下面是范文網(wǎng)小編整理的內(nèi)鏡治療胃癌3篇(胃早癌內(nèi)鏡治療指南)，歡迎參閱。
內(nèi)鏡治療胃癌1
早期胃癌的內(nèi)鏡診斷進(jìn)展
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化科
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吳云林
朱黎明
胃癌是常見的消化道腫瘤之一,嚴(yán)重影響人們的生命和生活質(zhì)量。進(jìn)展期胃癌預(yù)后不佳，五年生存率僅20％～40％，而早期胃癌(Early Gastric Cancer,EGC)的五年生存率高達(dá)80％～90％。許多文獻(xiàn)顯示，約有一半的早期胃癌患者無任何癥狀[1]，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已是進(jìn)展期胃癌。因此，胃癌的早期診斷顯得尤為重要，如能在胃癌的早期階段通過一系列的手段和技術(shù)檢查出來，對(duì)于提高術(shù)后生存率和生活質(zhì)量有著深遠(yuǎn)的意義。內(nèi)鏡是診斷消化道病變的主要手段。最近十年來，出現(xiàn)了許多內(nèi)鏡領(lǐng)域里的新技術(shù)，對(duì)于提高早期胃癌的檢出率有著很大的幫助。本文就針對(duì)早期胃癌的內(nèi)鏡診斷若干新進(jìn)展作一綜述。
EGC的定義及內(nèi)鏡下分型
EGC的定義目前仍沿用1962年日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提出的癌腫局限且深度不超過粘膜下層的胃癌，不論有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直徑小于1cm的稱為小胃癌，小胃癌中直徑小于的又稱為微小胃癌。根據(jù)內(nèi)鏡下肉眼形態(tài)觀察，可分為3型：隆起型（Ⅰ）、平坦型（Ⅱ）、凹陷型（Ⅲ），其中平坦型又分為平坦隆起型（Ⅱa）、平坦表淺型（Ⅱb）、平坦凹陷型（Ⅱc）。
隆起型（Ⅰ和Ⅱa型）：呈分葉狀及菜花狀、大小不等的帶蒂或?qū)捇慕Y(jié)節(jié)狀隆起，輪廓多不規(guī)整，表面可呈顆粒狀，或充血腫脹，有的可糜爛或附著白苔?；蛘呔窒扌晕⒙∑?，稍高于周圍正常粘膜，表面粗糙、潮紅、糜爛，也可呈淺表廣泛性多發(fā)大小不等的小結(jié)節(jié)狀隆起，移行于正常粘膜，此型在內(nèi)鏡下易發(fā)現(xiàn)。
平坦型：(Ⅱb型):表現(xiàn)為局部粘膜粗糙，蒼白或發(fā)紅，凹凸不平或細(xì)顆粒狀，但與周圍 粘膜高低相差不大，表面光澤消失，可有輕微粘膜剝脫或糜爛，胃小區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，有時(shí)僅為 一點(diǎn)充血發(fā)紅、糜爛，內(nèi)鏡下最易漏診。
凹陷型（ⅡC、Ⅲ、ⅡC＋Ⅲ等混合型）:ⅡC型在EGC中最常見，鏡下表現(xiàn)為表淺潰瘍，底部凹凸不平，邊緣不整齊，呈鼠咬狀、鋸齒狀、鼓棰狀等多種形態(tài)的粘膜中斷；也可呈廣泛的淺糜爛邊緣境界多不清楚。Ⅲ型類似良性潰瘍外觀，但形狀多不規(guī)整，邊緣呈小結(jié)節(jié)狀隆起，質(zhì)地變硬，蠕動(dòng)通過減弱。
超聲內(nèi)鏡（EUS）
EUS是將超聲波和內(nèi)鏡結(jié)合起來的一種內(nèi)鏡檢查方法，通過將超聲探頭導(dǎo)入胃腔貼近病灶進(jìn)行掃描，可清晰觀察病灶的浸潤(rùn)深度以及探查胃周圍淋巴結(jié)和附近臟器轉(zhuǎn)移情況，為早期胃癌的確診和治療前TNM分期而選擇合理的治療方式提供依據(jù)。正常胃粘膜顯示五層回聲，分別是：高回聲－低回聲－高回聲－低回聲－高回聲5層清晰結(jié)構(gòu)，分別對(duì)應(yīng)組織學(xué)界面層為粘膜層－粘膜下層－固有肌層－漿膜層。胃癌聲像表現(xiàn)在低回聲病灶取代幾層或全層結(jié)構(gòu)，形成缺損、不規(guī)則、中斷等現(xiàn)象，病灶局限在第3層高回聲內(nèi)為EGC。EGC在EUS的典型表現(xiàn)是低回聲的不規(guī)則病灶，粘膜層及粘膜下層結(jié)構(gòu)紊亂、破壞或增厚，第2層低回聲
