下面是范文網(wǎng)小編收集的生命體征的評(píng)估與護(hù)理考試題最終定稿3篇(基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第九章生命體征的評(píng)估與護(hù)理試題)，供大家賞析。
生命體征的評(píng)估與護(hù)理考試題最終定稿1
生命體征的評(píng)估及護(hù)理
一、單選題
1.陳豐，男，40歲，主訴頭暈。多次測(cè)得收縮壓21Kpa（158mmHg）,舒張壓12Kpa(90mmHg)左右，應(yīng)考慮為
A.高血壓 B.低血壓 C.舒張壓偏低 D.收縮壓偏低 E.臨界高血壓
2.體溫上升期患者表現(xiàn)為
A.畏寒、皮膚潮紅、無(wú)汗 B.畏寒、皮膚蒼白、無(wú)汗 C.畏寒、皮膚蒼白、出汗
D.畏寒、皮膚潮濕、出汗 E.畏寒、皮膚潮紅、出汗 3.洋地黃中毒者的脈搏為
A.水沖脈 B.間歇脈 C.洪脈 D.速脈 E.絲脈 4.呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)稱(chēng)為
A.陳一施呼吸 B.畢奧式呼吸 C.庫(kù)斯莫式呼吸 D.浮淺性呼吸 E.鼾聲呼吸
5.下列哪項(xiàng)不屬于吸氣性呼吸困難的臨床表現(xiàn)
A.三凹征 B.吸氣時(shí)間縮短 C.指甲發(fā)紺 D.鼻翼扇 E.胸悶、煩躁
6.測(cè)量血壓，被測(cè)者坐位或仰臥時(shí)，肱動(dòng)脈應(yīng)分別平于 A.第3肋軟骨，腋中線 B.第4肋軟骨，腋中線 C.第5肋軟骨，腋前線 D.第6肋軟骨，腋后線 E.第6肋軟骨，腋前線
7.屬于節(jié)律異常的脈搏是
A.緩脈 B.絲脈 C.絀脈 D.洪脈 E.速脈 8.測(cè)量脈搏，不符合要求的是
A.患者情緒激動(dòng)時(shí)，休息20分鐘再測(cè) B.不用拇指診脈 C.異常脈搏須測(cè)30秒鐘 D.脈搏細(xì)弱不清，可聽(tīng)心率 E.有絀脈者，二人同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率 9.物理降溫后的體溫，繪制符號(hào)及連線是
A.紅點(diǎn)紅虛線 B.藍(lán)點(diǎn)藍(lán)虛線 C.藍(lán)圈藍(lán)虛線 D.紅圈藍(lán)虛線 E.紅圈紅虛線
10.朱先生在測(cè)口腔溫度時(shí)不小心咬破體溫計(jì)，護(hù)士首先應(yīng)采取的措施是
A.了解咬破體溫計(jì)的原因 B.檢查體溫計(jì)破損程度 C.清除口腔內(nèi)玻璃碎片 D.讓病人喝500ml牛奶
E.給予電動(dòng)吸引洗胃 11.體溫突然升高，見(jiàn)于
A.休克 B.極度衰竭 C.肝癌 D.急性感染 E.肺結(jié)核
12.單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，此種脈搏多見(jiàn)于 A.顱內(nèi)壓增高 B.房室傳異阻滯 C.洋地黃中毒 D.心房纖維顫動(dòng) E.心肌炎
13.正確測(cè)量、記錄心臟病病人脈搏的方法是 A.每次記數(shù)半分鐘
B.脈搏短絀應(yīng)先測(cè)脈率后聽(tīng)心率 C.用拇指診脈 D.記錄脈率符號(hào)用紅點(diǎn) E.絀脈記錄為脈率/心率 14.混合性呼吸困難多見(jiàn)于
A.喉頭水腫 B.哮喘 C.喉頭異物 D.肺部感染 E.呼吸中樞衰竭
15.昏迷患者呼吸道有較多分泌物蓄積時(shí)可出現(xiàn)
A.庫(kù)斯莫呼吸 B.嘆息樣呼吸 C.蟬鳴樣呼吸 D.鼾聲呼吸 E.潮式呼吸
16.為患者測(cè)量上肢血壓，下述哪項(xiàng)不妥
A.安靜狀態(tài)下取坐位 B.肱動(dòng)脈平第四肋軟骨 C.袖帶下緣距肘窩2～3cm D.打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失 E.測(cè)畢血壓，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān) 17.陸先生，55歲，患風(fēng)濕性心臟病10年。體檢：心率100次/分，脈率76次/分，強(qiáng)弱不等，極不規(guī)則，此脈搏稱(chēng)為 A.間歇脈 B.二聯(lián)脈 C.絲脈 D.絀脈 E.緩脈 18.李女士，患糖尿病3年，近日出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，其呼吸特點(diǎn)為
A.呼吸頻率異常 B.呼吸節(jié)律異常 C.呼吸音響異常 D.深度呼吸 E.浮淺性呼吸
19.陳女士，66歲，診斷心房纖維顫動(dòng)。護(hù)士為其測(cè)血壓，動(dòng)脈搏動(dòng)微弱而不容易辨清，需重復(fù)測(cè)量，下述何項(xiàng)做法錯(cuò)誤 A.將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡 B.使汞柱降至0點(diǎn) C.稍等片刻后重測(cè) D.連續(xù)加壓直到聽(tīng)清為止 E.測(cè)量值先讀收縮壓，后讀舒張壓 20.體溫過(guò)低患者的護(hù)理措施下述不妥的是
A.提高室溫 B.足部放熱水袋 C.飲熱飲料 D.加蓋被 E.增加患者活動(dòng)量 21.腫瘤型發(fā)熱常見(jiàn)的熱型為
A.稽留熱 B.弛張熱 C.間歇熱 D.超高熱 E.不規(guī)則熱
22.失血性休克病人的脈搏特征是
A.間歇脈 B.絀脈 C.奇脈 D.洪脈 E.絲脈 23.屬于節(jié)律異常的呼吸是
A.浮淺性呼吸 B.深度呼吸 C.鼾聲呼吸 D.蟬鳴樣呼吸 E.間斷呼吸
24.關(guān)于血壓的生理性變化錯(cuò)誤的敘述是
A.小兒血壓低于成年人 B.中年以前女性血壓低于男性 C.清晨血壓低于傍晚 D.上肢血壓低于下肢 E.寒冷環(huán)境血壓低于高溫環(huán)境
25.患者單某，高血壓病，左測(cè)肢體偏癱，醫(yī)囑測(cè)血壓4次/日，下述不妥的是
A.固定血壓計(jì) B.測(cè)血壓時(shí)間：8-12-16-20 C.測(cè)右上肢血壓 D.臥位測(cè)量，使肱動(dòng)脈平腋中線 E.必須固定專(zhuān)人測(cè)量
26.患兒方某：3歲，腹瀉入院，給其測(cè)體溫及記錄，下述正確的是
A.口腔測(cè)量法：3分鐘，用藍(lán)“●” B.直腸測(cè)量法：3分鐘，用藍(lán)“○”
C.直腸測(cè)量法：3分鐘，用藍(lán)“⊙” D.直腸測(cè)量法：5分鐘，用藍(lán)“○”
E.腋下測(cè)量法：10分鐘，用藍(lán)“×” 27.發(fā)熱時(shí)，體溫上升期不可能出現(xiàn)的表現(xiàn)是
A.皮膚蒼白 B.出冷汗 C.畏寒 D.體溫上升 E.體內(nèi)產(chǎn)熱大于散熱 28.退熱期的特點(diǎn)是
A.散熱大而產(chǎn)熱少 B.產(chǎn)熱多于散熱 C.產(chǎn)熱和散熱趨于平衡 D.散熱和產(chǎn)熱在較高水平上平衡 E.散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常 29.敗血癥的常見(jiàn)熱型是
A.波浪熱 B.間歇熱 C.弛張熱 D.雙峰熱 E.不規(guī)則熱
30.不會(huì)引起體溫過(guò)低的病人是
A.早產(chǎn)兒 B.新生兒硬腫癥 C.暈厥 D.全身衰竭 E.瀕死狀態(tài)
31.消毒體溫計(jì)的過(guò)氧乙酸溶液應(yīng)
A.每日更換 B.每周更換 C.隔周更換 D.每周更換2次 E.每月更換1次 32.檢查體溫計(jì)準(zhǔn)確性的水溫應(yīng)是
℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 33.體溫單的記錄不正確方法是
A.眉欄項(xiàng)目用藍(lán)筆填寫(xiě) ～42℃之間的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅筆豎寫(xiě)入院、出院等時(shí)間
C.住院日數(shù)自住院日起連續(xù)寫(xiě)至出院 D.手術(shù)后日期以手術(shù)日為第1日
E.血壓、體重、出入量等用藍(lán)筆記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi) 34.正常成人安靜狀態(tài)下脈搏為
～70次/分 ～100次/分 ～110次/分 ～110次/分 ～120次/分
35.測(cè)量脈搏后再測(cè)量呼吸，護(hù)士的手仍置于病人脈博部位的目的是
A.表示對(duì)病人的關(guān)心 B.將脈率與呼吸頻率對(duì)照 C.測(cè)量脈搏估計(jì)呼吸頻率
D.便于看表計(jì)時(shí) E.轉(zhuǎn)移病人的注意力 37.測(cè)量脈搏時(shí)，錯(cuò)誤的方法是
A.診脈前應(yīng)使病人安靜 B.病人手臂應(yīng)放在舒適的位置 C.將食指、中指、無(wú)名指的指端按在橈動(dòng)脈表面 D.計(jì)數(shù)15秒鐘，將測(cè)得脈率乘4 E.有脈搏短絀時(shí)應(yīng)2人同時(shí)測(cè)量心率與脈率 38.病情與呼吸異常不符的一項(xiàng)是
A.高熱：呼吸淺而快 B.腦水腫：呼吸深而慢 C.巴比妥中毒：呼吸淺而快
D.酸中毒：呼吸深而大 E.胸膜炎：呼吸淺而快 39.潮式呼吸的特點(diǎn)是
A.呼吸暫停，呼吸減弱，呼吸增強(qiáng)反復(fù)出現(xiàn) B.呼吸減弱，呼吸增強(qiáng)，呼吸暫停反復(fù)出現(xiàn)
C.呼吸淺慢，逐漸加快加深再變淺變慢，呼吸暫停后，周而復(fù)始 D.呼吸深快，呼吸暫停，呼吸淺慢，三者交替出現(xiàn) E.呼吸深快，逐步淺慢，以至?xí)和?，反?fù)出現(xiàn) 40.代謝性酸中毒的呼吸表現(xiàn)為
A.蟬鳴樣 B.費(fèi)力呼吸 C.嘆息樣 D.深而規(guī)則的大呼吸 E.呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn) 41.蟬鳴樣呼吸見(jiàn)于
A.顱內(nèi)感染 B.安眠藥中毒 C.中樞性呼吸衰竭 D.喉頭異物 E.肺炎
42.血壓的生理性變化，錯(cuò)誤的敘述是
A.中年以前女子略低于男子 B.白天高于夜間 C.寒冷環(huán)境血壓上升 D.睡眠不佳時(shí)血壓可稍升高 E.高熱環(huán)境中血壓可以上升 43.測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)中錯(cuò)誤的一項(xiàng)是
A.血壓計(jì)要定期檢查 B.打氣不可過(guò)猛 C.聽(tīng)不清應(yīng)立即重測(cè) D.偏癱病員應(yīng)在健側(cè)肢體測(cè)量 E.用后袖帶內(nèi)空氣要放盡、平卷
44.測(cè)血壓時(shí)，輸氣球打氣至肱動(dòng)脈音消失時(shí)，袖帶內(nèi)壓力是 A.小于心臟收縮壓 B.大于心臟收縮壓 C.等于心臟收縮壓 D.等于心臟舒張壓 E.大于心臟舒張壓
45.用測(cè)上臂的袖帶測(cè)定腘動(dòng)脈血壓，其結(jié)果是收縮壓比肱動(dòng)脈血壓
A.高15～20mmHg B.低15～20mmHg C.高20～40mmHg D.低20～40mmHg E.無(wú)差異
46.李女士，36歲。發(fā)熱1周，體溫持續(xù)在～℃，脈搏90次/分，入院后診斷為“傷寒”?？赡艿臒嵝褪?/p>
A.弛張熱 B.稽留熱 C.間歇熱 D.不規(guī)則熱 E.回歸熱
47.孫先生，55歲。因“風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)”入院。護(hù)士為其測(cè)量脈率、心率的正確方法是
A.先測(cè)脈率，再測(cè)心率 B.護(hù)士測(cè)脈率，醫(yī)師測(cè)心率 C.一人同時(shí)測(cè)脈率和心率
D.一人測(cè)脈率一人計(jì)時(shí) E.一人測(cè)心率，一人測(cè)脈率，同時(shí)測(cè)1分鐘
