天然氣公司相關(guān)方入廠安全協(xié)議6篇(和燃?xì)夤竞灠踩珔f(xié)議)

時(shí)間：2022-12-14 23:02:11 綜合范文

　　下面是范文網(wǎng)小編分享的天然氣公司相關(guān)方入廠安全協(xié)議6篇(和燃?xì)夤竞灠踩珔f(xié)議)，供大家參考。

天然氣公司相關(guān)方入廠安全協(xié)議1

　　甲方：(施工單位)

　　乙方：(建設(shè)單位)

　　丙方：燃?xì)庥邢薰?/p>

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《石油天然氣管道保護(hù)條例》、《山東省燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，為保護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)天然氣管道及設(shè)施的安全，防止事故發(fā)生，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下施工現(xiàn)場(chǎng)天然氣管道及設(shè)施的安全保護(hù)協(xié)議：

　　第一條乙方在工程開工前，應(yīng)將位于區(qū) 路的施工單位、施工范圍、內(nèi)容、工期以及建設(shè)紅線總平面圖等資料提供給丙方，并委派專人負(fù)責(zé)與丙方具體聯(lián)絡(luò)事宜。

　　第二條丙方接到乙方提供的有關(guān)資料后，核準(zhǔn)施工范圍及影響區(qū)域內(nèi)地下天然氣管道及設(shè)施的走向及位置，并在三個(gè)工作日內(nèi)，到現(xiàn)場(chǎng)向甲方確認(rèn)天然氣管道及設(shè)施的走向及位置。

　　第三條天然氣管道及設(shè)施的具體位置應(yīng)以現(xiàn)場(chǎng)探查核實(shí)為準(zhǔn)。甲方應(yīng)按照現(xiàn)場(chǎng)探查位置或圖紙資料進(jìn)行斷面人工開挖，以確定施工現(xiàn)場(chǎng)天然氣管道的實(shí)際具體位置，并明確天然氣管道及設(shè)施的安全保護(hù)范圍及安全控制范圍。

　　第四條天然氣管道設(shè)施的安全保護(hù)范圍如下：

　　已探明的中壓管道的管壁外緣兩側(cè)5米范圍內(nèi)的區(qū)域。

　　燃?xì)夤艿涝O(shè)施的安全控制范圍如下：

　　已探明的高壓管道的管壁外緣兩側(cè)5米至50米范圍內(nèi)的區(qū)域。

　　第五條甲方在工程開工前，應(yīng)根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況和施工方案，制定相應(yīng)的天然氣管道及設(shè)施的保護(hù)方案和應(yīng)急處置措施，將天然氣設(shè)施保護(hù)工作落實(shí)到人。保護(hù)方案和應(yīng)急處置措施由甲方項(xiàng)目經(jīng)理簽字認(rèn)可，并由甲方報(bào)丙方備案，便于丙方監(jiān)督。對(duì)天然氣管道設(shè)施保護(hù)方案產(chǎn)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)由甲方組織和邀請(qǐng)相關(guān)專家和丙方共同論證后協(xié)調(diào)解決。

　　第六條甲方應(yīng)在天然氣管道及設(shè)施的保護(hù)范圍內(nèi)設(shè)置“下有天然氣管道，注意保護(hù)”等安全警示標(biāo)語標(biāo)識(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)懸掛丙方搶險(xiǎn)電話。

　　第七條在工程施工過程中，甲方對(duì)整個(gè)施工過程中施工現(xiàn)場(chǎng)天然氣管道及設(shè)施的安全保護(hù)工作負(fù)總責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的天然氣管道及設(shè)施的保護(hù)情況定期進(jìn)行檢查，確保保護(hù)方案和應(yīng)急措施的落實(shí)。

　　第八條甲方在施工過程中遇到復(fù)雜、特殊情況，可能危及天然氣管道及設(shè)施的安全運(yùn)行時(shí)，應(yīng)立即停止施工。甲方會(huì)同丙方，重新制定保護(hù)方案。

　　第九條丙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)及周圍天然氣設(shè)施的巡查工作，及時(shí)制止危害或可能危害天然氣管道及設(shè)施安全運(yùn)行的行為，對(duì)不能制止的，要及時(shí)向有關(guān)單位報(bào)告。

　　第十條在施工過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定：

　　(一)在天然氣管道設(shè)施的安全保護(hù)范圍內(nèi)，禁止下列行為：

　　造建筑物或者構(gòu)筑物;

　　放物品或者排放腐蝕性液體、氣體;

