下面是范文網(wǎng)小編整理的疑難病例討論制度10篇 疑難病例討論制度持續(xù)改進(jìn)，供大家賞析。
疑難病例討論制度1
時間：20xx年x月25日，上午9時。
地點(diǎn)：保健科辦公室。
參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。
主持人：張某某主任。
王某某醫(yī)師：報告病例如下（可省略不記）。患者王某某，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進(jìn)行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg，左上腹壓痛向背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。
張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無效，病情呈進(jìn)行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。
馬某某副主任：從CT掃描片看，即有膽囊結(jié)石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上看無法斷定。
林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無法證實腫瘤的存在，但從臨床特點(diǎn)分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進(jìn)行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動脈造影及ERCP檢查有診斷價值，但最好是手術(shù)探查，從根本上解決診斷和治療問題。
劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查的適應(yīng)證。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實施。手術(shù)目的：
①深查，主要是明確診斷，能否達(dá)到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴(kuò)散，可手術(shù)切除，或姑息手術(shù)，以維持正常的生理功能；如]泛轉(zhuǎn)移擴(kuò)散則無法手術(shù)治療；
②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；
③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。
張某某主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結(jié)果都難以診斷，有必要手術(shù)探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。目前患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應(yīng)積極采取措施，力爭早日手術(shù)，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可轉(zhuǎn)外科手術(shù)。
張某某/王某某
疑難病例討論制度2
病例討論記錄
主要用于疑難病例和臨床教學(xué)為目的的臨床病例討論記錄，可進(jìn)行病區(qū)、科內(nèi)、院內(nèi)或院外等范圍的病例討論。
1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄，寫出日期、時間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進(jìn)一步檢查項目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全名。
2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界（報社、電臺、電視臺）界發(fā)送消息時，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可撰稿，稿件完成后必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科及主管院領(lǐng)導(dǎo)審閱后方可外投。
3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應(yīng)指定2人以上同時記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復(fù)制若干份分別報送有關(guān)部門。每份均需有關(guān)負(fù)責(zé)人簽名。
疑難病例討論制度3
地點(diǎn)：小兒外科主任辦公室
參加人員：xxx（教授、主任醫(yī)師）、X X X（副主任醫(yī)師）、X >< X（副主任醫(yī)師）、XXX（主任醫(yī)師）‘xxx（住院醫(yī)師）、X XX（住院醫(yī)師）'xxx（進(jìn)修、主治醫(yī)師）xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）'xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）X x x、x x x、x xx（實習(xí)醫(yī)師）。
主持：xxx（科主任）
病歷報告人：xxx（住院醫(yī)師）
患兒xxx,男性，2. 5個月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號：231044
主訴：進(jìn)行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無發(fā)熱、發(fā)冷，皮膚鞏膜無黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無明顯緩解，大便次數(shù)、頗色及性狀正常在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為：“消化不良”,給對癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見好轉(zhuǎn)，且進(jìn)行性加重，()觸摸腹部時患兒哭鬧不安，方引起家長重視，遂來我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。
體查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無黃染，皮溫較高，全身皮膚無出血點(diǎn)、皮疹及痛斑，淺在淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無明顯ID 陷或凸起，眼瞼無充血、無水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無異常發(fā)現(xiàn)，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對稱，呼吸淺促，節(jié)律規(guī)整，肺叩診、聽診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，腹部高度膨隆，未見腸形及蟠動波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X 22c.之腫塊，占據(jù)整個上腹部，表面有結(jié)節(jié)感，上界不清，下界在臍下3. 0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質(zhì)中等，活動度差，右腹股溝部腫物約 4X3cm大小，質(zhì)軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進(jìn)，未聞及氣過水聲，脊柱四肢發(fā)育及活動如常，肛門外生殖器正常，雙側(cè)帶丸已降到陰囊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。
實驗檢查：HblOOg/L,WBC9. 21< 1O,/L,NO. 72,LO. 28,尿、糞化驗檢查均陰性。腹部B超提示：
1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無關(guān)
2.腸道先天性畸形不排外
3.腸梗阻（部分性）