48.章女士，55歲。近日來(lái)頭痛，惡心，有時(shí)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，血壓150/92mmHg，脈博46次/分。此脈搏稱(chēng)為 A.絀脈B.洪脈C.緩脈D.絲脈E.不整脈
49.張先生，就診時(shí)突感胸悶、心悸，護(hù)士為其測(cè)脈時(shí)發(fā)現(xiàn)每隔兩個(gè)正常博動(dòng)后出現(xiàn)1次過(guò)早搏動(dòng)，此現(xiàn)象稱(chēng)為
A.不整脈 B.二聯(lián)律 C.三聯(lián)律 D.間歇脈 E.緩脈
50.張先生，60歲。主訴頭暈，測(cè)血壓為156/94mmHg。此病人處于
A.高血壓 B.臨界高血壓 C.低血壓 D.收縮壓正常，舒張壓高 E.收縮壓舒張壓均在正常范圍內(nèi) 51.弛張熱常見(jiàn)于
A.傷寒 B.瘧疾 C.腫瘤 D.肺炎 E.敗血癥 53.男性,60歲,發(fā)熱、咳嗽。查體：體溫℃,脈搏90次/分.呼吸24次/分;肺部少量濕啰音.正確的護(hù)理目標(biāo)是2日內(nèi) A.護(hù)士協(xié)助病人維持體溫在℃以下 B.在護(hù)士指導(dǎo)下病人維持體溫在℃以下
C.維持病人體溫在℃以下 D.在降溫措施輔助下維持病人體溫在℃以下
E.在降溫措施輔助下維持病人體溫正常 54.可出現(xiàn)絲脈的疾病是
A.高熱 B.顱內(nèi)壓增高 C.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 D.洋地黃中毒 E.出血性休克 55.可選擇口腔測(cè)體溫的病人是
A.昏迷病人 B.精神異常病人 C.呼吸困難病人 D.大面積燒傷病人E.嬰幼兒
56.物理或藥物降溫后,需測(cè)量體溫進(jìn)行觀察的時(shí)間是
57.趙女士入院九天，每日體溫均保持在～40℃，其熱型是 A.間歇熱 B.弛張熱 C.稽留熱 D.不規(guī)則熱 E.波浪熱
58.昏迷病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，屬于異常呼吸中的
A.深淺度異常 B.呼吸困難 C.聲音異常 D.頻率異常 E.節(jié)律異常 59.呼吸增快常見(jiàn)于
A.高熱 B.顱內(nèi)疾病 C.安眠藥中毒 D.呼吸中樞衰竭 E.老年人
60.全身衰竭體溫不升的危重病人除及時(shí)向醫(yī)師反映外，首先應(yīng) A.關(guān)閉門(mén)窗 B.給予熱飲料 C.熱水袋保暖 D.增加蓋被 E.提高室溫使之保持在24～26℃ 61.對(duì)高熱病人的觀察，錯(cuò)誤的一項(xiàng)是 A.每日測(cè)體溫4次 B.評(píng)估病人的心理狀況 C.面色有無(wú)改變 D.脈搏、呼吸、血壓的變化 E.物理降溫后的效果
62.不可用于浸泡體溫計(jì)的消毒液是
%消毒靈 B.碘伏 %過(guò)氧乙酸 %乙醇 %戊二醛
二、多選題
1.下列哪些是影響血壓升高的因素
A.年齡 B.睡眠 C.緊張 D.疼痛 E.運(yùn)動(dòng) 2.生命體征的生理變化，敘述正確的是
A.夏天，體溫和血壓微增高 B.情緒激動(dòng)時(shí)體溫和血壓微增高 C.中年以前女子的體溫和血壓高于男性
D.老年人體溫低于青年人，血壓高于青年人 E.幼兒的脈搏比成人快
3.某病員口溫度，下述哪幾項(xiàng)護(hù)理措施是正確的 A.每日測(cè)溫四次 B.鼓勵(lì)病員多飲水 C.酒精擦浴后兩個(gè)小時(shí)再測(cè)體溫，觀察效果
D.用高熱量流質(zhì)或半流質(zhì) E.做好口腔護(hù)理 4.影響體溫生理性波動(dòng)的因素有
A.年齡性別 B.晝夜時(shí)間 C.精神情緒 D.環(huán)境溫度 E.飲水進(jìn)食
5.健康女性體溫輕度升高可發(fā)生在
A.經(jīng)前期 B.排卵期 C.經(jīng)期 D.經(jīng)后期 E.妊娠早期
6.可直腸測(cè)溫的病人是
A.心肌梗死病人 B.腹瀉病人 C.熱坐浴后40分鐘的病人
D.精神疾病病人 E.嬰幼兒病人 7.由于操作不當(dāng)使血壓偏高的因素有
A.被測(cè)肢體袖口太緊 B.袖帶纏臂太松 C.袖帶太窄 D.袖帶太寬
E.被測(cè)肢體低于心臟水平8.高熱持續(xù)期的臨床表現(xiàn)是
A.體溫值在較高水平B.顏面潮紅,口干舌燥 C.皮膚灼熱出汗多 D.尿量減少 E.呼吸快,脈搏細(xì)弱
9.關(guān)于脈搏生理性變化錯(cuò)誤的敘述是
A.幼兒比成人快 B.男性比女性快 C.老年人比幼兒快 D.站立較臥位快 E.運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)增快 10.高熱病人的脈搏特點(diǎn)是
A.脈率增快 B.博動(dòng)強(qiáng)大有力 C.有三聯(lián)律 D.脈率少于心率
E.吸氣時(shí)明顯減弱 11.吸氣性呼吸困難見(jiàn)于
A.喉頭水腫 B.尿毒癥 C.顱內(nèi)病變 D.巴比妥中毒 E.氣管異物 12.脈壓減小常見(jiàn)于
A.老年性動(dòng)脈硬化 B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 C.心包積液 D.心肌炎 E.縮窄性心包炎
13.護(hù)士在為病人測(cè)血壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈博動(dòng)音微弱不易辨清，須重復(fù)測(cè)量，正確的做法是
A.將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡 B.使汞柱降至“0”點(diǎn) C.稍等片刻后再行第二次測(cè)量
D.一般連續(xù)測(cè)2～3次 E.取其最高值 14.節(jié)律異常脈搏包括
A.速脈 B.洪脈 C.間歇脈 D.絀脈 E.二聯(lián)律脈 15.以下哪些病人不宜測(cè)量口腔溫度
A.燒傷 B.呼吸困難 C.昏迷 D.肺炎 E.精神異常 16.不宜采用直腸測(cè)量的病人
A.昏迷病人 B.嬰幼兒 C.腹瀉病人 D.痔瘡術(shù)后 E.精神病病人
三、事例題
1.患者張某，頸部蜂窩組織炎，近4天來(lái)覺(jué)乏力，食欲不振，體溫波動(dòng)在39-40度，脈搏.呼吸增快，肝、脾輕度腫大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，(1).患者熱型為
A.間歇熱 B.馳張熱 C.波浪熱 D.稽留熱 E.不規(guī)則熱
(2).應(yīng)定時(shí)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸，一般要求
A.每日2次 B.每日4次 C.每小時(shí)1次 D.每4小時(shí)1次 E.每6小時(shí)1次
(3).為協(xié)助診斷.治療，需作血培養(yǎng)，采血量為
2.李老太，75歲。發(fā)熱2日。測(cè)體溫℃,皮膚潮紅,脈搏加快,已用藥物退熱.(1).應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲
A.白開(kāi)水 B.茶水 C.果汁水 D.糖鹽水 E.礦泉水(2).病人大量出汗時(shí)應(yīng)給予的護(hù)理措施是
A.評(píng)估出入液量 B.擦干汗液,更換衣服 C.測(cè)體溫 D.寫(xiě)護(hù)理記錄單 E.降低室溫
(3).退熱時(shí),為防止發(fā)生虛脫應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)
A.皮膚蒼白、寒戰(zhàn) B.頭暈、出汗、疲倦 C.脈搏、呼吸漸慢、出汗
D.脈搏細(xì)數(shù)、四肢濕冷、出汗 E.脈速、面部潮紅、頭暈
3.張先生，65歲。腦栓塞，右側(cè)偏癱。
(1).護(hù)士為其測(cè)量血壓時(shí)選擇左上肢的原因是
A.護(hù)士操作便利 B.病人能配合活動(dòng) C.右側(cè)肢體循環(huán)不良
D.右側(cè)肢體不能配合測(cè)量 E.右側(cè)肢體肌張力增高，不能真實(shí)反映血壓情況
(2).因左上肢輸液，護(hù)士選擇左下肢測(cè)量血壓，錯(cuò)誤的方法是
A.取仰臥位或俯臥位 B.袖帶長(zhǎng)約135cm，比上肢袖帶寬2cm C.袖帶上緣距腘窩3～5cm D.將聽(tīng)診器胸件貼于腘動(dòng)脈博動(dòng)處 E.測(cè)得的血壓值收縮壓偏高，而舒張壓無(wú)多大差異
生命體征的評(píng)估與護(hù)理考試題最終定稿2
1．體核溫度（core temperature）：是身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。
2．發(fā)熱（fever）：又稱(chēng)體溫過(guò)高，是指任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，并超過(guò)正常范圍。一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上也可稱(chēng)為體溫過(guò)高。
3．稽留熱（constant fever）：是體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、傷寒等。
4．弛張熱（remittent fever）：是體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。
5．間歇熱（intermittent fever）：是體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾等。
6．不規(guī)則熱（irregular fever）：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn)于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。
7．間歇脈（intermittent pulse）：是指在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇）。
8．脈搏短絀（pulse deficit）：是指在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。
9．潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～20s）后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化，其形態(tài)就如潮水起伏。
10．間斷呼吸（Biots respiration）：是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替，即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。
11．體位引流（postural drainage）：是指置病人于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。
12．吸痰法（aspiration of sputum）：是指經(jīng)口、鼻、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法
1．人體主要的散熱器官是肝臟和骨骼肌，最主要的散熱部位是皮膚，當(dāng)人體安靜狀態(tài)下處于氣溫較低環(huán)境中時(shí)，主要的散熱形式是輻射。2．人體的散熱方式有輻射，傳導(dǎo)，對(duì)流，蒸發(fā)
3．根據(jù)致熱原的性質(zhì)和來(lái)源不同，發(fā)熱可分為感染性蒸發(fā)和非感染行蒸發(fā) 4．發(fā)熱的過(guò)程分體溫上升起
高熱持續(xù)期
退熱期
5．發(fā)熱的病人應(yīng)給予高熱量
高蛋白
高維生素
易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。
6．物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫用紅色圓圈，表示，并以紅色虛線與降溫前的溫度相連。