　　大型機(jī)械開挖、打樁、爆破等作業(yè)。

　　(二)有下列情形之一的，甲方應(yīng)當(dāng)會(huì)同丙方制定天然氣管道設(shè)施保護(hù)方案，協(xié)商一致后，方可實(shí)施：

　　天然氣管道設(shè)施的安全保護(hù)范圍內(nèi)和安全控制范圍內(nèi)，敷設(shè)管道，從事打樁、挖掘、頂進(jìn)作業(yè)。

　　天然氣管道設(shè)施的安全控制范圍內(nèi)，進(jìn)行爆破作業(yè)。

　　(三)甲方工程項(xiàng)目施工的管線與燃?xì)夤艿乐g的安全距離應(yīng)符合《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》的要求;并應(yīng)確保燃?xì)夤艿郎系酶餐辽疃冗_(dá)到《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》的要求;不得擅自移動(dòng)、覆蓋、涂改、拆除、破壞天然氣設(shè)施及安全警示標(biāo)志;道路施工完成時(shí)必須埋設(shè)相應(yīng)的標(biāo)志樁;

　　(四)在沒有采取有效的保護(hù)措施前，不得在天然氣管道及設(shè)施上方開設(shè)臨時(shí)道路，天然氣管道及設(shè)施上方不得停留載重車、推土機(jī)等重型車輛;

　　(五)當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)施工時(shí)需要將天然氣管道上方或四周的覆土移除時(shí)，必須采用沙袋或其他有效的保護(hù)方式，對(duì)暴露的天然氣管道進(jìn)行臨時(shí)性遮蓋防護(hù)，以規(guī)避可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn);

　　(六)當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)天然氣管道進(jìn)行開挖等施工時(shí)，如：修建天然氣管道保護(hù)蓋板涵，管溝必須采用人工開挖，現(xiàn)場(chǎng)所有大型施工機(jī)械必須遠(yuǎn)離管溝邊緣一米以上;若施工現(xiàn)場(chǎng)土質(zhì)存在坍塌風(fēng)險(xiǎn)，必須由專業(yè)人員對(duì)該安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后，再行確定施工機(jī)械容許進(jìn)入管溝邊緣的安全距離。

　　(七)禁止其它嚴(yán)重危害天然氣管網(wǎng)安全運(yùn)行的行為。

　　第十一條當(dāng)施工時(shí)甲方確需在天然氣管道及設(shè)施上方開設(shè)永久過道路口，在會(huì)知丙方的情況下，由甲方委托專業(yè)設(shè)計(jì)及施工單位對(duì)天然氣管道及設(shè)施的埋設(shè)進(jìn)行改造，確保天然氣管道及設(shè)施符合國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范。

　　第十二條施工完成后，甲方需將包含有“與天然氣管道交叉范圍相對(duì)關(guān)系”的工程竣工圖，提交給丙方存檔備案。

　　第十三條施工時(shí)若丙方需派人在現(xiàn)場(chǎng)全程監(jiān)護(hù)管道安全的，所發(fā)生的監(jiān)護(hù)費(fèi)用由甲方承擔(dān);因施工對(duì)丙方天然氣管道安全造成潛在威脅的，丙方有權(quán)要求甲方交付適當(dāng)?shù)氖┕ぱ航鸷蠓娇墒┕ぁ?/p>

　　第十四條違反本保護(hù)協(xié)議或因施工造成天然氣管道及設(shè)施破壞，發(fā)生天然氣泄漏或天然氣爆炸事故，由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任。

　　第十五條施工結(jié)束后若丙方對(duì)該處管線進(jìn)行搶修、維護(hù)作業(yè)，甲方必須無條件積極配合丙方施工，并不得收取任何費(fèi)用。

　　第十六條本協(xié)議自雙方簽字蓋章之時(shí)起生效，正本三份，三方各執(zhí)一份，均具同等效力。

　　甲方：(簽章) 乙方：(簽章)

　　委托代理人：委托代理人：

　　地址：地址：

　　聯(lián)系人：聯(lián)系人：

　　電話：電話：

　　年月日年月日

　　丙方:燃?xì)庥邢薰?簽章)

　　委托代理人：

　　地址：

　　24小時(shí)聯(lián)系電話：

　　年月日

天然氣公司相關(guān)方入廠安全協(xié)議2

　　(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　在雙方簽訂的天然氣供應(yīng)合同的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《北京市安全生產(chǎn)條例》、《北京市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》、《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》等國(guó)家及北京市的法律法規(guī)，按照平等協(xié)商、責(zé)任明確的原則，依法簽訂本安全協(xié)議。

