下面是范文網(wǎng)小編分享的醫(yī)療病歷錯(cuò)誤及整改措施方案共6篇(病歷不規(guī)范整改措施)，以供參考。

醫(yī)療病歷錯(cuò)誤及整改措施方案共1

　　病歷書(shū)寫(xiě)中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤及防范措施

　　【摘要】病歷是住院之窗，它反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)，具有極其重要的作用。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，既維護(hù)了患者利益，又保護(hù)了醫(yī)生的合法權(quán)益。本文分析了病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題，并提出了相應(yīng)措施。

　　【關(guān)鍵詞】病歷書(shū)寫(xiě) 常見(jiàn)錯(cuò)誤 應(yīng)對(duì)措施

　　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。隨著醫(yī)院管理年活動(dòng)的不斷深入，新的《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定要求，真對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行分析。 1 容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤

　　病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)

　　是最常見(jiàn)的錯(cuò)誤，常常因?yàn)獒t(yī)師對(duì)于醫(yī)療行為習(xí)以為常而省略、簡(jiǎn)化形成。例如，入院記錄中入院時(shí)的診斷錯(cuò)寫(xiě)成“入院診斷”，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求入院時(shí)的診斷一律書(shū)寫(xiě)為“初步診斷”；會(huì)診單只寫(xiě)診斷，不寫(xiě)病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫(xiě)。

　　1 遺漏

　　遺漏是病歷書(shū)寫(xiě)中最常見(jiàn)的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個(gè)病歷。如：

　　一般項(xiàng)目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單的患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、頁(yè)次等填寫(xiě)不全，整個(gè)眉欄空白也常有發(fā)生。 首頁(yè)：聯(lián)系人及其住址、電話(huà)空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。

　　入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫(xiě)“歲”；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長(zhǎng)期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目(如預(yù)防接種史、輸血史等)；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門(mén)診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。

　　首次病程記錄：不寫(xiě)明書(shū)寫(xiě)時(shí)間；診療計(jì)劃中只寫(xiě)輔助檢查名稱(chēng)，不寫(xiě)檢查部位。

　　病程記錄：記錄不客觀(guān)，例如：早晨查房時(shí)僅問(wèn)患者有無(wú)不適，患者較以往情況答“無(wú)不適”，住院醫(yī)師僅在病程中記錄患者夜休可，二便可，飲食佳，但是患者實(shí)際情況往往沒(méi)有實(shí)際記錄；記錄不及時(shí)，危重病人1-2天無(wú)病程記錄；病情急劇變化時(shí)只記錄日期，未記錄病情變化的時(shí)刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見(jiàn)；重要檢查結(jié)果無(wú)記錄，重要醫(yī)囑更改未說(shuō)明原因；死亡搶救記錄遺漏

　　2 心跳停止時(shí)間、死亡時(shí)間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。 未按規(guī)定時(shí)間完成病歷的書(shū)寫(xiě)，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報(bào)告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。 使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如：

　　癥狀的描述：如“發(fā)燒”(發(fā)熱)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺(jué)”(失眠)等。

　　體征的描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲(chóng)牙”(齲齒)等。檢查方法的描述：如“腦脊水”、“胸水”檢查(腦脊液、胸腔積液)，“驗(yàn)血”(應(yīng)寫(xiě)具體的檢查項(xiàng)目)，“照光”(x線(xiàn)檢查)。

　　診斷的描述：如“癆病”(結(jié)核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。

　　治療的描述：如“打點(diǎn)滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開(kāi)刀”(手術(shù))等。

　　書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥

　　內(nèi)容前后矛盾：試用期醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫(xiě)的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫(xiě)的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫(xiě)的內(nèi)容不一致。

　　主訴：描述不確切或不妥當(dāng)，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字?jǐn)?shù)超過(guò)20字。使用診斷了名詞如： 乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診斷名詞只有在特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中可以出現(xiàn)

　　3 病名。

　　現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細(xì)的描述或描述失真，對(duì)伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過(guò)、疾病發(fā)展演變記錄錯(cuò)誤。