7．由于重力引起的代償機(jī)制，人體立位血壓高于 坐位血壓，坐位血壓高于 臥位血壓。
8．臨界高血壓的收縮壓為140～149 mmHg，舒張壓為90～94 mmHg。
9．測(cè)量血壓時(shí)，要做到四定:定時(shí)間
定部位
定體位
定血壓計(jì).10．吸痰時(shí)，貯液瓶?jī)?nèi)吸出液不得超過(guò)2/3.每次吸引時(shí)間不超過(guò)．氧氣表是由壓力表
減壓器
流量表
濕化瓶
安全閥組成。
12．吸氣性呼吸困難的病人常有明顯的三凹癥，即胸骨上窩
鎖骨上窩
肋間隙 出現(xiàn)凹陷。
79．高血壓病人突然倒地，呈昏迷狀態(tài)，可能有的呼吸異常是（abe）
A．呼吸緩慢
B．潮式呼吸
C．蟬鳴樣呼吸
D．深而規(guī)則的大呼吸
E．間斷呼吸 76．屬于節(jié)律改變的呼吸是（ae）
A．潮式呼吸
B．酸中毒呼吸
C．鼾聲樣呼吸
D．庫(kù)斯莫呼吸
E間斷呼吸 74．屬于防御性呼吸反射是（cd）
A．肺牽張放射
B．呼吸機(jī)本體感受性反射
C．咳嗽反射
D．噴嚏反射 E．化學(xué)性調(diào)節(jié) 70．非感染性發(fā)熱最常見(jiàn)的病因是（bcde）
A．風(fēng)濕熱 B．無(wú)菌壞死組織的吸收 C．變態(tài)反應(yīng)性疾病D．內(nèi)分泌疾病 E．體溫調(diào)節(jié)中樞 機(jī)能失常
67．血壓測(cè)量值偏高的是（acd）
A．袖帶過(guò)松 B．袖帶過(guò)寬
C．放氣過(guò)慢
D．肱動(dòng)脈低于心臟水平
E．血壓計(jì)的水銀量不足 66．發(fā)熱的伴隨癥狀有（quan）
A．寒戰(zhàn)
B．單純皰疹
C．關(guān)節(jié)腫痛
D．淋巴結(jié)腫痛
E．出血現(xiàn)象
64．測(cè)量肛溫時(shí)通常采用的體位（abc）
A．側(cè)臥位
B．俯臥位
C．屈膝仰臥位
D．截石位
E．膝胸臥位
61．對(duì)傷寒病人發(fā)熱的敘述正確的是（bd）
A．體溫升高時(shí)驟升
B．稽留熱
C．弛張熱
D．體溫升高時(shí)漸升
45．休克病人屬于（b）
A．低張性缺氧 B．循環(huán)性缺氧
C．組織性缺氧
D．血液性缺氧
E．嚴(yán)重貧血
43．下列敘述錯(cuò)誤的是（c）
A．為成人吸痰使用的負(fù)壓為～ B．組織性缺氧氧療無(wú)效
C．若氣管切開(kāi)吸痰，應(yīng)先口鼻部 D．吸痰用物每班更換或每日更換1或2次 E．收集痰液時(shí)間宜在清晨 39．關(guān)于吸痰法，敘述錯(cuò)誤的是（e）
A．病人頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)
B．吸痰前，用少量生理鹽水試吸
C．手法：左右旋轉(zhuǎn)，向上提出
D．退出時(shí)，用生理鹽水抽吸沖洗
E．依次為吸盡，接著抽吸第二次
32．呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于（a）
A．支氣管哮喘
B．氣管異物
C．肺纖維化
D．氣管阻塞
E．喉頭水腫
30．影響呼吸生理變化不正確的是（c）
A．通常年齡越小呼吸頻率越快
B．情緒緊張可使呼吸加快
C．血壓大幅升高可使呼吸加快加強(qiáng)
D．運(yùn)動(dòng)可使呼吸加深加快
E．環(huán)境溫度升高可使呼吸加深加快 29．以下哪項(xiàng)不屬于正常呼吸（d）
A．女性以胸式呼吸為主
B．呼吸與脈搏比例1:4 C．男性以腹式呼吸為主
D．兒童以胸式呼吸為主
E．正常成人呼吸頻率16～18次/分
28．黑-伯反射指（e）
A．肺擴(kuò)張時(shí)，呼氣動(dòng)作抑制產(chǎn)生吸氣
B．肺縮小時(shí)，呼氣動(dòng)作終止產(chǎn)生呼氣
C．肺擴(kuò)張時(shí)，吸氣動(dòng)作興奮產(chǎn)生吸氣
D．肺縮小時(shí)，呼氣動(dòng)作興奮產(chǎn)生呼氣
E．肺擴(kuò)張時(shí)，吸氣動(dòng)作抑制產(chǎn)生呼氣
1．下列對(duì)體溫的自主性調(diào)節(jié)，敘述錯(cuò)誤的是（e）
A．外周溫度感受器是分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中的游離神經(jīng)末梢
B．中樞溫度感受器分布于下丘腦、腦干、脊髓等部位
C．體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦
D．行為性體溫調(diào)節(jié)是以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ) E．中樞溫度感受器是分布于中樞的游離神經(jīng)末梢
19．間歇脈可見(jiàn)于（c）
A．大出血
B．動(dòng)脈硬化
C．洋地黃中毒
D．顱內(nèi)壓增高
E．細(xì)菌感染
3肺炎病人體溫升高，血壓下降，應(yīng)考慮是（c）
A．合并貧血
B．?dāng)⊙Y
C．感染性休克
D．肺不張
21．血壓的外周阻力增加主要可使（b）
A．收縮壓升高
B．舒張壓升高
C．收縮壓降低
D．舒張壓降低
E．收縮壓與舒張壓都降低
23．關(guān)于血壓正常值不正確的是（e）
A．收縮壓90～139mmHg
B．舒張壓60～89mmHg C．脈壓30～40mmHg
D．理想收縮壓＜120mmHg E．理想舒張壓＜90mmHg
23．關(guān)于血壓正常值不正確的是（d）
A．收縮壓90～139mmHg
B．舒張壓60～89mmHg C．脈壓30～40mmHg
D．理想收縮壓＜120mmHg E．理想舒張壓＜90mmHg
26．坐位測(cè)血壓時(shí)肱動(dòng)脈應(yīng)平于（c）
A．第二肋
B．第三肋
C．第四肋
1．高熱持續(xù)期的特點(diǎn)及主要表現(xiàn)是什么？
散熱和產(chǎn)熱在較高的水平趨于平衡。主要表現(xiàn)是：皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力。
2．簡(jiǎn)述體溫測(cè)量的注意事項(xiàng)。
（1）測(cè)量體溫前，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查是否完好，水銀柱是否在35℃以下。
（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量；直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫測(cè)量。
（3）嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人守護(hù)，以防意外。
（4）若患者不慎咬碎體溫計(jì)時(shí)，首先應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用粗纖維食物, 加速汞的排出。
（5）避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等。
（6）新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫正常者改為每日測(cè)量2次。
（7）手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每日測(cè)溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每日測(cè)量2次。
3．簡(jiǎn)述發(fā)熱患者的護(hù)理措施。
（1）降低體溫，包括物理降溫和藥物降溫。
（2）加強(qiáng)病情觀察：包括生命體征、伴隨癥狀、原因及誘因、治療效果、尿量及體重變化。
（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；多飲水，每日補(bǔ)充液量3000毫升。
（4）促進(jìn)病人舒適：①臥床休息；②口腔護(hù)理；③皮膚護(hù)理。
（5）心理護(hù)理：注意病人的心理狀態(tài)，對(duì)體溫的變化給予合理的解釋?zhuān)跃徑獠∪司o張和焦慮的情緒。
4．簡(jiǎn)述測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)。
（1）定期檢查、校對(duì)血壓計(jì)。
（2）對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。
（3）發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，將水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后重測(cè)。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照。
（4）注意測(cè)壓裝置、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性。
（5）一側(cè)肢體有疾患時(shí)，應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量。若上肢有大面積燒傷、脈管炎、血管畸形者，應(yīng)測(cè)量下肢血壓。
5．簡(jiǎn)述體位引流的實(shí)施要點(diǎn)。
（1）病人患肺處于高處，引流的支氣管開(kāi)口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。
（2）囑患者間歇深呼吸并盡力咳痰，護(hù)理人員輕叩相應(yīng)部位，提高引流效果。
（3）痰液粘稠不易引流時(shí)，可給予蒸汽吸入、超聲霧化吸入、祛痰藥，有利排痰。
（4）通常在空腹時(shí)進(jìn)行，每次15～30分鐘，每日2～4次。
（5）監(jiān)測(cè)，內(nèi)容包括：①患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)停止引流。②引流液的色、質(zhì)、量，并予以記錄。如引流液大量涌出，應(yīng)防止窒息。如引流液如每日小于30ml，可停止引流。
6．氧療的注意事項(xiàng)有哪些？
（1）用氧前，檢查氧氣裝置有無(wú)漏氣，是否通暢。
（2）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好四防（防震、防火、防油、防熱）。
（3）使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再接上。
（4）常用濕化液有冷開(kāi)水、蒸餾水，急性肺水腫用20%～30%乙醇。
（5）氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留（5Kg/cm2），以免再次充氣時(shí)發(fā)生爆炸。
（6）對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。
（7）用氧過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
7．常見(jiàn)氧療副作用的原因及預(yù)防措施有哪些？
（1）氧中毒：導(dǎo)致的原因是長(zhǎng)時(shí)間、高濃度的氧吸入導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的改變。預(yù)防措施：避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度氧療及經(jīng)常做血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察氧療的治療效果。
（2）肺不張：導(dǎo)致的原因是吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞，其所屬肺泡內(nèi)的氧氣被肺循環(huán)血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。預(yù)防措施：鼓勵(lì)病人作深呼吸，多咳嗽和經(jīng)常改變臥位、姿勢(shì)，防止分泌物阻塞。