心電圖：竇性心動過速（大致正常心電圖）
CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,CT值為4. 4-138. 8H,內(nèi)有不規(guī)則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：
上腹部畸胎瘤（巨大）
2.右側(cè)腹股溝料病。
提請討論的目的：
1.明確診斷
2.決定治療方案
xxx實習(xí)醫(yī)師：患兒出生后即出現(xiàn)腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經(jīng)存在，小兒上腹部腫瘤最常見為；（1）腎母細(xì)胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細(xì)胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無關(guān)，可排除腎母細(xì)胞瘤。治療應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療，切除畸胎瘤，解除其對胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營養(yǎng)狀態(tài)。
xx住院醫(yī)師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發(fā)現(xiàn)上腹巨大包塊，質(zhì)中等，表面不光滑，活動差，嬰兒上腹腫物除上面講過的“腎母細(xì)胞瘤”、“肝母細(xì)胞瘤”、 “畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細(xì)胞瘤”及“肝母細(xì)胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現(xiàn)，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯(lián)癥”），B超、CT也不支持，故應(yīng)該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術(shù)，以減輕對消化道的壓迫。
xxxx住院醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的分析，肝包蟲的可能性幾乎沒有，因包蟲病雖是我省廣泛流行的寄生蟲病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過胎盤在宮內(nèi)感染，患兒才2. 5個月，那么以包蟲囊腫每年平均生長4cm的速度來計算，根本不可能長那么大，故可不考慮。胎內(nèi)形成的多囊肝可以考慮，但CT. B超均未見肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時間較長了，應(yīng)注意復(fù)查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補(bǔ)足夠的液體，必須盡早手術(shù)治療。
xxx主治醫(yī)師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見過，若無B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因為要考慮的東西很多，如“腎母細(xì)胞瘤”、“肝母細(xì)胞瘤”、“肝多發(fā)性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實質(zhì)性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據(jù)B超和CT檢查，首先還是應(yīng)該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準(zhǔn)備手術(shù)治療意見。
xxx主治醫(yī)師：患兒出生才2. 5個月，進(jìn)行性腹脹、嘔吐，腹脹是因為腹內(nèi)腫物逐漸長大，隨之產(chǎn)生胃腸壓迫癥狀，患兒發(fā)生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發(fā)生化
學(xué)性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進(jìn)行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動度一般很大，光滑，對胃腸道產(chǎn)生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤也可有不規(guī)則鈣化，但質(zhì)地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤轉(zhuǎn)移，否則一般不會產(chǎn)生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進(jìn)食，故應(yīng)在積極支持的同時盡快手術(shù)治療。
xxx醫(yī)師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個囊，分別為79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗區(qū)，而CT報告有不規(guī)則鈣化，通過對上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復(fù)雜的檢查，加之家長經(jīng)濟(jì)承受能力有限，宜盡早準(zhǔn)備手術(shù)探查。
xxx主治醫(yī)師：患兒入院前50天就出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹且伴嘔吐，出現(xiàn)癥狀時小兒出生25天，推測腫物在出生時就已存在。B超揭示為混合性腫物，見有不規(guī)則鈣化。這就說明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來自三個胚層，可有牙齒、骨頭、
毛發(fā)等，骨質(zhì)可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規(guī)則鈣化，腹內(nèi)鈣化還可見于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內(nèi)形成鈣化，且可使腸管粘連成團(tuán)，產(chǎn)生梗阻癥狀，也可發(fā)熱，但x線腹部平片無腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的`乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現(xiàn)，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見鈣化的還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但多見于2歲以上的小兒，且多質(zhì)硬，十分固定，一般不會到上部的中問部位，也多不發(fā)生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見，其次為腹膜后。較少見有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當(dāng)然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導(dǎo)致吸入性化學(xué)性肺炎之可能，故應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，爭取完全切除和解除腸道梗阻。
xxx醫(yī)師：在墓層醫(yī)院從未見過如此小的嬰兒腹內(nèi)有這么大的腫塊，是一次很好的學(xué)習(xí)機(jī)會，在疾病的診斷中，首先應(yīng)考慮常見病，故同意以上各位醫(yī)師的分析，畸胎瘤的可能性大，應(yīng)盡早手術(shù)治療。
xxx醫(yī)師：同意上述分析，贊成手術(shù)治療，本人在墓層醫(yī)院工作，從未遇見過，不失為一次學(xué)習(xí)良機(jī)。
xxx教授（總結(jié)）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發(fā)表了很多很好的意見，涉及多個方面，是一次互相學(xué)習(xí)和交流的好機(jī)會，現(xiàn)談一下個人的看法，供進(jìn)一步討論和診治參考。
