下面是范文網(wǎng)小編收集的2019年計生特殊家庭“三個全覆蓋”落實情況檢查問卷（計生特殊家庭三個全覆蓋自查），供大家品鑒。

2019年計生特殊家庭“三個全覆蓋”落實情況檢查問卷

問詢對象：            ，聯(lián)系電話：                           

戶籍地址：                                          

一、聯(lián)系人聯(lián)系的情況：

1、問：請問您是否清楚村（居）給你家專門指派了聯(lián)系人？   答：

2、問：（如有）請問你家的聯(lián)系人是誰？最近什么時間上門來過？一般一年和你聯(lián)系多少次？

答：

二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的情況：

1、問：請問您有沒有與村（居）醫(yī)生簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》？  答：

2、（如有）請問跟您簽約的家庭醫(yī)生是誰？

答：

三、就醫(yī)綠色通道的情況

您知道到醫(yī)院看病有“綠色通道”嗎？

答：知道，看病通過“綠色通道”，掛號、檢查等可以快一些、更方便一些。

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