（3）呼吸道分泌物干燥：導(dǎo)致的原因是氧氣是一種干燥氣體，長(zhǎng)期吸入后可導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動(dòng)。預(yù)防措施：氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，定期給予霧化吸入，以此減輕刺激作用。
（4）晶狀體后纖維組織增生：導(dǎo)致的原因與吸入氧的濃度、持續(xù)時(shí)間有關(guān)。預(yù)防措施：應(yīng)控制氧濃度和吸氧時(shí)間。
（5）呼吸抑制：導(dǎo)致的原因是低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，在吸入高濃度的氧氣后，解除缺氧對(duì)呼吸的刺激作用所致。預(yù)防措施：對(duì)低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者應(yīng)給予低濃度、低流量（1～2L／min）給氧，維持PaO2在60mmHg即可。
五、病例討論
1．某患者，女性，56歲，口溫在39～40℃波動(dòng)，持續(xù)2周，日差不超過(guò)1℃。脈搏106次/分，呼吸28次/分?；颊呱裰厩宄嫔奔t，口唇干裂，精神不振，食欲差。請(qǐng)問(wèn)：
（1）患者屬于何種熱型？
（2）發(fā)熱的程度？
（3）對(duì)于發(fā)熱應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？
1．答：
（1）患者熱型屬于稽留熱。（2）發(fā)熱程度為高熱。
（3）護(hù)理措施：①降低體溫，包括物理降溫和藥物降溫；②加強(qiáng)病情觀察；③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；④促進(jìn)病人舒適；⑤心理護(hù)理。
2．患者李某，女，39歲，入院診斷為腦膜炎。檢查發(fā)現(xiàn)患者口唇粘膜發(fā)紺，呼吸呈周期性變化，呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)過(guò)一段呼吸暫停后，又開(kāi)始上述變化。請(qǐng)問(wèn)：
（1）患者屬于哪種呼吸？
（2）出現(xiàn)這種呼吸的機(jī)制是什么？
（1）患者呼吸屬于潮式呼吸。
（2）該種呼吸異常發(fā)生的機(jī)制是：由于呼吸中樞的興奮性降低，只有缺氧嚴(yán)重，二氧化碳聚積到一定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)。當(dāng)聚積的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化。
生命體征的評(píng)估與護(hù)理考試題最終定稿3
第十五章
生命體征的評(píng)估及護(hù)理
體溫、脈搏、呼吸及血壓是評(píng)估生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，也是護(hù)士評(píng)估病人身心狀態(tài)的基本資料。臨床上稱(chēng)為生命體征。
第一節(jié)
體溫的評(píng)估及護(hù)理
體溫是指人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。
一、體溫異常的護(hù)理(一)正常體溫：
成人安靜狀態(tài)下：舌下（～℃）、直腸（～℃）、腋下（～℃）
（二）生理性變化
體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過(guò)~℃。
1.晝夜變化
2.年齡差異
3.性別差異
4.運(yùn)動(dòng)狀態(tài)
5.用藥作用
二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋
(一)體溫過(guò)高
發(fā)熱：由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的℃或一晝夜體溫波動(dòng)在l℃以上即可稱(chēng)為發(fā)熱。
1、程度判斷：
低熱：～38℃、中度熱：～℃、高熱：～℃、超高熱：℃以上
2、發(fā)熱過(guò)程：
體溫上升期、高熱持續(xù)期、退熱期
3、熱型：
稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、體溫過(guò)低，體溫35℃以下稱(chēng)之為體溫不升。
4、護(hù)理措施
（1）降低體溫 可選用物理降溫或藥物降溫方法。
（2）加強(qiáng)病情觀察 應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次。
（3）維持水、電解質(zhì)平衡 鼓勵(lì)患者多飲水。
（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。
（5）休息 能減少能量的消耗,有利于機(jī)體康復(fù)。
（6）預(yù)防并發(fā)癥
（7）心理護(hù)理
（二）體溫過(guò)低
體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低。若體溫低于35℃以下稱(chēng)為體溫不升。體溫過(guò)低是一種危險(xiǎn)的信號(hào)，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。1.臨床分級(jí)(以口腔溫度為例)
輕度：32～35℃
中度：30～32℃
重度：<30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失
致死溫度：23～25℃ 2.臨床表現(xiàn)
體溫過(guò)低時(shí)病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。
3、護(hù)理措施
（1）環(huán)境溫度 提供合適的環(huán)境溫度，維持室溫在22-24℃左右。
（2）保暖措施 給予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失。（3）加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 觀察生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的變化，至少每小時(shí)測(cè)量一次，直至體溫恢復(fù)至正常且穩(wěn)定。同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。
（4）病因治療 去除引起體溫過(guò)低的原因，使體溫恢復(fù)正常。
三、體溫測(cè)量技術(shù)
(一)體溫計(jì)的種類(lèi)
1、玻璃體溫計(jì)(圖15-2)
2、電子體溫計(jì)(圖15-3)(二)體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)
1、體溫計(jì)消毒法 為了防止交叉感染，用后的體溫計(jì)應(yīng)進(jìn)行消毒處理。
消毒劑：70％乙醇、％過(guò)氧乙酸，浸泡于消毒液中30分鐘、再浸泡于另一容器中30分鐘，清水沖凈、擦干、置于清潔盒內(nèi)
2、體溫計(jì)檢測(cè)法 將表甩至35℃以下→同時(shí)放入40℃溫水中→3mm后取出→讀數(shù)相差℃以上不再使用(三)體溫測(cè)量技術(shù) 【目的】
1．判斷體溫有無(wú)異常。
2．監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。
【準(zhǔn)備】
1.護(hù)士準(zhǔn)備
衣帽整潔，修剪指甲，洗手。
2.病人準(zhǔn)備
了解測(cè)量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前20～30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。
3.環(huán)境準(zhǔn)備
病室安靜、整潔，光線充足，必要時(shí)拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。
4．用物準(zhǔn)備
測(cè)量盤(pán)內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計(jì)，消毒液紗布、彎盤(pán)、記錄本、筆及有秒針的表，如測(cè)肛溫可另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生
紙。
【操作步驟】體溫測(cè)量技術(shù)
操 作 步 驟
操 作 說(shuō) 明
核對(duì)解釋
核對(duì)病人床號(hào)、姓名；解釋目的、配合方法及注意事
選擇部位
口溫測(cè)量法
放置口表
正確測(cè)量
檢測(cè)記錄
整理消毒
腋溫測(cè)量法
放置腋表
正確測(cè)量
檢測(cè)記錄
整理消毒
肛溫測(cè)量法
放置肛表
項(xiàng)，取得病人合作
根據(jù)病人情況選擇合適測(cè)量部位
將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動(dòng)脈，是口腔中溫度最高的部位
囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸
測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果
擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)
告知測(cè)量結(jié)果，感謝病人合作
將測(cè)量結(jié)果繪制在體溫單上
為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位
將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中
擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處
指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸測(cè)量
l0min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果
同口溫測(cè)量法
同口溫測(cè)量法
病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測(cè)溫部位便
于測(cè)量，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋
正確測(cè)量
潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門(mén)3～4cm。嬰兒只需
將貯汞槽輕插入肛門(mén)即可，護(hù)士注意扶持固定肛表
測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果 檢測(cè)記錄
為病人擦凈肛門(mén)，其余同口溫測(cè)量法 整理消毒
先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測(cè)量法
【注意事項(xiàng)】
1、測(cè)量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。
2、精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測(cè)口溫;進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測(cè)量。
3、腋下出汗較多、腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。