　　體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴(kuò)大不明顯”，表達(dá)含糊。體征與胸片、診斷不一致。

　　輔助檢查：只寫(xiě)“待查”、“待回報(bào)”，無(wú)具體記錄。X線(xiàn)、CT、MRI、B超等與診斷、鑒別診斷有關(guān)的具體描述。

　　診斷：診斷不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫(xiě)全，未及時(shí)更正或補(bǔ)充診斷。

　　病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過(guò)簡(jiǎn)或前后不能呼應(yīng)，鑒別診斷無(wú)具體內(nèi)容僅有病名，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)和公式化，如只用“對(duì)癥、支持”表述。病情分析、診療操作、檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診等記錄錯(cuò)誤，如胸腔積液左、右側(cè)記錄錯(cuò)誤，筆誤將病程記錄寫(xiě)在病情變化之前。

　　死亡搶救記錄：病情變化及處臵時(shí)間記錄不詳，用語(yǔ)不規(guī)范，如：用“心三聯(lián)”、“呼三聯(lián)”，應(yīng)寫(xiě)明藥名、劑量及用法。 出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單，有關(guān)病情的時(shí)間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時(shí)情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無(wú)藥名、劑量和用法。 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤

　　4 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤比較多見(jiàn)，如無(wú)逗號(hào)、句號(hào)，一小黑點(diǎn)到底，逗號(hào)和句號(hào)、頓號(hào)和逗號(hào)混淆，使意義表達(dá)不清或錯(cuò)誤；引用藥名和病名不用引號(hào)等。

　　字跡、語(yǔ)病與錯(cuò)別字

　　字跡潦草是目前病歷書(shū)寫(xiě)中比較多見(jiàn)的一個(gè)現(xiàn)象，有的醫(yī)師寫(xiě)病歷，“龍飛鳳舞”，猶如天書(shū)一般，除了自己，誰(shuí)也不認(rèn)識(shí)，在實(shí)行病歷向病人公開(kāi)的情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)的情況下，如果只有醫(yī)師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭的采納。有語(yǔ)病、錯(cuò)別字，自造縮寫(xiě)詞及寫(xiě)簡(jiǎn)體字。 涂改

　　目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。這次《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》就此做出了專(zhuān)門(mén)規(guī)定。 空行、空頁(yè)未注消

　　病歷紙上多行空白，常見(jiàn)于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯(cuò)行或有的醫(yī)師末及時(shí)記錄空出的行，如未畫(huà)斜線(xiàn)注銷(xiāo)或未及時(shí)書(shū)寫(xiě)，全頁(yè)空白病歷紙未及時(shí)撤出都是不允許的。 2 防范措施

　　加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員是病歷的“制造者”，其行為直接影響病歷的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識(shí)病歷的價(jià)值，把握好病歷書(shū)寫(xiě)的各環(huán)節(jié)，注意病歷的形成質(zhì)量。強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，提高思想重視的程度 ，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)最重要

　　5 性與必要性的宣教工作，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，用實(shí)例講述病歷在處理醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒臵”中的重要作用，明確病歷質(zhì)量不僅僅是對(duì)病人、醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)提高病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，由被動(dòng)要求轉(zhuǎn)為自覺(jué)行動(dòng)，才能增強(qiáng)寫(xiě)好病歷的自覺(jué)性。

　　加強(qiáng)職業(yè)道德教育、強(qiáng)化責(zé)任心、加強(qiáng)溝通。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，診治疾病是其重要工作，搞好病歷書(shū)寫(xiě)提高病歷質(zhì)量也是其本職工作。醫(yī)務(wù)人員必須克服重醫(yī)療護(hù)理輕病歷書(shū)寫(xiě)的錯(cuò)誤傾向。 不斷加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 ，徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實(shí)行病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。病歷質(zhì)量不能只靠哪一個(gè)人，而是要樹(shù)立集體觀(guān)念，靠集體協(xié)作。抓病歷質(zhì)量要從病歷建立的源頭抓起，抓流程質(zhì)量管理，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，讓科主任嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，科主任的重視是提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的基本保證，由科主任、主治醫(yī)師和科護(hù)士長(zhǎng)組成的監(jiān)控小組是病歷質(zhì)量監(jiān)控最主要的一環(huán)，切勿到終末生米已做成熟飯時(shí)再行補(bǔ)救，那時(shí)的任何涂改都將導(dǎo)致病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。