患兒2. 5個月，入院前50天（即出生25天）。家長發(fā)現(xiàn)患兒腹部進(jìn)行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現(xiàn)多考慮來直外源性壓迫。體查時發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物，表現(xiàn)不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來源較多的是：
1.肝臟：肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產(chǎn)生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產(chǎn)生這樣的結(jié)果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT. B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來自肝臟。
2.膽道：先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥，嬰幼兒自發(fā)性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產(chǎn)生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個月曾收住并手術(shù)治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術(shù)治療一25天膽總管自發(fā)性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結(jié)果同這例患兒相似。但那個小孩有過黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。
3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網(wǎng)膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實本例患兒胰腺正常。
4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。
5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產(chǎn)生壓迫。我院共手術(shù)治療本病3 例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報告，本例患兒有可能，但質(zhì)地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見部位?？上蛭竷?nèi)、胃外或呈啞鈴狀生長，胃內(nèi)部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結(jié)腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動度變小，因畸胎瘤，質(zhì)地可稍硬，B超、CT可見混合性腫物，有不規(guī)則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。
6.腸系膜腫物：一般光滑，活動較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。
7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多見，但本患兒雙腎正常；神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般硬且固定，生長迅速，多見于 2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無囊性表現(xiàn)；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見后腹膜是正常完整的，可能性就小了。
8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現(xiàn)明顯，吐“綠水”、腸擴(kuò)張、蟠動受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。
9.腸腫瘤：如此巨大者必產(chǎn)生完全性梗阻，故不能考慮。
10.胃或腸重復(fù)崎形：雖可發(fā)現(xiàn)腫物，呈淮性，但不鈣化。
綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右側(cè)腹股溝斜茄。
治療宜給：
1.積極全身支持，糾正脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給TPN,
2.若嘔吐好轉(zhuǎn)可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無腫物（充盈缺報）等。
3.準(zhǔn)備手術(shù)治療，術(shù)中盡受設(shè)法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準(zhǔn)備。
4.手術(shù)中可經(jīng)腹行右側(cè)腹股溝斜病修補(bǔ)。
5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術(shù)中分離粘連時，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險，故一定要給家長講清楚，取得諒解、配合并簽字。
6.配好足夠的血，術(shù)中要建立通暢的輸液通道。
7.術(shù)中精細(xì)操作，采用播管全麻，術(shù)后胃腸減壓保持通暢，給強(qiáng)有力的廣譜抗生素，高營養(yǎng)（TPN）等。
8術(shù)后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。
記錄 xxx
疑難病例討論制度4
護(hù)理病例討論制度
一、護(hù)理部應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)囊呻y病例，舉行定期和不定期的護(hù)理討論會。
二、疑難病例討論會，可以一科舉行，也可幾科(如大內(nèi)科、大外科)聯(lián)合或全院舉行。
三、醫(yī)院或科室每次進(jìn)行討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，疑難病案所在科護(hù)士長應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員。
四、科內(nèi)討論由科護(hù)士長主持，各科或全院性討論由護(hù)理部主持，所在科護(hù)士長或主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見。討論結(jié)束后由主持人作總結(jié)。
五、凡遇疑難病例，由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護(hù)理方案。
六、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，護(hù)士長須派科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求。
七、凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)有專門記錄，經(jīng)科護(hù)士長修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。
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一、在護(hù)理工作中,凡遇到特殊病例、危重?fù)尵炔±?、疑難病例、新手術(shù)開展等應(yīng)進(jìn)行會診、討論,集思廣益,提高護(hù)理質(zhì)量。
二、對病情需要特級護(hù)理的搶救病員,護(hù)士長應(yīng)組織全病區(qū)的'護(hù)理人員進(jìn)行討論,分析病情,配合治療,擬定護(hù)理計劃,落實護(hù)理措施,必要時成立特護(hù)小組進(jìn)行護(hù)理。