4、腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)者禁忌測(cè)肛溫；心肌梗死患者不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門(mén)引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測(cè)直腸溫度。
5、如患者不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。
6、發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)在床邊監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。
7、嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染患者的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。
8、向患者及家屬講解監(jiān)測(cè)體溫的重要性，影響體溫的因素；學(xué)會(huì)體溫的正確測(cè)量方法和異常體溫的護(hù)理；增強(qiáng)自我護(hù)理能力。
第二節(jié)
脈搏的評(píng)估及護(hù)理
在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏。
一、正常脈搏及生理性變化
（一）正常脈搏
脈率：成人安靜狀態(tài)下60—100次∕
脈律：跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等
脈搏強(qiáng)弱：取決于動(dòng)脈充盈程度、脈壓大小
脈搏緊張度：動(dòng)脈壁光滑柔軟，有一定彈性
（二）脈搏的生理性變化
1、年齡 脈率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加。
2、性別 女性脈率比男性稍快，通常相差5次/分。
3、活動(dòng)、情緒 運(yùn)動(dòng)、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息使脈率減慢。
4、藥物、飲食 進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類(lèi)藥物能使脈率減慢。
二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理
(一)異常脈搏
1、脈率異常
（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過(guò)100次，又稱(chēng)心動(dòng)過(guò)速。（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱(chēng)心動(dòng)過(guò)緩。
2、節(jié)律異常
（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)，稱(chēng)間歇脈，亦稱(chēng)過(guò)早搏動(dòng)。
（2）絀脈：在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱(chēng)脈搏短絀或絀脈。
3、強(qiáng)弱異常
（1）洪脈：當(dāng)心輸出量增加，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱(chēng)洪脈。
（2）絲脈：當(dāng)心輸出量減少，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱(chēng)絲脈。
（3）交替脈：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。（4）奇脈：當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)為奇脈。
（5）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱(chēng)水沖脈。
4、動(dòng)脈壁異常 正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。
（二）異常脈搏的護(hù)理措施
1、休息與活動(dòng)
2、密切觀察病情
3、備齊急救物品和急救儀器
4、心理護(hù)理
5、健康教育
三、脈搏測(cè)量技術(shù)
【目的】
1、判斷脈搏有無(wú)異常。
2、監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的狀態(tài)。
3、為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。
【準(zhǔn)備】
1．護(hù)士準(zhǔn)備
衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。
2．病人準(zhǔn)備
病人了解測(cè)量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前20～30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響脈搏的因素。
3．用物準(zhǔn)備
有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備聽(tīng)診器。
4．環(huán)境準(zhǔn)備
病室安靜、整潔，光線充足。
脈搏測(cè)量技術(shù)
操作步驟
操作說(shuō)明
核對(duì)解釋
核對(duì)病人床號(hào)、姓名。向病人解釋測(cè)量目的、配合方
法及注意事項(xiàng)，取得病人合作
選擇部位
根據(jù)病人情況選擇合適的測(cè)量部位
病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便
于護(hù)士測(cè)量
正確測(cè)量
護(hù)士以示指、中指、無(wú)名指的指端放在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動(dòng)為宜
測(cè)量30s，將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測(cè)lmin。如觸摸不清可用聽(tīng)診器測(cè)心率
絀脈測(cè)量
應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量。一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”與“停”的口令，計(jì)數(shù)lmin 記錄數(shù)值
方式：次/min，如70次/min；絀脈：心率/脈率，如100/70 次/min將脈搏測(cè)得的數(shù)值繪制在體溫單上
【注意事項(xiàng)】
1、選擇合適的測(cè)量部位。
2、不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。
3、為偏癱或肢體有損傷的患者測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體。
4、測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。
5、異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘。
第三節(jié)
呼吸的評(píng)估及護(hù)理
為確保新陳代謝的正常進(jìn)行和內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，機(jī)體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱(chēng)為呼吸。
一、正常呼吸及生理性變化
（一）正常呼吸
成人安靜狀態(tài)下：16—20次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1:4～1:5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。
（二）生理性變化
1、年齡
2、性別
3、運(yùn)動(dòng)
4、情緒
5、血壓
6、其他 如環(huán)境溫度升高，可使呼吸加深加快。
二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理
(一)異常呼吸（圖15-9）
1、頻率異常
（1）呼吸過(guò)速：也稱(chēng)氣促，指成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)24次/min。（2）呼吸過(guò)緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于12次/min，稱(chēng)為呼吸過(guò)緩。
2、深淺度異常
（1）深度呼吸：又稱(chēng)庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。
3、節(jié)律異常
（1）潮式呼吸：又稱(chēng)陳-施氏呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由
淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼吸暫停(約5-30s)后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。
（2）間斷呼吸：又稱(chēng)畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。
4、聲音異常
（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。產(chǎn)生機(jī)制是由于聲帶附近阻塞。
（2）鼾聲呼吸：即呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，是由于器官或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見(jiàn)于昏迷患者。
5、呼吸困難 呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為：（1）吸氣性呼吸困難：患者表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。
（2）呼氣性呼吸困難：患者表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。
（3）混合性呼吸困難：患者表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費(fèi)力、呼吸表淺、頻率增加。
（二）護(hù)理措施
1、保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。
2、改善環(huán)境 保持環(huán)境清潔、安靜、舒適，室內(nèi)空氣流動(dòng)、清新，溫度、濕度適宜，有利于患者放松和休息。
3、加強(qiáng)觀察 觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律、聲音、形態(tài)有無(wú)異常。
4、心理護(hù)理 維持良好的護(hù)患關(guān)系，穩(wěn)定患者情緒，保持良好心態(tài)。
5、健康教育
三、呼吸的測(cè)量
【目的】
1、判斷呼吸有無(wú)異常。
2、監(jiān)測(cè)呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。
3、為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。
【準(zhǔn)備】
1、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手。
2、評(píng)估患者并解釋