　　加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定為依據(jù)。搞好病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發(fā)生。

醫(yī)療病歷錯(cuò)誤及整改措施方案共2

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　　醫(yī)療核心制度

　　自查報(bào)告及整改措施

　　2015-01-30

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　　根據(jù)我院關(guān)于對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)醫(yī)療行為、防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長(zhǎng)效機(jī)制，我科于2015年1月30日在全科開(kāi)展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，總結(jié)如下：

　　科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)；科間、院會(huì)診能按規(guī)定執(zhí)行，會(huì)診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“五定”；值班人員在崗情況良好，無(wú)無(wú)資質(zhì)人員上崗情況；交接班容及書(shū)寫(xiě)格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對(duì)制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開(kāi)展手術(shù)圍能夠做到心中有數(shù)；科室開(kāi)展的各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)已通過(guò)審核批準(zhǔn)。病歷書(shū)寫(xiě)能按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫(xiě)《入院時(shí)知情告知書(shū)》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書(shū)”；輸血管理規(guī)，輸血前均能?chē)?yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。

　　在自查過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問(wèn)題。對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類(lèi)如下：

　　一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

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　　存在問(wèn)題：1.由于門(mén)診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個(gè)門(mén)診病人都書(shū)寫(xiě)病歷。2.因門(mén)診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無(wú)法對(duì)每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。

　　整改措施：科室再次重申門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，對(duì)于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過(guò)適當(dāng)限號(hào)、增加門(mén)診醫(yī)師等方式解決。對(duì)于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對(duì)病歷不能按規(guī)定書(shū)寫(xiě)的情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。

　　二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

　　存在問(wèn)題：對(duì)于常見(jiàn)病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，容簡(jiǎn)單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)涵，且有的容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。

　　整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對(duì)三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、2.規(guī)臨床醫(yī)師查房行為，加強(qiáng)科室管理：各級(jí)醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時(shí)查房?？浦魅尾榉繒r(shí)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析容。整個(gè)查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過(guò)規(guī)化查房使得各級(jí)醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。3.促進(jìn)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，

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　　增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心：通過(guò)對(duì)醫(yī)療文書(shū)嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗(yàn)醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性、規(guī)性和及時(shí)性，督促臨床醫(yī)生按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)完成醫(yī)療文書(shū)，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲，對(duì)出現(xiàn)的不規(guī)的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。4.強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)，通過(guò)到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專(zhuān)業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化“以人為本”意識(shí)。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

　　三、會(huì)診制度

　　存在問(wèn)題：會(huì)診單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，尤其是門(mén)診病歷，夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。

　　整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會(huì)診制度，加強(qiáng)門(mén)診病歷的管理及書(shū)寫(xiě)監(jiān)督。會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱(chēng)，夜間急會(huì)診由二線(xiàn)醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會(huì)診質(zhì)量。

　　四：疑難病例討論制度

　　存在問(wèn)題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯。記錄不完善，無(wú)法真正達(dá)到討論病歷以解決問(wèn)題的目的。

　　整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達(dá)到討論的目的。

　　五：醫(yī)患溝通制度

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　　存在問(wèn)題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。

　　整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類(lèi)患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)要求及時(shí)簽署知情同意書(shū)。

　　六：分級(jí)護(hù)理制度

　　存在問(wèn)題：醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)疾病的護(hù)理級(jí)別適用圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對(duì)于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級(jí)別掌握不準(zhǔn)。

　　整改措施：通過(guò)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過(guò)程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級(jí)別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理工作。