　　1.乙方確保天然氣充裝質(zhì)量符合國(guó)家和北京市有關(guān)規(guī)定的要求。

　　2.甲方確保提供的天然氣氣瓶(以下簡(jiǎn)稱氣瓶)符合現(xiàn)行國(guó)家和北京市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求。甲乙雙方負(fù)責(zé)鋼瓶的維護(hù)、保養(yǎng)及送檢工作。

　　3..乙方對(duì)甲方委托運(yùn)輸、周轉(zhuǎn)更換的氣瓶，進(jìn)行接收前的鋼瓶質(zhì)量檢查，乙方有權(quán)拒絕接收乙方信息化系統(tǒng)不確認(rèn)的氣瓶及不合格氣瓶，接收的鋼瓶即確認(rèn)為合格氣瓶。

　　4.乙方氣瓶運(yùn)輸車輛營(yíng)運(yùn)手續(xù)及車輛安全狀況必須符合要求，對(duì)于營(yíng)運(yùn)證件不全或失效、安全附件不合格的車輛甲方有權(quán)拒絕乙方提供的天然氣業(yè)務(wù)，乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　5.甲方在灌裝天然氣入庫(kù)時(shí)乙方應(yīng)對(duì)灌裝天然氣質(zhì)量及鋼瓶質(zhì)量進(jìn)行合格確認(rèn)，甲方接收的氣瓶乙方應(yīng)保障氣瓶符合相關(guān)要求。

　　6.甲方有權(quán)拒絕接收不合格鋼瓶入庫(kù)。后期管理由甲方負(fù)責(zé)，燃?xì)庠O(shè)施設(shè)備的日常運(yùn)行、檢查、維護(hù)、保養(yǎng)。并承當(dāng)相應(yīng)管理責(zé)任。

　　7.甲方須做好氣瓶的管理工作，儲(chǔ)存、使用應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，防止氣瓶及附件非自然損壞、丟失和流失，嚴(yán)禁拆修鋼瓶角閥和導(dǎo)裝天然氣。因鋼瓶非自然損壞、流失造成乙方財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)予以賠償，并承擔(dān)所造成后果的法律責(zé)任。

　　本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，從雙方簽字之日起生效，甲乙雙方共同遵守。

　　甲方：

　　法定代表人/委托代理人 (簽字、簽章)：

　　年月日

　　乙方：

　　法定代表人/委托代理人 (簽字、簽章)：

　　年月日

天然氣公司相關(guān)方入廠安全協(xié)議3

　　甲方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　乙方：小區(qū) 號(hào)樓室(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　為保證用氣安全，根據(jù)《____市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》、《城市燃?xì)獍踩芾硪?guī)定》等法規(guī)和章程，在驗(yàn)收通氣工作之前及后期使用過程中，乙方負(fù)責(zé)對(duì)所購(gòu)買住宅天然氣設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行必要的安全檢查，并遵守以下規(guī)定：

　　一、不要隨意改變房間的用途，將廚房位置改變。

　　二、燃?xì)庠?、燃?xì)鉄崴鞯倪x用及注意事項(xiàng)：

　　1、不得使用國(guó)家明令淘汰或者使用年限已屆滿的灶具、熱水器、連接管。必須選用帶有熄火保護(hù)的天然氣灶具，燃?xì)鉄崴鞅仨氝x用強(qiáng)排燃?xì)鉄崴骰蚱胶馐饺細(xì)鉄崴?，熱水器煙道必須安裝且要通向戶外;衛(wèi)生間嚴(yán)禁安裝燃?xì)鉄崴?，熱水器?yīng)安裝在廚房或陽臺(tái)。

　　2、目前XX市為用戶提供的燃?xì)夥N類有“液化石油氣”和“天然氣”兩種，請(qǐng)?jiān)谶x購(gòu)燃?xì)庠?、燃?xì)鉄崴鲿r(shí)注意適用的氣種(包裝有標(biāo)注)以及安全認(rèn)證標(biāo)識(shí)。

　　三、不滿足下列條件之一的用戶，嚴(yán)禁將燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施(閥門、燃?xì)獗?包裝起來：

　　1、因包柜影響燃?xì)獗聿蹇?、檢查和更換，影響燃?xì)忾y門正常開關(guān)的;

　　2、未采用百葉門式櫥柜，或在櫥柜設(shè)置通風(fēng)口，櫥柜內(nèi)不具備良好通風(fēng)條件的;

　　3、在裝有燃?xì)獗淼臋还駜?nèi)設(shè)置電源、電器開關(guān)及其他電器設(shè)備的;