（1）評(píng)估 患者的年齡、病情、治療情況，心理狀態(tài)及合作程度。（2）解釋 向患者及家屬解釋呼吸測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)。
3、患者準(zhǔn)備
（1）了解呼吸測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定，保持自然呼吸狀態(tài)。
（3）測(cè)量前20-30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響呼吸的因素。
4、用物準(zhǔn)備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備棉花。
5、環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足。【操作步驟】
1、核對(duì) 攜用物至患者床旁，確認(rèn)患者：核對(duì)患者床號(hào)、姓名
2、體位 體位舒適，精神放松，避免引起患者的緊張
3、方法 護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏，女性以胸式呼吸為主；男性和兒童以腹式呼吸為主
4、觀察 呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難，便于協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)
5、計(jì)數(shù) 正常呼吸測(cè)30秒，乘以2，異常呼吸患者或嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘
6、記錄 將所測(cè)呼吸值記錄在記錄本上
7、轉(zhuǎn)記 洗手后將呼吸值轉(zhuǎn)記到體溫單上。【注意事項(xiàng)】
1、呼吸受意識(shí)控制，測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移患者注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。
2、幼兒宜先測(cè)量呼吸后測(cè)量體溫。因測(cè)量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測(cè)量。
3、呼吸不規(guī)則者及嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘。
4、測(cè)量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無(wú)異常聲音等。
5、危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)應(yīng)1分鐘。
四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)
（一）清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)
1、有效咳嗽 咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)的異物、分泌物，具有清潔、保護(hù)和維護(hù)呼吸道通暢的作用，適用于神志清醒尚能咳嗽的患者。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者學(xué)會(huì)有效咳嗽的方法。
促進(jìn)有效咳嗽的主要措施：
①改變患者姿勢(shì)，使分泌物流入大氣道內(nèi)便于咳出。
②鼓勵(lì)患者做縮唇呼吸，即鼻吸氣，口縮唇呼氣，以引發(fā)咳嗽反射。③在病情許可情況下，增加患者活動(dòng)量，有利于痰液的松動(dòng)。
④雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)的力量，有助于咳嗽。有效咳嗽的步驟為：患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒（有傷口者，護(hù)士應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)），然后腹肌用力，兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰液咳出。
2、叩擊 指用手叩打胸背部，借助震動(dòng)，使分泌物松脫而排出體外。適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰無(wú)力的患者。
叩擊的手法是：患者取坐位或側(cè)臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀，即手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節(jié)奏地從肺底自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩打。邊叩邊鼓勵(lì)患者咳嗽。注意不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩擊。
3、體位引流 置患者于特殊體位，使肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外，稱(chēng)體位引流。適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等患者，可起到重要的治療作用。對(duì)嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、高
齡、極度衰弱、意識(shí)不清等患者應(yīng)禁忌。其實(shí)施要點(diǎn)為：
（1）患者體位要求是患肺處于高位，其引流的支氣管開(kāi)口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。臨床上應(yīng)根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位進(jìn)行引流。
（2）囑患者間歇深呼吸并盡力咳痰，護(hù)士輕叩相應(yīng)部位，提高引流效果。（3）痰液粘稠不易引流時(shí)，可給予蒸氣吸入、超聲霧化吸入、祛痰藥，有利排出痰液。
（4）宜選用空腹時(shí)體位引流，每日2-4次，每次15-30分鐘。
（5）體位引流時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)：①患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)停止引流；②引流液的色、質(zhì)、量，并予以記錄。如引流液大量涌出，應(yīng)注意防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流。
叩擊與體位引流后，遂即進(jìn)行深呼吸和咳嗽，有利于分泌物的排出。
4、吸痰法 指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。
【目的】
1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
2、促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣。
3、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?！静僮髑暗臏?zhǔn)備】
1、評(píng)估患者并解釋
（1）評(píng)估 患者的年齡、病情、意識(shí)、治療情況，有無(wú)將呼吸道分泌物排出的能力，心理狀態(tài)及合作程度。
（2）解釋 向患者及家屬解釋吸痰的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。
2、患者準(zhǔn)備
（1）了解吸痰的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合方法。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定。
3、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。
4、用物準(zhǔn)備
（1）治療盤(pán)內(nèi)備 有蓋罐2只（試吸罐和沖洗罐，內(nèi)盛有無(wú)菌生理鹽水）、一次性無(wú)菌吸痰管數(shù)根、無(wú)菌紗布、無(wú)菌血管鉗或鑷子、無(wú)菌手套、彎盤(pán)。
（2）治療盤(pán)的外備 電動(dòng)吸引器或中心吸引器。必要時(shí)準(zhǔn)備壓舌板、張口器、舌鉗、電插板等。
5、環(huán)境準(zhǔn)備 室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜。【操作步驟】
1、核對(duì) 攜用物至患者床旁，確認(rèn)患者：核對(duì)患者床號(hào)、姓名
2、調(diào)節(jié) 接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓，一般成人40、0-
53、3kPa（300-400mmHg）；兒童＜40、0kPa
3、檢查 患者口腔、鼻腔、取下活動(dòng)義齒，若口腔吸痰有困難，可由鼻腔吸引，昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口
4、體位 患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者
5、試吸 連接吸痰管，在試吸罐中試吸少量生理鹽水，目的是檢查吸痰管是否通暢，同時(shí)潤(rùn)滑導(dǎo)管前端
6、吸痰 一手反折吸痰管末端（插管時(shí)不可有負(fù)壓，以免引起呼吸道粘膜損傷），另一手用無(wú)菌血管鉗（鑷）或者戴手套持吸痰管前端，插入口咽部（10-15cm），然后放松導(dǎo)管末端，先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物，若氣管切開(kāi)吸痰，注意無(wú)菌操作，先吸氣管切開(kāi)處，再吸口（鼻）部，吸痰過(guò)程中應(yīng)采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸盡；每次吸痰時(shí)間＜15秒
7、抽吸 吸痰管退出時(shí)，在沖洗罐中用生理鹽水抽吸，以免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管,一根吸痰管只使用一次，8、觀察 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者氣道是否通暢；患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、心率、血壓等；吸出痰的色、質(zhì)、量
9、安置患者 拭凈臉部分泌物，取舒適體位，整理床單位
10、整理用物 吸痰管按一次性用物處理，吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡，吸痰用物根據(jù)吸痰操作性質(zhì)每班更換或每日更換1-2次
11、記錄 洗手后記錄 【注意事項(xiàng)】
1、吸痰前，檢查電動(dòng)吸引器性能是否良好，連接是否正確。
2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰應(yīng)更換吸痰管。
3、每次吸痰時(shí)間＜15秒，以免造成缺氧。
4、吸痰動(dòng)作輕穩(wěn)，防止呼吸道粘膜損傷。
5、痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。
6、電動(dòng)吸引器連續(xù)使用時(shí)間不宜過(guò)久；貯液瓶?jī)?nèi)液體達(dá)2/3滿時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒，以免液體過(guò)多吸入馬達(dá)瓶?jī)?nèi)損壞儀器。貯液瓶?jī)?nèi)應(yīng)放少量消毒液，使吸出液不至粘附瓶底，便于清洗消毒。