　　七：危重病人搶救制度

　　存在問(wèn)題：因危重患者病例少，個(gè)別醫(yī)生對(duì)搶救過(guò)程不熟悉，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。

　　整改措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。

　　八：術(shù)前討論制度

　　存在問(wèn)題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策的討論不足。

　　整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問(wèn)題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書(shū)籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。

　　九：死亡病例討論制度

　　存在問(wèn)題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對(duì)于有爭(zhēng)議或糾

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　　紛的病例能夠及時(shí)上報(bào)。由于一些客觀(guān)原因，患者家人的溝通工作不容易，對(duì)于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對(duì)搶救過(guò)程不熟悉，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)全面。

　　整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。

　　十：查對(duì)制度

　　存在問(wèn)題：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對(duì)”，執(zhí)行較滿(mǎn)意，每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決，對(duì)于輸血及術(shù)前病人的查對(duì)較認(rèn)真仔細(xì)。主要問(wèn)題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問(wèn)題，有的沒(méi)執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。

　　整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。

　　十一：交接班制度

　　存在問(wèn)題：交接班記錄本書(shū)寫(xiě)及時(shí)，但容空洞，重點(diǎn)不突出。 整改措施：交班本記錄容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無(wú)容交班者責(zé)令其改進(jìn)。

　　十二：醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

　　存在問(wèn)題：本科室開(kāi)展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門(mén)的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防計(jì)劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問(wèn)題是開(kāi)展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。

　　整改措施：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭(zhēng)取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。

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　　十三：臨床用血審核制度

　　存在問(wèn)題：醫(yī)師對(duì)于輸血指征掌握較好，協(xié)議書(shū)簽寫(xiě)完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過(guò)程中存在問(wèn)題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡(jiǎn)單的送取，不會(huì)執(zhí)行查驗(yàn)工作。

　　整改措施：盡量要求護(hù)士完成輸血過(guò)程中全部程序，送檢及取血由護(hù)理人員完成。

　　十四：手術(shù)分級(jí)管理制度

　　存在問(wèn)題：未能定期對(duì)各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對(duì)于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術(shù)級(jí)別應(yīng)相應(yīng)提升一級(jí)。

　　整改措施：制定具體的手術(shù)分級(jí)制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護(hù)士等共同參與手術(shù)醫(yī)師考核評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)變更手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)圍。

　　十五：病歷書(shū)寫(xiě)制度

　　存在問(wèn)題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時(shí)，容完整，主要問(wèn)題是病程打印不及時(shí)，病程簽名不及時(shí)，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級(jí)醫(yī)師查房記錄涵欠缺。病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄容分析少，過(guò)于形式化。存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。

　　整改措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控?？剖胰藛T加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提示病歷涵。

　　我們始終認(rèn)為，醫(yī)療安全無(wú)小事，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

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　　療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長(zhǎng)鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，是我院的醫(yī)療質(zhì)量邁上新的臺(tái)階。

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醫(yī)療病歷錯(cuò)誤及整改措施方案共3

　　一、存在問(wèn)題：

　　1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

　　3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

　　5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史”與病人實(shí)際情況不符合。 6.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

　　7.首頁(yè)：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫(xiě)不全等。

　　8.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。 9.臨床路徑落實(shí)不到位。

　　10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。 11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

　　13.病程及醫(yī)囑有修改----各項(xiàng)操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄 14.簽知情同意書(shū)者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）

　　15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級(jí)管理---抗生素分級(jí)管理 16.病程記錄中查房時(shí)間位點(diǎn)不明確---手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢 17.技術(shù)操作未簽字

　　18.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，主訴書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，個(gè)人史及病情告知書(shū)簡(jiǎn)單。病情告知書(shū)科主任未簽字。

　　19.治療計(jì)劃不具體，如無(wú)擬行手術(shù)名稱(chēng)，主要治療藥物名稱(chēng)、術(shù)后處理措施、注意觀(guān)察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

