yī)院監(jiān)測規(guī)范》相關(guān)要求，扎實開展醫(yī)院感染管理的日常監(jiān)測工作。重點是醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測、重點科室、重點區(qū)域的醫(yī)院感染監(jiān)測。月內(nèi)擬與市疾控中心達成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒藥械的監(jiān)測協(xié)議，近期已充實檢驗人員，編內(nèi)考調(diào)1人，編外已聘1人，作必要的技術(shù)準備及硬件準備后逐步開展各監(jiān)測項目。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限：)

(六)加強院感及傳染病知識培訓(xùn)力度：針對我院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)理論掌握不夠和基本技能缺乏的特點，針對各科工作特點，采取多種形式的法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識培訓(xùn)，以保障知識的更新。保證每年對各院感小組負責(zé)人院內(nèi)培訓(xùn)達8學(xué)時以上，適時選派重點科室院感小組負責(zé)人參加省市培訓(xùn)。全員培訓(xùn)每年達6學(xué)時以上，新進人員培訓(xùn)合格后上崗，逐步形成院感培訓(xùn)的長效機制。同時做好參訓(xùn)人員的簽到記錄，對無故不參加的個人、參學(xué)率不達標的科室嚴厲懲處。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任部門： 具體責(zé)任人： 參與部門： 整改時限：)

(七)加大硬件設(shè)備的投入力度：為原二病區(qū)增設(shè)通風(fēng)設(shè)施;為各科治療室及隔離觀察室增添負離子空氣消毒機;為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動水洗手設(shè)施;為各病區(qū)增置治療車、護理車;為化驗室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設(shè)備。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限：)

(八)多措并舉保護易感人群：各科嚴按開放制度，做到每周至少半開放管理4次，每次時間不少于2小時，病人開放率不少于60%，增加病人戶外活動時間，并將此納為科室護理目標管理范圍，年終考核與獎金掛鉤。同時各科成立康復(fù)小組，增加工療、體療等康復(fù)項目并認真組織實施。伙房要切實為病人改善住院飲食結(jié)構(gòu)，增強病員營養(yǎng)，增進病人體質(zhì)。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體病人及醫(yī)務(wù)人員進行流感疫苗的免疫結(jié)種，增強抵抗能力。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室 整改時限：)

(九)加強生物安全:盡快成立生物安全管理委員會,按相關(guān)要求落實法定代表人為第一責(zé)任人和相應(yīng)科室責(zé)任人,在顯著位置設(shè)生物安全標識，對實驗室廢物嚴格無害化處置后再納入醫(yī)療廢物處置，并嚴格按照廣市衛(wèi)發(fā)[2009]148號文件要求進行實驗室生物安全備案管理，備齊資料后報相關(guān)部門。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限：)

(十)完善消毒產(chǎn)品的索證管理：進一步完善消毒產(chǎn)品的進貨查驗收制度，細化執(zhí)行環(huán)節(jié)，明確索證類型，落實責(zé)任到人。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限：。)

　　三、主要保障措施：

(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實。各分管理領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常過問分管部室的整改落實情況，對需要多個部室配合整改的，要加強協(xié)調(diào)，推動落實，確保整改工作取得實效。

(二)明確責(zé)任，細化措施。醫(yī)院各部門、各科室務(wù)必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責(zé)任、要求和整改期限，嚴按本方案確定的整改工作分工安排，細化落實措施，盡快組織協(xié)調(diào)相關(guān)人員落實。

(三)分步實施，扎實整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改;通過努力能夠解決的，要在限期內(nèi)整改;受客觀條件限制一時解決不了的，要積極創(chuàng)造條件，采取得力措施逐步解決。

(四)強化督查，定期通報。各分管領(lǐng)導(dǎo)要加強對整改工作的督促檢查，對分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時，院感管理委員會要不定期組織院感專項檢查，對整改工作成效明顯的進行通報表揚，對整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進行全院通報批評。

　　我院承諾將嚴格按照以上整改落實方案，認真完成各項整改任務(wù)，并以此為契機，扎實推進我院院感管理工作的規(guī)范化進程。

院感自查整改措施2

　　院感自查整改措施記錄

　　篇1：醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄 篇2：院感工作自查整改措施

　　院感工作整改措施

　　一、規(guī)范無菌物品的消毒

　　1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2.規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

　　3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。

　　二、規(guī)范消毒液的使用和配制

　　各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

　　三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間

%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。

　　2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內(nèi)使用，否則重新滅

　　菌。

　　3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。

:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。

　　5.高壓滅菌

　　嚴格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標準、規(guī)范。6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月

　　監(jiān)測一次，均有記錄。

　　7.每月對各個科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

　　四、加強重點部門的管理

　　1.規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位； 2.注重病區(qū)的終末消毒；

　　3.注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排；

　　4.進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

　　五、加強職業(yè)防護

　　1.重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。 2.進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標準預(yù)防措施。

　　六、加強職業(yè)暴露的管理

　　1.對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。

　　2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

　　七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

　　1.進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標識

（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫(yī)療廢物外泄； 3.加強污水余氯的監(jiān)測。

　　附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準

　　醫(yī)院辦公室 二○一二年十二月一日

　　醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準 篇3：院感質(zhì)量檢查記錄

院感自查整改措施3

　　二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施

　　存在問題：

　　1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議。

　　2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

　　3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。

　　5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

　　6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。

　　7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。

　　8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。

　　9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。

　　10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。 整改措施：

　　1、加強專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn)，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議

　　2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。

　　3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)

　　中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各個科室。

　　5、加強培訓(xùn)，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

　　6、各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

　　7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

　　8、院感科加強檢查。

　　9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。

　　10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網(wǎng)絡(luò)直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