（二）氧氣療法
氧是生命活動(dòng)所必須的物質(zhì)，如果組織得不到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)都可能發(fā)生異常變化，這一過(guò)程成為缺氧。氧氣療法指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2）糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。
1、缺氧分類(lèi)和氧療適應(yīng)證（1）低張性缺氧（2）血液性缺氧（3）循環(huán)性缺氧（4）組織性缺氧
以上四種缺氧中，低張性缺氧療效最好。
2、缺氧程度判斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）來(lái)確定。
（1）輕度低氧血癥 PaO2大于6、67kPa（50mmHg），SaO2＞80%，無(wú)發(fā)紺，一般不需氧療。如有呼吸困難，可給予低流量低濃度（氧流量1-2升/分）氧氣。
（2）中度低氧血癥 PaO24-
6、67kPa（30-50mmHg），SaO260%-80%，有發(fā)紺、呼吸困難，需氧療。
（3）重度低氧血癥 PaO2＜4kPa（30mmHg），SaO2＜60%，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難，出現(xiàn)三凹癥，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證。
血?dú)夥治鰴z查是監(jiān)測(cè)用氧效果的客觀指標(biāo)，當(dāng)患者PaO2低于50mmHg（6、61kPa）時(shí)，應(yīng)給予吸氧。
3、供氧裝置 供氧裝置有氧氣筒及氧氣壓力表和管道氧氣裝置（中心供氧裝置見(jiàn)圖15-11）兩種。
（1）氧氣筒及氧氣壓力表裝置 1）氧氣筒
2）氧氣表 3）裝表法
氧氣濃度與流量的關(guān)系：
吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）
（2）氧氣管道裝置：醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站負(fù)責(zé)供給，設(shè)管道至病區(qū)、門(mén)診、急診。供應(yīng)站有總開(kāi)關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開(kāi)流量表即可使用。此法迅速、方便。
裝表法：①將流量表安裝在中心供氧管道氧氣流出口處，接上濕化瓶；②打開(kāi)流量開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)流量，檢查指示浮標(biāo)能達(dá)到既定流量（刻度），全套裝置無(wú)漏氣后備用。
4、給氧方法：
（1）鼻氧管給氧法 是將鼻氧管前端插入鼻孔內(nèi)約1cm，導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥即可（圖15-12）。此法比較簡(jiǎn)單，患者感覺(jué)比較舒適，容易接受，因而是目前臨床上常用的給氧方法之一。
【目的】
1）糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量。
2）促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)?！静僮髑皽?zhǔn)備】
1）評(píng)估患者并解釋 ①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。②解釋?zhuān)合蚧颊呒凹覍俳忉屛醴ǖ哪康摹⒎椒?、注意事?xiàng)及配合要點(diǎn)。
2）患者準(zhǔn)備 ①了解吸氧法的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。②體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意配合。
3）護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。
4）用物準(zhǔn)備 ①治療盤(pán)內(nèi)備：小藥杯（內(nèi)盛冷開(kāi)水）、紗布、彎盤(pán)、鼻氧管、棉簽、扳手。②治療盤(pán)外備：管道氧氣裝置或氧氣筒及氧氣壓力表裝置、用氧記錄單、筆、標(biāo)志。
5）環(huán)境準(zhǔn)備 室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜、遠(yuǎn)離火源。【操作步驟】
1、核對(duì) 攜用物至患者床旁，確認(rèn)患者：核對(duì)患者床號(hào)、姓名
2、清潔檢查 用濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔并檢查鼻腔有無(wú)分泌物堵塞及異常
3、連接 將鼻導(dǎo)管與濕化瓶的出口相連接
4、調(diào)節(jié) 根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量
5、濕潤(rùn) 將鼻氧管前端放入小藥杯冷開(kāi)水中濕潤(rùn)，并檢查鼻氧管是否通暢
6、插管 將鼻導(dǎo)管插入患者鼻孔1cm，動(dòng)作輕柔，以免引起粘膜損傷
7、固定 將導(dǎo)管環(huán)繞患者耳部向下放置并調(diào)節(jié)松緊度，注意松緊適宜，防止因?qū)Ч芴o引起皮膚受損
8、記錄 給氧時(shí)間、氧流量、患者反映，便于對(duì)照
9、觀察 缺氧癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、氧氣裝置有無(wú)漏氣、是否通暢、有無(wú)氧療不
良反應(yīng)，有異常及時(shí)處理
10、停止用氧 先取下鼻氧管，防止操作不當(dāng)，引起組織損傷
11、安置患者 取舒適體位，整理床單位
12、卸表 ▲氧氣筒
關(guān)閉總開(kāi)關(guān)，放出余氣后，關(guān)閉流量開(kāi)關(guān)，再卸表。卸表口訣：一關(guān)（總開(kāi)關(guān)及流量開(kāi)關(guān)）、二扶（壓力表）、三松（氧氣筒氣門(mén)與氧氣表連接處）、四卸（表）
▲中心供氧
關(guān)流量開(kāi)關(guān)，取下流量表
13、用物處理 一次性用物消毒后集中處理，氧氣筒上懸掛“空”或“滿”的標(biāo)志
14、記錄 停止用氧時(shí)間及效果 【注意事項(xiàng)】
1）用氧前，檢查氧氣裝置有無(wú)漏氣，是否通暢。
2）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。氧氣瓶搬運(yùn)時(shí)要避免傾倒撞擊。氧氣筒應(yīng)放在陰涼處，周?chē)鷩?yán)禁煙火及易燃品，距明火至少5m，距暖氣至少1m，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口勿上油，也不用帶油的手裝卸。
3）使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再接上。以免一旦開(kāi)關(guān)出錯(cuò)，大量氧氣進(jìn)入呼吸道而損傷肺部組織。
4）常用濕化液滅菌蒸餾水。急性肺水腫用20%-30%乙醇，具有降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀的作用。
5）氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0、5mPa（5kg/cm），以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再充氣時(shí)引起爆炸。
6）對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，既便于及
2時(shí)調(diào)換，也便于急用時(shí)搬運(yùn)，提高搶救速度。
7）用氧過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?！窘】到逃?/p>
1）向患者及家屬解釋氧療的重要性。2）指導(dǎo)正確使用氧療的方法及注意事項(xiàng)。3）積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識(shí)。
（2）鼻塞法 鼻塞是一種用塑料制成的球狀物，操作時(shí)將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭給氧。此法刺激性小，患者較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用。適用于長(zhǎng)期吸氧的患者。
（3）面罩法 將面罩置于患者的口鼻部供氧，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果較好。給氧時(shí)必須有足夠的氧流量，一般需6-8L/min。適用于張口呼吸且病情較重的患者。
（4）氧氣頭罩法 將患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個(gè)孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當(dāng)?shù)目障叮乐苟趸间罅艏爸貜?fù)吸入，此法主要用于小兒。
（5）氧氣枕法 氧氣枕是一長(zhǎng)方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用。此法可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，以枕代替氧氣裝置。
5、家庭供氧方法 隨著便攜式供氧裝置的面世和家庭用氧源的發(fā)展，一些慢性呼吸系統(tǒng)疾病和持續(xù)低氧血癥的患者可以在家中進(jìn)行氧療。家庭氧療一般采用制氧器、小型氧氣瓶及氧氣枕等方法，對(duì)改善患者的健康狀況，提高他們的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力有顯著療效。
6、氧療監(jiān)護(hù)
（1）缺氧癥狀 患者由煩躁不安變?yōu)榘察o、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)溫暖、發(fā)紺消失，說(shuō)明缺氧癥狀改善。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可作為氧療監(jiān)護(hù)的客觀指標(biāo)。主要觀察氧療
后PaO2（正常值12、6-
13、3kPa或95-100mmHg）、PaCO2（正常值4、7-
5、0kPa或35-45mmHg）、SaO2（正常值95%）等。
（3）氧氣裝置 有無(wú)漏氣，管道是否通暢。
（4）氧療的副作用 當(dāng)氧濃度高于60%、持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，可出現(xiàn)氧療副作用。常見(jiàn)的副作用有：
1）氧中毒 其特點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)的改變，表現(xiàn)為胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳。預(yù)防措施是避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度氧療，經(jīng)常做血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察氧療的治療效果。