三、凡需要其它科室參與護(hù)理工作的病員,應(yīng)由病區(qū)護(hù)士長向護(hù)理部提出會診申請，護(hù)理部組織相關(guān)科室護(hù)士長或高年資護(hù)師(主管、主任護(hù)師)提出解決問題的方法。在疑難病例護(hù)理討論過程中,可邀請主管醫(yī)師參與討論。
四、對死亡病例的護(hù)理討論，由參加搶救的護(hù)士匯報搶救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，提出改進(jìn)措施。
五、討論情況經(jīng)整理后,記錄于護(hù)理會診登記本中。
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1、為了解決疑難問題，總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高護(hù)理質(zhì)量，對疑難護(hù)理問題，定期或不定期召開臨床討論會。
2、護(hù)理討論會由護(hù)士長或主管護(hù)師以上人員主持，提出討論目的、分析意見，并由主持人作總結(jié)。
3、臨床護(hù)理討論會可以本科室舉行，也可以幾科聯(lián)合或舉行全院性討論，必要時可邀請醫(yī)療方面人員參加。
4、病例討論會由管床護(hù)士匯報病情、護(hù)理問題和采取的護(hù)理措施，討論內(nèi)容包括：病情變化、治療或搶救的經(jīng)過、并發(fā)癥以及經(jīng)驗教訓(xùn)等。
5、疑難護(hù)理病歷討論會：凡遇疑難病例，由護(hù)士長主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確護(hù)理措施，提出方案。
6、討論會內(nèi)容記入討論登記本。
疑難病例討論制度5
討論如何修正中國股票市場制度
王勝宇
一、中國股票市場制度創(chuàng)新的幾點(diǎn)戰(zhàn)略思路：
1.發(fā)展模式由“政府控制型”向“市場取向型”演進(jìn)，中國股票市場是為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的需要產(chǎn)生和發(fā)展起來的，具有典型的政府推動和行政調(diào)控的特點(diǎn)，股票市場成為“可調(diào)節(jié)”、“可控制”的市場，政府調(diào)控型市場發(fā)展模式與市場運(yùn)行內(nèi)在規(guī)律發(fā)生沖突，使股票市場的運(yùn)行風(fēng)險加大，投資者理性預(yù)期被扭曲，股票市場在很大程度演變?yōu)閲衅髽I(yè)脫貧的圈錢場所。受強(qiáng)制變遷模式的制約，要全面推進(jìn)股票市場的市場化進(jìn)程，必須對政府在市場的行為邊界予以嚴(yán)格界定，將政府在股票市場的行政功能置于市場規(guī)則和制度的約束下，保持市場監(jiān)管部門的獨(dú)立性，釋放長期受抑制的市場能量，把本該市場完成的事情還給市場，使企業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整過程成為尋求最能實現(xiàn)資本增值，進(jìn)而顯現(xiàn)社會資源合理而高效的配置過程。以市場發(fā)展為導(dǎo)向的股票市場，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，使市場“信號”成為有效傳導(dǎo)，通過市場運(yùn)行機(jī)制和定價機(jī)制，提高股票市場的資源配置效率。市場監(jiān)管明確的角色定位，也是推進(jìn)市場進(jìn)程的另一個重要方面。當(dāng)前的重點(diǎn)是要調(diào)整好市場監(jiān)管層的行為機(jī)制和行為方式，以建立起有效的市場主體秩序、行為秩序和監(jiān)管秩序。市場監(jiān)管層必須對中小投資者利益的實質(zhì)性保護(hù)作為工作出發(fā)點(diǎn)，把預(yù)防和懲處市場操縱或欺詐作為主要目標(biāo)，確保市場的流動性和透明性，把市場信息的有效性作為監(jiān)管重點(diǎn)，才能實現(xiàn)股票市場的三公原則。只有在市場監(jiān)管部門的行為邊界清晰界定的前提下，上市公司的行為才能由失范走向規(guī)范；合理而有效的法人治理結(jié)構(gòu)才能置于外部的市場制度的約束之下：中介機(jī)構(gòu)刁‘能秉承誠信原則組織中介活動：投資者才’能按照市場走勢、公司業(yè)績和其發(fā)展?jié)摿Q定投資行為，形成穩(wěn)定的投資預(yù)期，整個市場的信用機(jī)制在穩(wěn)定的制度框架下運(yùn)作。同時還要努力提高監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管透明度，避免出現(xiàn)監(jiān)管措施失當(dāng)而人為放大市場價格的波動幅度，增加市場風(fēng)險。
2.功能定位由籌資型向資源配置效率型演進(jìn)，中國股票市場現(xiàn)階段依然表現(xiàn)在片面的籌資定位。股票市場的這種功能定位，導(dǎo)致市場功能長期鎖定在籌資層次上，優(yōu)化配置功能則受到極大的限制，單純籌資和利用思維模式，致使由于制度缺陷加大市場風(fēng)險。股票市場除籌資功能外，還具有推動企業(yè)制度創(chuàng)新、優(yōu)化資源配置和提高經(jīng)營效率等功能，而且后幾項功能隨著企業(yè)上市和手中握有的大量現(xiàn)金流日益顯出重要性。在當(dāng)前上市公司整體經(jīng)營效益不佳的情況下，不應(yīng)在過分強(qiáng)調(diào)股票市場的籌資功能，應(yīng)提倡制度改革和資源配置。將資源配置和制度創(chuàng)新作為股票市場的首要功能。為此，必須矯正股票市場現(xiàn)有的功能定位，以制度創(chuàng)新和改革為契機(jī)，把企業(yè)素質(zhì)、業(yè)績和潛在發(fā)展能力作為公司能否上市的第一標(biāo)準(zhǔn)，讓有發(fā)展?jié)摿Φ钠髽I(yè)成為國民經(jīng)濟(jì)和股票市場的基礎(chǔ)，必須加強(qiáng)股票市場的監(jiān)督，確保投資者尤其中小投資者的利益，嚴(yán)厲打擊內(nèi)幕交易和市場操縱等犯罪活動：加強(qiáng)對上市公司的監(jiān)管，強(qiáng)化股票市場公平定價和優(yōu)勝劣汰的功能，使得符合國民經(jīng)濟(jì)健康高效發(fā)展需要的企業(yè)能夠依托股票市場發(fā)展壯大。即使從融資角度分析，也要努力矯正上市公司對股權(quán)融資的過分偏好，硬化股權(quán)融資的成本約束和對公司治理結(jié)構(gòu)的約束力，在國有股減持的基礎(chǔ)上，發(fā)揮投資者用腳和用手投票的機(jī)制，提高股權(quán)融資的成本曲線。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前理論界對籌資理解上的偏差，也給個別利益主體帶來了不應(yīng)有的思想混亂。籌資的含義僅僅是資金的籌集，而融資不僅包括資金的籌集，還具有籌資方式及其比例關(guān)系所引致的成本比較，以及對公司治理結(jié)構(gòu)安排的影響，這在資本結(jié)構(gòu)理論中有深刻論述。當(dāng)前上市公司之所以把融資問題簡單地看成籌資問題，主要在于股權(quán)結(jié)構(gòu)凝固化和不合理，股權(quán)融資的成本被抑制很低：一旦國有股一股獨(dú)大問題解決，股權(quán)融資的隱性成本和治理結(jié)構(gòu)問題就會顯現(xiàn)出來，所以從上市公司角度分析，股票市場的市場化進(jìn)程首先表現(xiàn)由籌資向融資的歸位過程。
3.市場目標(biāo)由國企改革服務(wù)型向國民經(jīng)濟(jì)服務(wù)型演進(jìn)，所有制歧視一直是影響中國股票市場健康發(fā)展的重要問題。中國股票市場除企業(yè)融資、證券定價和優(yōu)化資源配置以外，還具有特殊的功能-一為國有企業(yè)改制服務(wù)。長期以來，為國企改制服務(wù)有進(jìn)一步演變?yōu)榛I資服務(wù)和脫貧解困的工具，改制的作用則體現(xiàn)不夠充分。國有企業(yè)改組上市的公司，即使效益不斷下滑而缺少投資價值，但由于殼資源的占有為莊家操縱提供契機(jī)。股票市場本身是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然產(chǎn)物，不應(yīng)有姓資和姓社之分，政府和監(jiān)管層應(yīng)放棄所有制標(biāo)準(zhǔn)，全面引入市場化機(jī)制，根據(jù)市場準(zhǔn)則制定和選擇能夠上市的企業(yè)，加快非國有企業(yè)特別是民營企業(yè)的融資上市步伐，真正實現(xiàn)股票市場對績優(yōu)企業(yè)的扶持作用。