　　20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō)明、術(shù)后及出院時(shí)有無(wú)引流管、是否析線(xiàn)等內(nèi)容有較多的缺漏，觀(guān)察病情記錄也不夠細(xì)致。

　　21.上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

　　22.術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀(guān)察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。 23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)藥品名有商品名或不寫(xiě)劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由。

　　24.陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。 25.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)太簡(jiǎn)單，主訴沒(méi)有突出最主要癥狀。

　　26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫(xiě)不詳細(xì)。

　　27.首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷太簡(jiǎn)單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。 28.實(shí)驗(yàn)完陽(yáng)性檢查結(jié)果在病程記錄中無(wú)分析及對(duì)策。 29.疾病不能專(zhuān)科專(zhuān)治，必要的會(huì)診沒(méi)有進(jìn)行。

　　30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無(wú)記錄說(shuō)明。 31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。 32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

　　33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

　　34.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。 35.入院48小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。

　　36.醫(yī)囑單頁(yè)碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線(xiàn)。

　　37.知情同意書(shū)只有鑒名，沒(méi)有簽署意見(jiàn)。 38.缺階段小結(jié)。

　　39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時(shí)間未寫(xiě)。 40.個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單涂改。

　　41.出院記錄無(wú)本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單。

　　42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄。陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果無(wú)記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來(lái)記錄或記錄簡(jiǎn)單。 43.手術(shù)前一天或出院前一天無(wú)病程記錄。

　　44.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線(xiàn)病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

　　45.病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

　　46.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線(xiàn)，未另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，換藥、拆線(xiàn)無(wú)醫(yī)囑等。

　　47.對(duì)輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

　　二、整改措施：

　　1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。 2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論。 3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。

　　4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。 5.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

　　6.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

　　7.進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

醫(yī)療病歷錯(cuò)誤及整改措施方案共4

　　山西長(zhǎng)治羊頭嶺紅旗煤業(yè)有限公司

　　環(huán)評(píng)驗(yàn)收整改方案

　　 2016年5月24日，由市、縣環(huán)保局的領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家組對(duì)我礦環(huán)境保護(hù)設(shè)施及其進(jìn)行情況進(jìn)行全面驗(yàn)收，按照驗(yàn)收組的具體意見(jiàn)，我們對(duì)公司環(huán)保工作存在的問(wèn)題和不足，我們公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)驗(yàn)收組提出的意見(jiàn)非常重視，立即制定整改方案，組織人員專(zhuān)項(xiàng)整改，并落實(shí)整改情況。

　　對(duì)存在問(wèn)題整改情況如下：

　　一、采用雙堿法工藝進(jìn)行脫硫；

　　根據(jù)環(huán)評(píng)專(zhuān)家組的意見(jiàn)，在原來(lái)單一用燒堿的基礎(chǔ)上，改為“雙堿法”除塵脫硫，采用濕式脫硫法，脫硫劑為石灰，同時(shí)提高了脫硫效率，做到達(dá)標(biāo)排放，現(xiàn)已整改完畢，達(dá)到脫硫效果。

　　二、鍋爐房缺少鍋爐操作規(guī)程和運(yùn)行記錄臺(tái)賬；

　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和值班人員情況，編制鍋爐操作規(guī)程，值班人員認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)交接班記錄和設(shè)備運(yùn)行記錄，現(xiàn)已整改完畢。

　　三、鍋爐房煙囪除塵排放口和脫硫藥劑沒(méi)有標(biāo)識(shí)牌；

　　 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施情況在煙囪除塵排放口和使用脫硫藥劑放置標(biāo)識(shí)牌；現(xiàn)已整改完畢。

　　四、鍋爐房煤炭脫硫渣單獨(dú)堆放；

　　根據(jù)環(huán)評(píng)專(zhuān)家組的意見(jiàn)，我們公司在鍋爐房附近硬化一塊地方，單獨(dú)堆放脫硫渣，現(xiàn)已整改完畢。

