護(hù)理文書(shū)管理制度3篇護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度

時(shí)間：2024-03-07 17:27:00 綜合范文

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護(hù)理文書(shū)管理制度1

　　護(hù)理文書(shū)描述了病員住院的全過(guò)程,是正確分析診斷,治療和護(hù)理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護(hù)理質(zhì)量。每位護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀察和了解病情,運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行綜合分析,及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護(hù)理提供依據(jù)。為了提高我院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量,做如下規(guī)定:

　　一、要求

　　1、護(hù)理病歷書(shū)寫嚴(yán)格按照江西省《病歷書(shū)寫基本規(guī)范(試行)》實(shí)施細(xì)則的基本要求進(jìn)行書(shū)寫。

　　2、進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)重要意義的認(rèn)識(shí),要求護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí),全面落實(shí)。

　　3、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　　4、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀,項(xiàng)目齊全,字跡工整,清晰,無(wú)錯(cuò)別字,格式正確,無(wú)漏記,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫。

　　5、書(shū)寫要實(shí)事求是,對(duì)患者負(fù)責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。

　　6、對(duì)于護(hù)理觀察病情描述時(shí),應(yīng)突出重點(diǎn),簡(jiǎn)明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對(duì)應(yīng),能客觀地反映病情變化,護(hù)理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護(hù)理效果等。

　　7、因搶救急?；颊?未能及時(shí)書(shū)寫病歷時(shí),護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。

　　8、每份病歷要求90分以上,全院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫合格率≥95%。

　　二、檢查方法

　　1、要求各科護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員,對(duì)本科室護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。

　　2、護(hù)理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個(gè)科室10份)進(jìn)行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),并做好記錄,提出改進(jìn)措施。

　　3、每月院護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評(píng)價(jià)及反饋措施。

護(hù)理文書(shū)管理制度2

　　一、按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《浙江省病歷書(shū)寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫及管理。

　　二、護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本、病室交班報(bào)告本、護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單及手術(shù)護(hù)理記錄單等，均按本院護(hù)理部編寫的護(hù)理文件書(shū)寫格式要求填寫。

　　三、護(hù)理文件書(shū)寫必須有具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書(shū)寫后應(yīng)有帶教老師簽字。

　　四、護(hù)理文件書(shū)寫要求：字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、眉欄填齊、頁(yè)面整潔。合格率達(dá)95%以上。

　　五、各種醫(yī)療護(hù)理記錄表格要定點(diǎn)存放，及時(shí)補(bǔ)充;病歷中各種表格應(yīng)按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。

　　六、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等應(yīng)連同病歷隨病人出院或死亡后，按規(guī)定排列，及時(shí)送病案室保管。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年，病區(qū)交班本一般不少于三年，以備查閱。

　　七、因搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫護(hù)理病歷，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明時(shí)間，執(zhí)行各項(xiàng)治療時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)分。

　　八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)攜帶病歷摘要。

　　九、護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書(shū)寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。