二、微觀制度修正
在中國的股票市場上，各種人為因素造成一級市場和二級市場價格上的巨大差異，使相當(dāng)一部分投資者將大量的資金投入到一級市場的新股申購上，造成一級市場長期大規(guī)模的資金沉淀。同樣，二級市場由于信息不暢，行政干預(yù)等使得大量投機(jī)行為充斥其中，市場比較混亂等多種問題。所以，要解決這些問題，必須分別對一級市場和二級市場進(jìn)行改革，從根本上解決市場混亂的問題。
1.一級市場的深化
（1）發(fā)行結(jié)構(gòu)的深化。對于發(fā)行結(jié)構(gòu)，最終的出路在于同股同權(quán)，在于國有股、法人股的流通及與社會公眾股的并軌。從目前的情況看，出現(xiàn)了以虧損上市公司為主體的重組熱潮，其形式主要是國有股、發(fā)起人股和法人股的轉(zhuǎn)讓。有的學(xué)者稱之為“準(zhǔn)兼并”，因為這是基于國有股、法人股不上市流通而實施的對二級市場兼并機(jī)制的一種替代，也可以說是國有股、法人股的變相流通或準(zhǔn)流通。盡管它只能以場外交易的方式進(jìn)行并帶有濃厚的“買殼上市”和行政色彩，但不可否認(rèn)“用手投票”的改進(jìn)，特別是那些注入民營資本的企業(yè)，由此帶來提升上市公司經(jīng)營業(yè)績的預(yù)期使得“用腳投票”的監(jiān)控性有所增效。當(dāng)然，發(fā)行結(jié)構(gòu)的深化是多渠道的，還可以根據(jù)各家上市公司所處行業(yè)的`特點(diǎn)，將部分國有股、法人股改為優(yōu)先股、可轉(zhuǎn)換債券或經(jīng)輔導(dǎo)后直接上市。
（2）發(fā)行規(guī)模的深化。對于發(fā)行規(guī)模，最終的出路在于取消額度管理，實行真正的核準(zhǔn)制。為此，應(yīng)將發(fā)行審批權(quán)統(tǒng)一收歸中國證監(jiān)會，制定明確高標(biāo)準(zhǔn)又容易驗證的資格制度，并在深化發(fā)行結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上使上市公司承擔(dān)被兼并、被停牌破產(chǎn)的風(fēng)險成本。這樣使供求趨于平衡，從而額度將逐步失去其存在的意義。另一方面，應(yīng)該構(gòu)建多層次的市場結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)中國股票市場向縱深發(fā)展。如醞釀中的“二板市場”，在“統(tǒng)一市場監(jiān)管”的前提下，還要完善和發(fā)展柜臺交易并把它納入集中交易軌道。由此形成“不同級別”的市場格局各有其適用范圍和服務(wù)功能，相互銜接、相互補(bǔ)充。
（3）發(fā)行價格的深化。對于發(fā)行價格、應(yīng)隨行就市，真正反映其內(nèi)在價值并與二級市場有機(jī)銜接。從各國的經(jīng)驗來看，競價發(fā)行是一種較為普遍和規(guī)范的做法。競價首先是證券商之間承銷權(quán)的競爭，出價最高者獲得主承銷資格，而不是由行政單位指定或者憑某種關(guān)系商定，然后，承銷商再向社會公眾配售，其形式可以是以固定價格零售、組織承銷團(tuán)或競價發(fā)行。從目前的情況看，我國的證券公司存在著機(jī)構(gòu)過多、規(guī)模過小、抗風(fēng)險能力弱、業(yè)務(wù)分布雷同等致命弱點(diǎn)，難以保證競價發(fā)行有序、高效、公平，因而需要進(jìn)行改造和整合，其形式主要有機(jī)構(gòu)或業(yè)務(wù)合并、收購銀行下屬信托公司、系統(tǒng)內(nèi)部整合、改制或重新組建，同時可根據(jù)各個券商的實力狀況劃分成若干等級，并鼓勵其進(jìn)行市場細(xì)分，逐步形成金字塔式的組織結(jié)構(gòu)。
2.二級市場的回歸
二級市場要走出泡沫怪圈，就必須使非理性的炒作投機(jī)向理性的監(jiān)控性投機(jī)回歸。這除了深化一級市場，還要解決價格操縱、信息披露不規(guī)范、政府干預(yù)等問題。
（1）三管齊下，治理價格操縱。首先，減少違規(guī)資金入市，加大對股市違規(guī)行為的打擊。7月1日實施的《證券法》對操縱股市、炒作股價的懲罰已有了相關(guān)規(guī)定，同時，證券犯罪被正式載入新《刑法》，在有法可依的情況下，要加大執(zhí)法的力度。另一方面，要開辟規(guī)范、可監(jiān)控的投融資渠道，對銀行在激勵改進(jìn)的基礎(chǔ)上建立貨幣市場和資本市場間有序的資金傳導(dǎo)機(jī)制，對于券商應(yīng)允許通過股份制改組和增資擴(kuò)股，選擇部分實力雄厚、聲譽(yù)卓著的證券公司在嚴(yán)格評級的基礎(chǔ)上公開發(fā)行投資銀行債券。其次，應(yīng)在規(guī)范的基礎(chǔ)上逐步培育理性的機(jī)構(gòu)投資者，其中的要素在于合法的資金來源、合理的制度構(gòu)造、透明的信息發(fā)布體系、完備而有效的監(jiān)管等。()從目前的情況看，政府主要扶持投資基金的發(fā)展，11月正式頒布了《證券投資基金管理暫行辦法》，19以來又公開發(fā)行（上市）了開元、金泰、興華三只基金，可以說在二級市場的回歸路上已經(jīng)邁出實質(zhì)性的一步。另一方面，投資公司、財務(wù)公司、養(yǎng)老基金等在我國也方興未艾，應(yīng)積極引導(dǎo)它們成為理性投資者。此外，要通過擴(kuò)容、國有股法人股流通及上大盤股等渠道改善市場結(jié)構(gòu)。
（2）規(guī)范和完善信息披露。一方面，對于上市公司的信息披露問題首先應(yīng)追究經(jīng)營者的責(zé)任，以違規(guī)者的最終違規(guī)成本大于其收益的原則加強(qiáng)懲處力度，予以取消配股權(quán)直至摘牌的處罰；其次，政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)信息披露的立法工作，特別是盡快完善《證券法》，并嚴(yán)格執(zhí)行信息披露制度，做到“有法必依、違法必究”；第三，推動會計職業(yè)規(guī)范發(fā)展并走向成熟，這一方面政府和社會要加強(qiáng)對注冊會計師的監(jiān)管，提高它們的風(fēng)險程度；另一方面還應(yīng)引導(dǎo)會計師事務(wù)所加強(qiáng)行業(yè)自律，使其自覺地約束自己的行為。
（3）弱化政府干預(yù)。隨著一級市場的深化，政府與投資者之間相互制肘的關(guān)系應(yīng)逐步理清。鑒于投資者的非理性預(yù)期還可能慣性存在，政府千萬要堅持得住、始終如一，切忌將監(jiān)管作為調(diào)控手段，尤其應(yīng)摒棄直接救市、壓市的做法。
疑難病例討論制度6
地 點(diǎn)：xxx醫(yī)院泌尿外科
時 間：- 10- 8 3pm
主持 人： 科護(hù)士長方平華
參加人員：李明、趙延春、科護(hù)士長方平華、王莉、劉海燕、劉莉、余雪蓉、吳柳春、張麗萍、肖碧蓮、皮敏等
科護(hù)士長方平華：今天的會診申請是有泌尿外科遞交的，來參加這次護(hù)理病例討論的有腎內(nèi)科內(nèi)科李明主任，全體外科系統(tǒng)的護(hù)士長。下面有責(zé)護(hù)介紹病情： 責(zé)任護(hù)士廖宜榮：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，大家下午好！我是泌尿外科責(zé)2區(qū)責(zé)任護(hù)士廖宜榮，下面就有我來做病情介紹：