2）肺不張 吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞時(shí)，其所屬肺泡內(nèi)的氧氣被肺循環(huán)血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。表現(xiàn)為煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷。預(yù)防措施是鼓勵(lì)患者做深呼吸，多咳嗽和經(jīng)常改變臥位、姿勢(shì)，防止分泌物阻塞。
3）呼吸道分泌物干燥 氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動(dòng)。因此，氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，以此減輕刺激作用，并定期霧化吸入。
4）晶狀體后纖維組織增生 僅見(jiàn)于新生兒，以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。由于視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆失明，因此新生兒應(yīng)控制氧濃度和吸氧時(shí)間。
5）呼吸抑制 見(jiàn)于II型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2增高），由于PaCO2長(zhǎng)時(shí)期處于高水平，呼吸中樞失去了對(duì)二氧化碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要依靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持，吸入高濃度氧，解除缺氧對(duì)呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止。因此對(duì)II型呼吸衰竭患者應(yīng)給與低濃度、低流量（1-2L/min）持續(xù)吸氧，維持PaO2在8kPa即可。
第四節(jié)
血壓的評(píng)估及護(hù)理
血壓是血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）。在不同血管內(nèi)，血壓被分為動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓，而一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。
一、正常血壓及生理性變化
（一）正常血壓
以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90-139mmHg（12、0-
18、6kPa），舒張壓60-89mmHg（8、0-
12、0kPa），脈壓30-40mmHg（4、0-
5、3kPa）。血壓的計(jì)量單位有kPa和mmHg兩種，kPa和mmHg之間的換算關(guān)系是：
1mmHg=0、133kPa 1kPa=7、5mmHg
（二）生理變化
1、年齡
2、性別
3、晝夜和睡眠
4、環(huán)境溫度
5、體位改變
6、測(cè)量部位
7、其他 情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙可使血壓升高。
二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理
（一）異常血壓
1、高血壓 指正常狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。
2、低血壓 指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90 mmHg，舒張壓低于60 mmHg，稱(chēng)為低血壓。
3、脈壓變化
（1）脈壓增大 常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。
（2）脈壓減小 常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。
（二）異常血壓的護(hù)理措施
1、監(jiān)測(cè)血壓
2、勞逸結(jié)合
3、心理護(hù)理
4、健康教育
三、血壓測(cè)量技術(shù)
（一）血壓計(jì)的種類(lèi)
常用的血壓計(jì)主要有水銀血壓計(jì)、無(wú)液血壓計(jì)和電子血壓計(jì)三種。
（二）血壓計(jì)的構(gòu)造
血壓計(jì)主要由三個(gè)部分組成。
1、輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門(mén)。
2、袖帶 由內(nèi)層長(zhǎng)方形扁平的橡膠氣囊和外層布套組成。
3、測(cè)壓計(jì)
（三）血壓測(cè)量技術(shù) 【目的】
1、判斷血壓有無(wú)異常。
2、監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。
3、為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。【準(zhǔn)備】
1、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。
2、評(píng)估患者并解釋
（1）評(píng)估 患者的年齡、病情、治療情況，心里狀態(tài)及合作程度。
（2）解釋 向患者及家屬解釋血壓測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。
3、患者準(zhǔn)備
（1）了解測(cè)量血壓的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。
（2）體位舒適、情緒穩(wěn)定。
（3）測(cè)量前15-30min無(wú)運(yùn)動(dòng)、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。
4、用物準(zhǔn)備 血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本及筆。
5、環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足。【操作步驟】
1、核對(duì) 測(cè)血壓前，患者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱，攜用物至患者床旁，確認(rèn)患者：核對(duì)患者床號(hào)、姓名。
2、測(cè)量血壓（肱動(dòng)脈測(cè)量法）
（1）體位 手臂位置（肱動(dòng)脈）與心臟呈同一水平。坐位：平第四肋；仰臥位：平腋中線。若肱動(dòng)脈高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低；肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。
（2）手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要時(shí)脫袖，以免衣袖過(guò)緊影響血流，影響血壓測(cè)量值的準(zhǔn)確性（圖15-13）。
（3）血壓計(jì) 打開(kāi)，垂直放妥，避免傾倒，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)
（4）纏袖帶 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整置于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜，袖帶纏的太松，充氣后呈氣球狀，有效面積變窄，使血壓測(cè)量值偏高；袖帶纏的太緊，未注氣已受壓，使血壓測(cè)量值偏低。
（5）充氣 觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，將聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（圖15-14），避免聽(tīng)診器胸件塞在袖帶下，以免局部受壓較大和聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)干擾聲。一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門(mén)，充氣至肱動(dòng)脈消失（肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失表示袖帶內(nèi)壓力大于心臟收縮壓，血流被阻斷。）再升高20-30mmHg 注意：充氣不可過(guò)猛、過(guò)快，以免水銀溢出和患者不適。充氣不足或充氣過(guò)度都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。
（6）放氣 緩慢放氣，速度以水銀柱下降4mmHg/秒為宜，注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化，注意：放氣太慢，使靜脈充血，舒張壓值偏高；放氣太快，未注意到聽(tīng)診間隔，猜測(cè)血壓值，影響測(cè)量結(jié)果。
（7）判斷 眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。視線低于水銀柱彎月面讀數(shù)偏高，反之，讀數(shù)偏低。聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音，表示袖帶內(nèi)壓力降至與心臟收縮壓相等，血流能通過(guò)受阻的肱動(dòng)脈，此時(shí)水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳?，水銀柱所指的刻度及即為舒張壓（WHO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音的消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)）
【注意事項(xiàng)】
1、需長(zhǎng)期觀察血壓的患者應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。
2、為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的患者測(cè)血壓時(shí)應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量。
3、排除影響血壓的因素：
(1)袖帶過(guò)寬使大段血管受壓，致搏動(dòng)音在到達(dá)袖帶下緣之前已消失，故測(cè)得血壓值偏低；袖帶過(guò)窄測(cè)得的血壓值偏高。
(2)袖帶過(guò)緊使血管在末充氣前已受壓，測(cè)得血壓值偏低；袖帶過(guò)松使橡膠袋呈球狀，以致有效測(cè)量面積變窄，導(dǎo)致測(cè)得血壓值偏高。
(3)肱動(dòng)脈高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低，肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。
(4)視線低于汞柱，使血壓讀數(shù)偏高；視線高于汞柱，使血壓讀數(shù)偏低。
4、發(fā)現(xiàn)血壓異常或聽(tīng)不清時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量。重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，汞柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻后再測(cè)量，一般連測(cè)2-3次，取其最低值，必要時(shí)可行雙側(cè)肢體對(duì)照。
生命體征的評(píng)估與護(hù)理考試題最終定稿3篇(基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第九章生命體征的評(píng)估與護(hù)理試題)相關(guān)文章：
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