【簡介】下面是會員“kkcp56”分享的事故調查報告，供大家閱讀。
一、調查背景與事故描述
20xx年4月21日，品保部的質量員在內部檢查中發(fā)現H1340-411-421(40A)的外板上有兩處人為開孔，且其中之一已經影響到母材，導致了較大的質量隱患，并對施工隊進行了通報批評。
二、調查細節(jié)及經過
經過內部調查，發(fā)現事件經過如下：奉董施工隊在申請射線檢測報告時，正值連續(xù)陰雨天氣，由于PSV分段的艙室狹小，艙內積水嚴重，影響了拍片。為盡快排水，施工隊的主管臨時指派人員進行排水，而采取的方法是直接在外板上開孔，同時操作工人在施工過程中因操作不當割傷了母材。
三、原因分析
1. 直接原因分析：
奉董施工隊為了快速趕工，選擇在外板上直接開孔以便排水，而且操作人員的技能不足，導致傷及母材。
2. 具體原因分析：
以犧牲質量為代價追求生產和報驗進度，反映出施工隊管理人員和工作人員對質量的重視程度不夠；
錯誤的排水方式，在外板縫隙直接開孔是不允許的，且傷及母材造成了顯著的質量隱患；
質量4M1E分析圖如下：
方法不當
質量意識不高
人員技能不足
四、事故反思與思考
針對此次事故，我們提出以下問題：
1. 施工隊為何在施工中隨意開孔，且是在主焊縫上？
2. 施工隊在施工過程中是否明確遵守質量規(guī)范？
3. 作業(yè)區(qū)是否有相關問題的處理記錄？
4. 為何該問題拖至品保內檢時才被反饋？
五、處理措施
1. 立即實施措施：
根據設計規(guī)范及船東、船檢的要求，勞務隊需及時采取補救措施，并報品保進行超聲檢測確認。同時，作業(yè)區(qū)內需對此問題進行全面宣傳和學習，確保培訓記錄和會議紀要的完整。施工隊在此過程中表現出良好的認錯態(tài)度，并積極進行修正，以確保順利報驗。同時對奉董施工隊進行通報批評，扣除月度質量考核分數2分，若再有類似行為，將加重處罰。
長期預防措施：
1. 統(tǒng)一思想，提升質量意識。加強勞務隊及作業(yè)區(qū)內的質量觀念，嚴禁粗暴施工，杜絕將其它地方的不當操作帶入廠內。
2. 針對此次事件，所有施工隊和現場管理人員應引以為戒，嚴格禁止類似現象再次發(fā)生。如果班組下達在焊縫上開孔的指令，則將對此班組進行處理；如果是現場管理人員下達的指令，則將對其進行處罰，金額為500—1000元/次。
3. 此事故報告將作為其他施工隊的培訓和學習教材，作業(yè)區(qū)需留存學習記錄并有人員簽名。
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