通訊作者:吳云林，E-mail:wuyunlin1951@ 區(qū)或第3層高回聲區(qū)不規(guī)則狹窄、隆起、回聲不均勻等表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道均認(rèn)為，EUS易于鑒別早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，對(duì)隆起型和平坦型胃癌的浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率明顯高于凹陷型。Barbour等[2]運(yùn)用EUS對(duì)209例胃食管交界腺癌患者進(jìn)行手術(shù)前腫瘤分級(jí)后認(rèn)為，EUS可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早期和進(jìn)展期腫瘤，從而可以幫助進(jìn)展期腫瘤患者在手術(shù)前治療。呂瑛等[3]認(rèn)為 超聲內(nèi)鏡診斷早期胃食管癌浸潤(rùn)深度的總準(zhǔn)確率達(dá)%，對(duì)病變內(nèi)鏡可切除性的評(píng)估總準(zhǔn)確率為%。但EUS鑒別黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的準(zhǔn)確率則相對(duì)較低，各家報(bào)道不一。Kim等[4]回顧性分析206例術(shù)前行EUS檢查的早期胃癌患者術(shù)后組織學(xué)分化程度和浸潤(rùn)深度，認(rèn)為EUS估計(jì)EGC的腫瘤侵犯深度受到腫瘤組織分化程度和大小的影響，對(duì)于低分化或范圍大于3cm的腫瘤侵犯程度判斷不夠準(zhǔn)確。另一位日本學(xué)者[5]也得出類似結(jié)論，認(rèn)為超聲內(nèi)鏡對(duì)于判斷潰瘍型或粘膜下浸潤(rùn)的EGC其判斷深度準(zhǔn)確率低于隆起型或分化型EGC，不宜行內(nèi)鏡下治療。同時(shí)，腫瘤的位置不同亦影響EUS的觀察，如胃底、體部的EUS觀察較胃竇部更容易，內(nèi)鏡醫(yī)生的操作熟練程度和經(jīng)驗(yàn)，以及超聲的頻率不同等諸多原因都會(huì)影響EGC的診斷。
EUS還可用于顯示和判斷早期胃癌，尤其是黏膜下癌有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。正常淋巴結(jié) 在超聲聲像圖表現(xiàn)為橢圓或圓形的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，回聲均勻，有時(shí)成群出現(xiàn)?，F(xiàn)在多認(rèn)為圓形，低回聲或內(nèi)部回聲不均勻，以及與腫瘤部位回聲相同者多為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而炎 性淋巴結(jié)多為高回聲、橢圓形，周邊模糊。EUS探及的邊界清楚回聲低或與病灶緊密相連的淋巴結(jié)常為轉(zhuǎn)移性。EUS在判斷胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面較準(zhǔn)確。EUS對(duì)于胃癌浸潤(rùn)的深度和范圍，近處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和距癌灶邊緣3cm以上遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷尤其賁門部的近處癌灶具極大的診斷價(jià)值和獨(dú)到之處。對(duì)臨床和普通內(nèi)鏡下懷疑胃癌但多次活檢陰性患者EUS是最佳選擇。對(duì)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)殘余癌或復(fù)發(fā)癌有很大意義，在EUS引導(dǎo)下做針吸活檢有助于微小胃癌的檢出。