　　五、雨水收集池沒(méi)有發(fā)揮工能； 我公司現(xiàn)煤場(chǎng)路面比現(xiàn)在雨水收集池低，根據(jù)根據(jù)環(huán)評(píng)專(zhuān)家組的意見(jiàn)，在煤場(chǎng)路面挖一道水渠，使用雨水集中流入雨水收集池。現(xiàn)已整改完畢，

　　六、污水設(shè)施管理制度不完善；

　　根據(jù)環(huán)評(píng)專(zhuān)家組的意見(jiàn)，我公司積極完善設(shè)施管理制度，制定管理組織機(jī)構(gòu)和崗位職責(zé)，使每臺(tái)設(shè)備責(zé)任到人。

　　通過(guò)市、縣環(huán)保局的領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家組對(duì)我公司環(huán)保工作提出以上問(wèn)題，現(xiàn)已全部整改完畢，為我們公司環(huán)保工作不足提供了重要指導(dǎo)。

　　 山西長(zhǎng)治羊頭領(lǐng)紅旗煤業(yè)有限公司 2016年5月26日

醫(yī)療病歷錯(cuò)誤及整改措施方案共5

　　織金縣珠藏鎮(zhèn)中壩煤礦

　　關(guān)于織安監(jiān)管令字［2007］第（2 H616）號(hào)指令書(shū)

　　整 改 方 案 及 措 施

　　礦 長(zhǎng)： 張 翔 工 程 師： 席詩(shī)明 生產(chǎn)礦長(zhǎng)： 鄢友光 安全礦長(zhǎng)： 劉澤能 織金縣珠藏鎮(zhèn)中壩煤礦 日期2007年12月11日

　　織金縣珠藏鎮(zhèn)中壩煤礦

　　關(guān)于織安監(jiān)管令字[2007]第（2H616）號(hào)指令書(shū)

　　整改方案及措施

　　2007年12月11日上午11點(diǎn)，織金縣珠藏鎮(zhèn)煤監(jiān)站來(lái)中壩煤礦，對(duì)我礦井上、下進(jìn)行安全監(jiān)督檢查，查出我礦安全隱患15條。針對(duì)珠藏鎮(zhèn)煤監(jiān)站織安監(jiān)管令字[2007]第（2H616）號(hào)指令書(shū)，我礦立即召開(kāi)安全辦 公全議，按定整改負(fù)責(zé)人，定施工負(fù)責(zé)人，定施工措施，定驗(yàn)收人，定驗(yàn)收時(shí)間的“五定”辦法進(jìn)行落實(shí)，現(xiàn)將整改方案及措施上報(bào)有關(guān)部門(mén)。

　　一、礦成立整改領(lǐng)導(dǎo)小組：

　　組

　　 長(zhǎng)：張

　　翔（礦

　　長(zhǎng)）

　　副組長(zhǎng)：鄢友光（生產(chǎn)礦長(zhǎng)）、席詩(shī)明（工 程 師）

　　成

　　員：劉澤能（安全礦長(zhǎng)）

　　鄢然品（帶班礦長(zhǎng)）

　　鄢然海

　　孫章富 張龍華 陳興剛 鄭登銀 陳永榮 何德禮

　　二、隱患整改方案：

　　１、地面配電房在井口２０米范圍以外，新配電室必須安裝配電柜，消滅明刀閘。

　　整改負(fù)責(zé)人：陳昱男（法人） 施工負(fù)責(zé)人：鄢友光（生產(chǎn)礦長(zhǎng)） 驗(yàn) 收 人：張 翔（礦長(zhǎng)） 驗(yàn)收時(shí)間 ：１２月３０日

　　三、隱患整改安全措施：

　　１、認(rèn)真執(zhí)行《巷道維修措施》及有關(guān)規(guī)定。

　　２、維修整改分為早班和中班，每班入井人員不得超過(guò)９人。 ３、每班必須配備安全員和瓦斯檢查員跟班作業(yè)。

　　４、維修整改巷道內(nèi)的電攬、電線(xiàn)、風(fēng)水管必須保護(hù)好，防止片幫冒

　　 落矸石，碰傷管線(xiàn)。

　　５、開(kāi)工前，由帶班礦長(zhǎng)主持召開(kāi)班前會(huì)，在班前會(huì)上布置清楚當(dāng)班安全狀況、工作任務(wù)。不參加班前會(huì)的職工不準(zhǔn)入井下作業(yè)。