　　院感科 2014年9月26日

院感自查整改措施4

***縣醫(yī)院院感工作自查整改措施

　　一、規(guī)范無菌物品的消毒

　　1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；

　　2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

　　3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

　　二、規(guī)范消毒液的使用

　　內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

　　三、嚴格掌握物品的消毒時間

　　1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

　　2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘。

　　四、加強重點部門的管理

　　1、規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；

　　2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排；

　　3、進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

　　五、加強職業(yè)防護

　　1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

　　2、進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標準預(yù)防措施。

　　六、加強職業(yè)暴露的管理

　　1、對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)；

　　2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。

　　七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

　　2、防止醫(yī)療廢物外泄；

　　3、加強污水余氯的監(jiān)測。

　　內(nèi)科（中）院內(nèi)感染的自查自糾及整改措施

　　在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)系下，為進一步提高內(nèi)科（中）的醫(yī)院感染管理水平，依照《醫(yī)院感染管理辦法》、相關(guān)法律，法規(guī)和檢查標準，結(jié)合我科實際情況，我科進行了本科院內(nèi)感染工作的自查自糾：

　　我科收治患者絕大部分為老年患者，病情復(fù)雜，病種多樣，患者方面因素包括年老體弱，抗生素不規(guī)范使用，病人及陪床人員聚集導(dǎo)致隔離困難；此外還有醫(yī)護人員及醫(yī)院方面因素包括醫(yī)護人員對手衛(wèi)生重視不夠、病房布局及消毒設(shè)施不夠完善等方面。

　　導(dǎo)致我科可能出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染的原因有很多，只有針對其致病原因采取有效護理管理對策才能提高質(zhì)量效果，降低醫(yī)院內(nèi)感染率，分析我科院內(nèi)感染原因，討論整改措施如下：

　　1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合實際，制定本科室相關(guān)制度，并落實到位。規(guī)范內(nèi)科工作流程及管理。

　　2.組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員每月進行院感知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進行考核。鞏固醫(yī)護人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。3．按醫(yī)院感染管理科制定的監(jiān)測計劃進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求。

　　4.監(jiān)控小組監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)師進行床位醫(yī)師負責(zé)填寫住院患者醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　5.合理使用抗菌藥物、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)藥感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度。

　　6.要求本科醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施。

　　7.新進人員上崗前接受消毒隔離基本知識培訓(xùn)。

　　8.保持病房整潔，做好病人，陪客及探索視人員的管理。

　　9.加強患者健康教育，提高患者對院內(nèi)感染的認識，做好健康教育工作，積極預(yù)防醫(yī)院感染，通過健康教育可使患者提高自我保健意識，及時掌握醫(yī)學(xué)知識，隊疾病的預(yù)防和疾病的康復(fù)起著舉足輕重的作用。

　　醫(yī)院感染是醫(yī)療安全工作的重中之重，直接關(guān)系著病人和醫(yī)務(wù)工作者的身體健康和生命安全，同醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)。“清潔在手、感控在心”，做好院感控制工作，為患者及醫(yī)護人員的健康與生命，為醫(yī)院的健康發(fā)展作出貢獻。

院感自查整改措施5

　　院感自查問題及整改措施記錄

　　篇1：院感整改措施

　　二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施

　　存在問題：

　　1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培

　　訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議。

　　2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

　　3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。

　　5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

　　6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院

　　未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。

　　7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。

　　8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科

　　室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。

　　9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。整改措施：

　　1、加強專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn)，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議

　　2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。

　　3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)

　　中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各個科室。

　　5、加強培訓(xùn)，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

　　6、各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

　　7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

　　8、院感科加強檢查。

　　9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。

　　10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網(wǎng)絡(luò)直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

　　院感科

　　20XX年9月26日 篇2：院感工作自查整改措施

　　清遠市新

　　城醫(yī)院

　　院感工作整改措施

　　一、規(guī)范無菌物品的消毒

　　1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2.規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

　　3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。

　　二、規(guī)范消毒液的使用和配制

　　各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保

　　證消毒效果。

　　三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間

%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。

　　2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內(nèi)使用，否則重新滅

　　菌。

　　3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。

:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。

　　5.高壓滅菌嚴格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標準、規(guī)范。 6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月

　　監(jiān)測一次，均有記錄。

　　7.每月對各個科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

　　四、加強重點部門的管理

　　1.規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；

　　2.注重病區(qū)的終末消毒；

　　3.注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排； 4.進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

　　五、加強職業(yè)防護

　　1.重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。 2.進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標準預(yù)防措施。

　　六、加強職業(yè)暴露的管理

　　1.對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。

　　2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

　　七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

　　1.進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標識

（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫(yī)療廢物外泄； 3.加強污水余氯的監(jiān)測。

　　附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準

　　醫(yī)院辦公室 二○一二年十二月一日

　　審批：制訂：辦公室20XX年12月1日

　　醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準 篇3：護理、院感整改措施

　　護理院感整改措施：

　　1、堅持周一或周二督查院感、護理。

　　2、規(guī)范使用輸液巡視卡

　　3、化藥、配藥雙簽名

　　4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

　　5、完善護理不良事件報告制度登記

　　6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案

　　7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡

　　8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

　　9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

　　10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時間。

　　11、護理核心制度需全面掌握

　　12、有計劃練習(xí)護理操作，護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

院感自查整改措施6

　　護理院感整改措施：

　　1、堅持周一或周二督查院感、護理。

　　2、規(guī)范使用輸液巡視卡

　　3、化藥、配藥雙簽名

　　4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

　　5、完善護理不良事件報告制度登記

　　6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案

　　7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡

　　8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

　　9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

　　10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時間。

　　11、護理核心制度需全面掌握

　　12、有計劃練習(xí)護理操作，護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

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