患者：席金旺 男性，74歲，退休工人，因胸悶、呼吸困難一天于10月7日急診入院。病人既往史：冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。有膽囊結(jié)石、膀胱癌、前列腺癌手術(shù)史。 T:37.3℃ P:76次M分HR:45次/分R:22次M分BP:103M58mmhg ；體格檢查全身情況：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染、雙下肢輕度水腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，心律不齊，可及四聯(lián)率。腹平，右上腹及下腹部見陳舊性手術(shù)疤痕，下腹輕壓痛、無反跳痛?；颊呒痹\入院，由輪椅推入病房，入院后立即給予鼻導(dǎo)管中流量吸氧及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。予上尿管。尿管引流出黃色尿液。經(jīng)腎內(nèi)科會診后即在局麻下行右股靜脈臨時透析管Z入術(shù)，行床邊血液凈化治療。血液凈化治療后患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)予胃復(fù)安肌肉注射以減輕胃腸道反應(yīng)。右股靜脈臨時透析管于予肝素鈉稀釋液封管。胃腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞素口服）.遵醫(yī)囑靜脈輸液行抗感染、升壓、制酸、對癥治療。加強(qiáng)疾病知識的宣教等一系列治療和護(hù)理措施，并做好導(dǎo)管注護(hù)理觀察留Z導(dǎo)尿管的通暢?；颊呒覍賹τ诒敬巫≡簶O為擔(dān)憂，病人表現(xiàn)出憤怒、絕望、恐懼的心理?！驹\斷】冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁轉(zhuǎn)移雙腎積水，腎功能不全.上報危重病人報告卡，嚴(yán)密觀察病情，今天請各位專家為我們解決在護(hù)理過程中遇到的護(hù)理難點(diǎn)及問題：
1.什么是血液凈化治療？單次臨時血液凈化治療后應(yīng)從哪些方面進(jìn)行護(hù)理？臨時透析管如何護(hù)理？
2.焦慮：病人因患癌癥并轉(zhuǎn)移、心理、生理、遭受重創(chuàng)，使病人產(chǎn)生憤怒、絕望、恐懼心理，進(jìn)食量少、睡眠較差所產(chǎn)生的。擔(dān)心其消極心理。
3.病人飲食欠佳、攝入量不足、因腎功能不全必須限制飲食及腫瘤消耗增加造成營養(yǎng)失調(diào)如何糾正？
方平華護(hù)士長：由腎內(nèi)科的李明主任為我們講解血液凈化治療。
李明主任：血液凈化：把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝Z，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。原理：是利用彌散的原理：通過分子運(yùn)動從濃度高的一側(cè)通過半透膜到達(dá)濃度低的一側(cè)，清除血液中有害物質(zhì)和過多的水分，分子量小于500道爾頓。如血中的尿素氮、肌酐、鉀、磷、氫離子等物質(zhì)通過透析膜向透析液側(cè)擴(kuò)散，透析液中的碳酸氫根、鈣等離子通過透析膜到達(dá)血液側(cè)。我院血液凈化是采用血液透析機(jī)透析：血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一。血液透析療法是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進(jìn)透析器內(nèi)(即人們稱之為的人工腎)。透析器的膜內(nèi)是血液通路，膜外是透析液的通路，在透析時血液與透析液在膜兩側(cè)呈反方向流動，通過膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透壓梯度和靜水壓梯度，使血液中能通過半透膜微孔的物質(zhì)(如鉀離子、尿素、肌酐和水分)由血液側(cè)向透析液側(cè)移動，而人體內(nèi)需要補(bǔ)充的物質(zhì)(如鈣離子、堿性物質(zhì)如碳酸氫根等)由透析液側(cè)向血液側(cè)移動，這樣使病人的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡得以糾正，體內(nèi)的代謝廢物和過多的水分被排除。白蛋白因分子較大，不能通過膜孔。這種小分子物質(zhì)能通過而大分子物質(zhì)不能通過半透膜的物質(zhì)移動現(xiàn)象稱為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法。血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的最有效措施之一，但血液透析只替代了腎臟的部分排泄功能，不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能和新陳代謝功能，是不完全的腎臟替代方法。
程蓉：該患者比較特殊是做的一次臨時的血液透析，是植入的一根臨時透析管，所以我們應(yīng)該注意臨時透析管的護(hù)理，封管時應(yīng)該注意肝素稀釋液的濃度，避免因濃度不夠引起臨時透析管館內(nèi)凝血。臨時透析管周圍應(yīng)保持皮膚清潔干燥。透析后應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓因血壓過高時病人感到不適，甚至可出現(xiàn)高血壓危象；過低則容易使臨時透析管內(nèi)凝血。臨時透析治療后.密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。每30分鐘監(jiān)測一次。有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，觀察病人的神志體溫并及時記錄。透析后8小時盡量避免各種注射、穿刺、侵入性檢查或手術(shù)治療。及時采集標(biāo)本，測定腎功能、電解質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24小時尿量了解患者病情及時報告醫(yī)生處理。
周剛：針對這個病人我們要注意：癌癥病人晚期極易出現(xiàn)不規(guī)則熱，由于患者腎功能不全限制了水鈉的攝入，為避免發(fā)生散熱期出汗引起的脫水。密切觀察病人的體溫變化，所以根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，當(dāng)體溫過高時可遵醫(yī)囑使用藥物降溫，如出汗較多應(yīng)協(xié)助患者擦汗，更換干凈的衣物及被服，并注意保持臨時管穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥。靜脈輸液時應(yīng)注意觀察靜脈輸液處有無紅腫、滲出并保持通暢。
劉海燕：癌癥患者存在著嚴(yán)重的焦慮情緒，他們的心理問題及不良情緒應(yīng)高度重視。因此在臨床工作中對患者的護(hù)理不能單純把對疾病的護(hù)理作為工作中心、?；颊叩男睦斫】祵膊〉?治療起著至關(guān)重要的作用。我們應(yīng)根據(jù)患者不同的文化背景，知識結(jié)構(gòu)，對疾病的認(rèn)知程度，應(yīng)對方式等采用更為人性化，符合個體需求的護(hù)理方式，因時、因地、因具體病情針對性實施個性化護(hù)理，這樣可有效的提高患者對治療的依從性，提高生活生存質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。應(yīng)用ROY適應(yīng)模式，針對焦慮情緒實施護(hù)理干預(yù)。（1）改善住院環(huán)境。最大程度的給患者提供舒適安靜的住院環(huán)境?；颊呷朐汉?，主管護(hù)士詳細(xì)介紹病區(qū)住院環(huán)境、主管醫(yī)生、同室病友等盡快消除其陌生感。保持病室通風(fēng)良好，病室內(nèi)溫、濕度適宜，空氣流通，謝絕非探視時的探視，以便讓患者得到很好的休息。（2）評估病人情緒、接受現(xiàn)實和適應(yīng)的轉(zhuǎn)變、配合醫(yī)療的程度及家屬支持給予心理的程度。根據(jù)情況給予心理支持、使其接受現(xiàn)實。加強(qiáng)情感和社會支持。關(guān)心病人，鼓勵病人訴說心理感受并發(fā)泄不良情緒。向病人婉言地說明焦慮對身心的不良影響，限制病人與具有焦慮情緒的的親友接觸。（4）情緒疏導(dǎo)。根據(jù)患者不同的興趣、愛好，選擇宣泄負(fù)性情緒的方式。患者性格較內(nèi)向，可采取“情緒日記”的方法記錄不愉快的情緒體驗，建立激勵卡片，增強(qiáng)自信心或選擇聽廣播、音樂、下棋等形式轉(zhuǎn)移注意力。增強(qiáng)自我情緒調(diào)節(jié)和管理能力。 綜上所述，癌癥患者存在較嚴(yán)重的不良心理應(yīng)激，其心理健康狀況受諸多心理社會因素的影響，醫(yī)務(wù)人員在治療癌癥患者的同時應(yīng)注意評估患者的心理健康狀況，分析產(chǎn)生心理問題的原因，有針對性的采取干預(yù)措施，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)其建立正性的認(rèn)知評價和采取積極的應(yīng)對方式，幫助其建立和有效利用社會支持系統(tǒng)等，從而預(yù)防和減輕癌癥患者不良的心理。利用護(hù)理手段給病人身心方面良好的
照顧從而使焦慮程度減輕。