　　６、開(kāi)工前，由班長(zhǎng)及一名有經(jīng)驗(yàn)的老工人負(fù)責(zé)檢查維修地點(diǎn)安全狀況，維修整改地點(diǎn)頂板與兩幫浮矸要清掃干凈，裝車(chē)運(yùn)走，

　　７、更換棚腿時(shí)，在回撤前將工作地點(diǎn)的清理干凈，棚子要挖腳窩，在梁子下打上點(diǎn)柱，將老支架柱托住，然后再回撤舊棚腿，換上新棚腿。

　　８、架完支架后，在支架和圍巖之間要用板皮和竹笆插嚴(yán)背實(shí)。如有冒高處，必須用木垛接頂，不準(zhǔn)空幫空頂。

　　９、維修整改時(shí)，瓦斯檢查員必須按規(guī)定檢查瓦斯?jié)舛?，不?zhǔn)空班，漏查。無(wú)風(fēng)、微風(fēng)不準(zhǔn)作業(yè)。

　　１０、局扇停風(fēng)后必須立即停止作業(yè)。人員撤至新鮮風(fēng)流中?；謴?fù)通風(fēng)前，必須檢查瓦斯，只有在局部通風(fēng)機(jī)及其開(kāi)關(guān)附近２０米以?xún)?nèi)風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛炔怀^(guò)０．５％時(shí)，方可入工開(kāi)啟局部通風(fēng)機(jī)。

　　１１、維修巷道時(shí)，必須是由外往里逐架進(jìn)行，一次只能維護(hù)一架支架，不準(zhǔn)同時(shí)維修二支架。

　　１２、維修巷道時(shí)，巷道附近５米之內(nèi)的支架必須完好，并加固，使退路暢通安全。

　　１３、嚴(yán)格工程質(zhì)量檢查驗(yàn)收，不合格的工程，堅(jiān)決返工，不予驗(yàn)收。 １４、安全員和班組長(zhǎng)，必須攜帶瓦斯自動(dòng)報(bào)警儀，瓦斯自動(dòng)報(bào)警儀應(yīng)進(jìn)行調(diào)試、校正，達(dá)到靈敏可靠。

　　１５、認(rèn)真執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度。進(jìn)入工作地點(diǎn)，要及時(shí)刁找危巖活矸，無(wú)法刁下時(shí)應(yīng)采取措施，臨時(shí)支護(hù)，嚴(yán)禁空頂作業(yè)。

　　１６、各工種人員必須嚴(yán)格按《操作規(guī)程》作業(yè)。

　　附：織安監(jiān)管令字［２００７］第（２Ｈ６１６）號(hào)整改指令書(shū)一份。

　　 織金縣中壩煤礦

　　 ２００７年１２月１１日

醫(yī)療病歷錯(cuò)誤及整改措施方案共6

　　一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

　　病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無(wú)丙級(jí)病歷。

　　一、存在問(wèn)題：

　　1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

　　2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整。 3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

　　二、原因分析： 病歷書(shū)寫(xiě)中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開(kāi)具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

　　三、整改措施：

　　1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

　　3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。

　　 二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

　　本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無(wú)丙級(jí)病歷。

　　一、存在問(wèn)題：

　　1.病程記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

　　3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。

　　4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

　　二、原因分析： 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

　　三、整改措施：

　　1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。 3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。 三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

　　本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無(wú)丙級(jí)病歷。

　　一、存在問(wèn)題：

　　1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。 3.修改醫(yī)囑未記錄分析。 4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

　　二、整改措施：

　　1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類(lèi)、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

　　手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

　　2.各科室要加大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范力度。

　　3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。

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