　　四、嚴(yán)禁私自拆裝、改裝、移動(dòng)燃?xì)庠O(shè)施(燃?xì)夤艿?、閥門、燃?xì)獗怼⒅Ъ?、管?如發(fā)現(xiàn)燃?xì)庠O(shè)施損壞、閥門失靈、燃?xì)庠O(shè)施漏氣應(yīng)及時(shí)報(bào)修更換，特別提醒，戶內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施支架、管卡嚴(yán)禁拆除。如需改動(dòng)或挪移，請(qǐng)咨詢?nèi)細(xì)夤?咨詢電話：)

　　五、連接管道與灶具、熱水器的膠管注意事項(xiàng) 連接管道與灶具、熱水器的膠管應(yīng)使用耐油燃?xì)鈱Ｓ媚z管，不超過2米，并不應(yīng)有接口，不允許膠管穿墻，兩端膠管應(yīng)充分套入燃?xì)饩呓涌?，并?yīng)用喉箍箍緊，膠管使用時(shí)間不應(yīng)超過1年;當(dāng)燃?xì)夤艿谰嚯x灶具熱水器距離較遠(yuǎn)時(shí)，應(yīng)聯(lián)系燃?xì)馄髽I(yè)進(jìn)行改管，采用燃?xì)鈱Ｓ媒饘俨y管、鍍鋅管進(jìn)行加長(zhǎng)。

　　六、不得在裝有燃?xì)夤艿涝O(shè)施的房間內(nèi)住人或放置爐火(如液化氣鋼瓶、煤爐等)及存放易燃、易爆物品。

　　如因乙方違反以上條款，在通氣和日常使用過程中造成安全隱患，甲方有權(quán)進(jìn)行制止并停止供氣，造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。

　　甲方蓋章：乙方簽字：

　　年月日年月日

天然氣公司相關(guān)方入廠安全協(xié)議4

　　甲方：(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　乙方：(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　為滿足中國(guó)石油化工股份有限公司天然氣分公司管道建設(shè)的需求，乙方在甲方管轄界區(qū)內(nèi)鋪設(shè)天然氣管道，為保證沿線企業(yè)、建設(shè)工程和人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，經(jīng)雙方友好協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

　　一、乙方在甲方管轄界區(qū)內(nèi)鋪設(shè)的天然氣管道須遵守甲方管轄界區(qū)內(nèi)所執(zhí)行的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)定。

　　二、乙方在化工園區(qū)的建設(shè)必須依照甲方審批認(rèn)可的方案建設(shè)進(jìn)行，甲方將在乙方施工過程中予以監(jiān)督，以保障乙方建設(shè)管線區(qū)間周邊甲方已建管道和建構(gòu)筑物的運(yùn)行安全。

　　三、由于甲方的進(jìn)一步開發(fā)而需要對(duì)乙方已實(shí)施的天然氣管道實(shí)施保護(hù)時(shí)，遵循以下原則：

　　1、為確保安全，甲方在進(jìn)一步開發(fā)過程中不能直接在管道性中線上方兩側(cè)各5米范圍內(nèi)建設(shè)永久性建筑。

　　2、甲方在需管道保護(hù)范圍內(nèi)建設(shè)道路、管道等設(shè)施需要對(duì)管道實(shí)施保護(hù)的建設(shè)工程，甲方需提前30天告知乙方需要實(shí)施保護(hù)的天然氣管道的范圍，以使乙方有充足的時(shí)間準(zhǔn)備相關(guān)天然氣管道的保護(hù)工作。乙方將在甲方需求的合理期限內(nèi)，自行完成相關(guān)天然氣管道的保護(hù)工作。

　　四、加強(qiáng)管道保護(hù)巡查，在施工和運(yùn)行過程中發(fā)生事故，由此造成的管道、設(shè)施的損壞、環(huán)境污染，由責(zé)任方承擔(dān)一切損失和善后處置工作。因不可抗力導(dǎo)致?lián)p失的，雙方互不承擔(dān)對(duì)方損失(由乙方管道輸送的介質(zhì)造成的環(huán)境污染的處罰和處置由乙方承擔(dān)責(zé)任)。

　　五、乙方在甲方管轄界區(qū)內(nèi)鋪設(shè)的天然氣管道發(fā)生故障必須及時(shí)通知甲方，需進(jìn)行檢修、維修、改造和進(jìn)行特殊作業(yè)時(shí)須得到甲方的工作許可，辦理作業(yè)許可證。