王莉：病人由于癌癥晚期，腫瘤消耗量增加、腎功能不全、進(jìn)食量少出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，表現(xiàn)為消瘦、雙下肢水腫。再則患者腎功能不全，因此水鈉受限、血透清除及其味覺減退，易致營養(yǎng)代謝紊亂。因此，我們按醫(yī)囑調(diào)整膳食或補(bǔ)充維生素和氨基酸，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥。指導(dǎo)家屬按照病人的飲食習(xí)慣，根據(jù)醫(yī)囑制定其喜愛的色、香、味完全符合病人口味高蛋白高熱量飲食。在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整鈉與鉀的攝入。要多食優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)食欲，避免進(jìn)食過甜或油膩食物?？诜鹚厥菍儆谖改c內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)進(jìn)食不足可適當(dāng)經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。注意補(bǔ)充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機(jī)體修復(fù)的需要。體重的改變是液體平衡的最好指標(biāo)，病人可通過記錄出入液量和每天自測體重一次，以每天體重增加0．5千克為宜。
科護(hù)士長方平華：這次護(hù)理疑難病例的討論很有針對性，大家提出了很多寶貴的意見，劉莉護(hù)士長還有什么要補(bǔ)充的？
劉莉護(hù)士長：非常感謝各位專家介紹寶貴的經(jīng)驗。該患者有心絞痛史，必須引起重視。雖然我們給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)行動態(tài)觀察，但還應(yīng)密切注意觀察患者心率及心律的變化我們。我們會跟據(jù)病人的情況盡快按照各位專家提出的建議，制定護(hù)理措施解決護(hù)理問題，謝謝各位！
疑難病例討論制度7
北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會病例討論學(xué)術(shù)會議通知
各位麻醉科醫(yī)師：
北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第一次繼續(xù)教育活動定于2月21日上午9:00-11:30，在北京醫(yī)學(xué)會二層禮堂(北京市東單三條甲7號)舉行。屆時將進(jìn)行病例討論和講座，本次討論病例由衛(wèi)計委系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。(注：病例討論實況將上傳至北京醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站學(xué)術(shù)論壇版塊。網(wǎng)址，敬請關(guān)注!)本學(xué)術(shù)活動授予市級I類學(xué)分1分(未在北京醫(yī)學(xué)會進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊的卡無效)。
病例一
合并頑固甲亢患者行肩部巨大腫瘤切除術(shù)的麻醉
病例主述：北京醫(yī)院 錢璐璐 楊寧
病例二
術(shù)中心跳驟停病例分析
病例主述：中日醫(yī)院 李昭
病例三
腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)中高氣道壓的麻醉管理
病例主述：北京普仁醫(yī)院 李光
會議主持
北京醫(yī)院 左明章教授
中日醫(yī)院 賈乃光教授
中日醫(yī)院 李成輝教授
時間：202月21日(周日)上午9:00-11:30
地點(diǎn)：北京醫(yī)學(xué)會二層禮堂
主辦：北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會
協(xié)辦：西安力邦企業(yè)
附：病例摘要
病例一
合并頑固甲亢患者行肩部巨大腫瘤切除術(shù)的麻醉
患者，男，29歲，身高167cm, 體重50kg。發(fā)現(xiàn)左肩部腫物五年(左肩低級別纖維黏液樣肉瘤)，加重2年，快速生長3月余，為求行左肩腫物切除術(shù)入院。既往合并“橋本氏甲狀腺炎并繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)”7年，予甲巰咪唑片口服治療改善不明顯，自行停藥，未進(jìn)一步診治。在我院內(nèi)分泌科治療期間，逐漸增加口服藥物，控制仍不理想，曾經(jīng)FT3>20 ng/dl (正常值：2.3-4.2pg/ml)，F(xiàn)T4：9.21 ng/dl(正常值：0.89-1.76pg/ml)，術(shù)前FT3降至：6.27 pg/ml，F(xiàn)T4：2.68 pg/ml。
入院查體：心率115次/分，血壓115/60mmHg，體溫36℃。
輔助檢查：
心電圖(-11-06)：異常ST-T波，Q-T間期延長。
胸片(2015-11-18)：未見明顯異常。
超聲心動(2015-08-27)：各房室內(nèi)徑正常，內(nèi)未見異?；芈暋Ｊ议g隔室壁厚度及收縮幅度正常，各瓣形態(tài)未見異常，心包腔內(nèi)未探及液性暗區(qū)。多普勒：三尖瓣主動脈瓣探及少量返流。
胸部CT平掃：1、左肩部皮膚軟組織腫塊突出于體表，惡行病變可能性大，其內(nèi)側(cè)左鎖骨上窩內(nèi)結(jié)節(jié)，增大淋巴結(jié)?2、雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)，3、胸前區(qū)致密影，退化不全胸腺可能，雙葉甲狀腺腫大，結(jié)合病史考慮甲亢。
其他實驗室檢查：血常規(guī)(—)，生化(—)，凝血功能(—)。
討論:
1、 手術(shù)方案選擇：
a、藥物控制甲亢情況下，進(jìn)行左肩粘液肉瘤手術(shù);
b、同時行甲狀腺切除術(shù)及左肩部粘液肉瘤手術(shù);
C、手術(shù)治療甲亢，甲亢控制后手術(shù)切除左肩部粘液肉瘤。
2、 如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備?
3、 圍術(shù)期麻醉相關(guān)風(fēng)險有哪些，如何控制和管理?
病例二
術(shù)中心跳驟停病例分析
患者，女，32歲，身高162cm，體重82kg。因盆腔腫物擬行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)。既往血脂異常未予規(guī)范治療，自訴接觸鐵質(zhì)物品及醫(yī)用橡皮膏引起皮膚瘙癢。體型偏胖，查體余無其它明顯陽性發(fā)現(xiàn)。
入室后常規(guī)監(jiān)測，患者生命體征平穩(wěn)，BP130/75mmHg,HR 65bpm ,SPO2 99%，無不適主訴，順利建立外周靜脈通路。常規(guī)靜脈麻醉的藥物誘導(dǎo)(咪唑1mg,芬太尼0.2mg,丙泊酚60+60mg，順式阿曲庫銨20mg)，通氣過程順利并順利置入喉罩(10：32am)。予膀胱截石位，患者生命體征平穩(wěn)，設(shè)定潮氣量450 ml,通氣頻率10次/分，此時氣道峰壓(Ppeak)為15cmH2O。BP 110/70mmHg ,HR 60bpm, SPO2 99%, PetCO2 35mmHg。手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾。開始靜脈輸注抗生素頭孢西丁鈉2g+生理鹽水100ml(10：34am)。
8min后(10：42am)，抗生素輸注約20ml時，患者突發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律，BP 130/80mmHg, HR 100bpm, SPO2 89%, Ppeak30cmH2O，PetCO2波形斜形上升，給予2%利多卡因5ml，持續(xù)1min+后轉(zhuǎn)為室速，HR 160bpm，立即停止輸注所有藥物(停止丙泊酚、瑞芬太尼以及抗生素的.輸注)，HR最高升至210bpm(因袖帶測壓，BP未能實時監(jiān)測)，呼救，并囑護(hù)士推搶救車，約1min后(10:45am)患者出現(xiàn)室顫，此時搶救車到位，立即開始除顫+胸外按壓+腎上腺素靜推+氣管插管機(jī)械通氣。
討論：
1. 病人發(fā)生了什么?
2. 接下來我們應(yīng)該怎么做?