　　六、乙方負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目的政府行政許可(安全、環(huán)保、消防等)工作。

　　七、工程竣工后三個(gè)月內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方提供本天然氣管道竣工測(cè)量成果一套(紙質(zhì)文件和.dwg格式的電子文件)。

　　八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效;協(xié)議一式六份，雙方各執(zhí)三份。

　　甲方： (公章)乙方： (公章)

　　授權(quán)代表人：(簽字)

　　年月日年月日

天然氣公司相關(guān)方入廠安全協(xié)議5

　　甲方：

　　乙方：

　　為保證用氣安全，根據(jù)《北京市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》、《城市燃?xì)獍踩芾硪?guī)定》等法規(guī)和章程，在驗(yàn)收通氣工作之前及后期使用過程中，甲方負(fù)責(zé)對(duì)所購(gòu)買住宅天然氣設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行必要的安全檢查。并遵守以下規(guī)定：

　　1. 嚴(yán)禁私自拆、裝、移、改天然氣管道及天然氣表，如需改動(dòng)或挪移，請(qǐng)咨詢?nèi)細(xì)夤鞠嚓P(guān)部門(咨詢電話：)，如需付費(fèi)，請(qǐng)索要發(fā)票作為依法改動(dòng)憑證。

　　2. 嚴(yán)禁裝修中封閉天然氣閥門、表具，保持室內(nèi)通風(fēng);

　　3. 嚴(yán)禁在廚房和有天然氣設(shè)備的房間居住;

　　4. 嚴(yán)禁把安裝天然氣設(shè)備的廚房改為他用;

　　5. 灶具與燃?xì)夤芫€之間應(yīng)保持適當(dāng)?shù)木嚯x，以免使用時(shí)烘烤燃?xì)夤芫€及設(shè)備;

　　6. 甲方須使用合格的天然氣灶具。

　　如因甲方違反以上條款，在通氣和日常使用過程中造成的安全隱患、安全事故和一切不良后果及連帶責(zé)任，由甲方自行承擔(dān)。

　　甲方簽字：乙方蓋章：

　　年月日年月日

天然氣公司相關(guān)方入廠安全協(xié)議6

　　甲方：________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　乙方：________________(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　為滿足____________公司天然氣分公司管道建設(shè)的需求，乙方在甲方管轄界區(qū)內(nèi)鋪設(shè)天然氣管道，為保證沿線企業(yè)、建設(shè)工程和人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，經(jīng)雙方友好協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　一、乙方在甲方管轄界區(qū)內(nèi)鋪設(shè)的天然氣管道須遵守甲方管轄界區(qū)內(nèi)所執(zhí)行的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)定。

　　三、由于甲方的進(jìn)一步開發(fā)而需要對(duì)乙方已實(shí)施的天然氣管道實(shí)施保護(hù)時(shí)，遵循以下原則：

　　1.為確保安全，甲方在進(jìn)一步開發(fā)過程中不能直接在管道性中線上方兩側(cè)各5米范圍內(nèi)建設(shè)永久性建筑。

　　2.甲方在需管道保護(hù)范圍內(nèi)建設(shè)道路、管道等設(shè)施需要對(duì)管道實(shí)施保護(hù)的建設(shè)工程，甲方需提前30天告知乙方需要實(shí)施保護(hù)的天然氣管道的范圍，以使乙方有充足的時(shí)間準(zhǔn)備相關(guān)天然氣管道的保護(hù)工作。

　　乙方將在甲方需求的合理期限內(nèi)，自行完成相關(guān)天然氣管道的保護(hù)工作。

　　四、加強(qiáng)管道保護(hù)巡查，在施工和運(yùn)行過程中發(fā)生事故，由此造成的管道、設(shè)施的損壞、環(huán)境污染，由責(zé)任方承擔(dān)一切損失和善后處置工作。

　　因不可抗力導(dǎo)致?lián)p失的，雙方互不承擔(dān)對(duì)方損失(由乙方管道輸送的介質(zhì)造成的環(huán)境污染的處罰和處置由乙方承擔(dān)責(zé)任)。

　　六、乙方負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目的政府行政許可(安全、環(huán)保、消防等)工作。

　　七、工程竣工后三個(gè)月內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方提供本天然氣管道竣工測(cè)量成果一套。

　　八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效;

　　協(xié)議一式六份，雙方各執(zhí)三份。

　　甲方：____________(公章)乙方：____________(公章)

　　________________管理委員會(huì)______________________公司

　　授權(quán)代表人：(簽字)______授權(quán)代表人：(簽字)______

　　日期：____________________

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