病例三
腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)中高氣道壓的麻醉管理
患者，男性，82歲，身高170cm，體重89kg，BMI30.8kg/cm2。因直腸癌擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(miles術(shù))，腹壁造口術(shù)。既往高血壓，最高160/90mmHg，平素口服施慧達(dá)控制，血壓控制在130/80mmHg，否認(rèn)其他病史。聽診雙肺呼吸音粗。
入室常規(guī)心電監(jiān)測，面罩吸氧，左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，入室血壓170/80mmHg，心率64次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度94%。建立靜脈通道后常規(guī)靜脈麻醉的藥物誘導(dǎo)(咪達(dá)唑cuo侖2mg，依托咪酯20mg，順式阿曲庫銨18mg，舒芬太尼20ug)，通氣過程順利，可視喉鏡下順利置入加強(qiáng)氣管導(dǎo)管。血壓維持在130/75mmHg，予以1%異氟醚吸入，MAC0.4，插管后聽診雙肺聞及散在哮鳴音，予以氨茶堿40mg，甲強(qiáng)龍80mg，靜脈滴注，2分鐘后再次聽診雙肺，雙肺呼吸音粗，哮鳴音消失，呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量500ml，頻率14次/分，吸呼比1:2，氣道壓19mmHg，呼末CO2：35，血氧飽和度100%。手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾。
20分鐘后手術(shù)開始，開始?xì)飧梗瑲飧箟?4mmHg，氣道壓升至30mmHg，調(diào)整呼吸機(jī)潮氣量為400ml，頻率15次/分。5分鐘后調(diào)整體位為頭低腳高位，角度30-45度，此時氣道壓升至40-45mmHg，立即聽診雙肺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，哮鳴音及痰鳴音等，調(diào)整呼吸參數(shù)，潮氣量300ml，頻率16次/分，氣道壓仍舊高達(dá)40mmHg，立即與外院專家溝通，術(shù)者堅持氣腹壓和體位，調(diào)整呼吸機(jī)模式，改為壓力控制模式，設(shè)置壓力為30mmHg，頻率14次/分，此氣腹期間呼末CO2:37-38。手術(shù)時長3小時45分鐘，手術(shù)結(jié)束后，聽診雙肺，呼吸音粗可聞及少量痰鳴音，檢查患者眼瞼及球結(jié)膜出現(xiàn)水腫，尿量400ml，予以速尿10mg靜滴，考慮麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)輕微支氣管痙攣，術(shù)中氣道壓力過高，未予以拔管，待患者自主呼吸恢復(fù)，無嗆咳，自主呼吸潮氣量400ml，呼吸次數(shù)20次/分，血氧飽和度92%。觀察15分鐘后帶氣管導(dǎo)管送返ICU。
討論：
1. 病人氣道壓力過高原因及處理辦法。
2. 麻醉管理還有什么可以改進(jìn)的地方。
3. 呼吸機(jī)呼吸模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置。
疑難病例討論制度8
大內(nèi)科病例討論心得體會
有一類人像古井，表面波瀾不驚，無人矚目；可是有一天你渴了去打水才發(fā)現(xiàn)，它深不可測，水清可見底——醫(yī)護(hù)人員。
初出茅廬的我，混混沌沌靜坐在嚴(yán)肅的會堂，這第一次的第一次，來聆聽大內(nèi)科病例討論。一段英語的開場，這就是引入注目的焦點(diǎn)，頓時的'我、作為一名剛簽入合同護(hù)士的我，猶如井底之蛙，接下來的討論氣氛更為膜拜。
各科主任、各科老師、都以自己的?？瓢l(fā)表了自己的觀點(diǎn)，他們的知識與經(jīng)驗深不可測，無法揣摩。不得不欽佩，在這樣一個知識大海里，我這只小魚喝的飽飽的，以至于無以消化，這樣的激烈討論如同知識競賽。一例入院不達(dá)一天的死亡病例，糖尿病病史、再加上各項檢查、討論到肺上有病變，在各位老師專業(yè)角度的一一排除，在這一系列的討論，無論是從醫(yī)療還是護(hù)理。從一個小護(hù)士的角度來談，在入院的時候多問一點(diǎn)，在補(bǔ)記搶救費(fèi)用的時候就該多解釋一點(diǎn)，在搶救無效后多關(guān)懷一點(diǎn)，或許在我看來的這些不過是一粒沙子，在現(xiàn)在這個醫(yī)患矛盾越來越緊張的社會，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展如同潤滑劑，護(hù)理是治療的基礎(chǔ)。當(dāng)我選擇了這條路、選擇了穿上白大褂，這就是責(zé)任；如同自己的孩子，細(xì)心的護(hù)理，為他們減輕痛苦，這就是宗旨；在被否定時、堅守的是信仰。
短許的一個多小時高潮討論，第一次在這樣的場合感受這樣的氛圍，這不僅僅是一次病例討論，對于我來說更為一堂授課，從這也看出在這人才濟(jì)濟(jì)的市場，顯得我是多么的微不足道，醫(yī)療與護(hù)理如同上嘴唇與下嘴唇，誰也離不開誰。作為一名護(hù)士，精心的護(hù)理與專業(yè)的知識是必不可少的，能為患者減輕痛苦，寄予我莫大的幸福感。
有人說：“認(rèn)認(rèn)真真做好每一件小事，做事就是機(jī)會。”對于我們護(hù)理人員來說，這句話就是我們一生的導(dǎo)師，微笑、就是我們的標(biāo)志。選擇護(hù)理，我無悔；我愛我所選，我愛我所做，我愛我現(xiàn)在。
不虛度此生，就是我的成功。
疑難病例討論制度9
（一）對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)組織病例討論。
（二）騙例討論應(yīng)另開專頁書寫，標(biāo)題居中。
（三）腦例討論記錄內(nèi)容：
1、病例討論的時間、地點(diǎn)、參加人員（姓名及職務(wù)）及主持人。
2、經(jīng)治醫(yī)師對病清的介紹。
3、參加討論醫(yī)師發(fā)表的.意見。
4主持人所作的總結(jié)
（四）病例討論示
疑難病例討論制度10
張芹實習(xí)醫(yī)師：我認(rèn)為目前的診斷是正確的，患者20余年前起受涼后或冬春季節(jié)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳中等量白粘痰，伴輕度氣喘、呼吸不暢，經(jīng)抗感染、平喘、化痰等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，每年均有發(fā)作，時間持續(xù)三個月以上。一周前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，咳中等量白粘痰，伴輕度氣喘、呼吸困難，活動后癥狀加劇，休息時稍好轉(zhuǎn)。桶狀胸，兩側(cè)對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，呼吸活動度減弱，語顫減弱，叩診呈過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第6肋間，雙肺呼吸音低，全肺有明顯干、濕羅音。均符合“COPD”的癥狀和體征，肺功能檢查可明確診斷。
張笑天實習(xí)醫(yī)師：COPD導(dǎo)致肺心病的幾率很大。該患者除了咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸不暢等癥狀外，還有心濁音界縮小，心音低，心率100次/分，心律齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及二級收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)可問及P2>A2，雙下肢輕度可凹陷性浮腫等癥狀，可初步診斷為肺源性心臟病，心電圖及X線檢查可明確診斷。Ⅱ型呼吸衰竭的.診斷還有賴于血?dú)夥治觥?潘靜實習(xí)醫(yī)師：COPD可與支氣管哮喘鑒別診斷，支氣管哮喘多在兒童或青少年時期發(fā)病，支氣管舒張實驗陽性。肺心病可與冠心病鑒別診斷，冠心病常有心絞痛，心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，心電圖，超聲心動圖有利于鑒別，若合并冠心病應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合體格檢查。
鄭紅實習(xí)醫(yī)師：該患者首先應(yīng)給與支氣管舒張藥；對于低氧血癥者可低流量吸氧，積極糾正缺氧和二氧化碳潴留；當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加時，可根據(jù)常見病原菌類型或藥敏結(jié)果積極選用抗生素治療；對于急性加重期患者可考慮口服糖皮質(zhì)激素；可預(yù)防性的加用抗凝藥預(yù)防肺微小動脈血栓。嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。
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