EUS鑒別EGC和進(jìn)展期胃癌的準(zhǔn)確率達(dá)70％～80％，是術(shù)前準(zhǔn)確判斷EGC有效的方法之一，并可用來指導(dǎo)粘膜下EGC切除術(shù)。最近又推出了電子超聲內(nèi)鏡，可將胃粘膜細(xì)分至7層甚至9層，更提高了EGC診斷的敏感性。
色素內(nèi)鏡
色素內(nèi)鏡是指在內(nèi)鏡常規(guī)檢查基礎(chǔ)上，通過向胃黏膜噴灑色素增加病變與正常組織對(duì)比度，增強(qiáng)粘膜表面細(xì)小的凹凸改變的立體感，使病灶的形態(tài)和范圍更清晰，從而提高肉眼識(shí)別能力。色素胃鏡有助于診斷EGC，特別是小胃癌和微小胃癌，可提高早期胃癌診斷準(zhǔn)確性，并與萎縮性胃炎、腸化以及良性潰瘍鑒別，借助高清晰度的放大內(nèi)鏡，以及使用美藍(lán)或靛胭脂等色素，可勾勒出病灶清晰的邊緣，可觀察到常規(guī)內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)顆粒、小結(jié)節(jié)、小糜爛及輕度不平等，并能在局部胃蠕動(dòng)波中了解到黏膜柔軟性、變形性，從而較全面及正確地估測(cè)早期胃癌的直徑與范圍。
根據(jù)色素涂布機(jī)制分為對(duì)比法、染色法、反應(yīng)法、聯(lián)合染色法等。對(duì)比法主要應(yīng)用靛胭脂等不被吸收也不和粘膜結(jié)合的色素，在普通電子內(nèi)鏡下顯示為藍(lán)青色和粉紅色粘膜對(duì)比強(qiáng)烈，能滯留在粘膜和病灶的凹陷處。靛胭脂染色后EGC內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃小區(qū)凹凸低平或消失或扁平隆起，粘膜皺襞肥大或融合，局部粘膜僵硬或變形，在以上部位活檢易發(fā)現(xiàn)EGC。尤其在診斷表淺型或胃炎樣EGC（Ⅱb型）頗有成效。染色法主要運(yùn)用美藍(lán)等一些可吸收染色劑，噴灑后正常胃粘膜不吸收或少吸收，而腸化生或異型增生及癌變粘膜多吸收色素而染色陽(yáng)性。美藍(lán)染色一直被作為腸化生和異型增生的重要檢出手段。反應(yīng)法是通過一些色素可與粘膜面的酸或堿起化學(xué)反應(yīng)而變色。如剛果紅遇酸呈藍(lán)黑色，可診斷萎縮性胃炎，酚紅遇堿呈紅色，可檢測(cè)幽門螺旋桿菌感染等。聯(lián)合染色法是通過幾種色素聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到檢出病灶的目的。如剛果紅與美藍(lán)聯(lián)合應(yīng)用，EGC往往表現(xiàn)為兩者均不被染色的粘膜褪色區(qū)，可全面反應(yīng)粘膜顏色變化，使病灶暴露更清晰，提高EGC活檢陽(yáng)性率。Dinis-Ribeiro等[6]運(yùn)用1％亞甲藍(lán)對(duì)136例胃粘膜有腸化和異型增生的患者以及5例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行染色，并結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察粘膜類型，異型增生檢出特異性為81％，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到99％，認(rèn)為色素結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)于胃癌相關(guān)性病變的診斷有良好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，可提高胃癌高危人群的隨訪陽(yáng)性率。
放大內(nèi)鏡
通常在普通內(nèi)鏡觀察基礎(chǔ)上放大80倍,可清楚顯示胃黏膜表面各種形態(tài)胃小凹結(jié)構(gòu)和微血管模式。如裝上可變焦的鏡頭，則可放大超過80倍，達(dá)數(shù)百倍，則稱為可變焦放大內(nèi)鏡，更便于內(nèi)鏡醫(yī)師觀察胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化。參照Sakaki分型標(biāo)準(zhǔn)，胃小凹可分為五型：A型(圓點(diǎn)狀)、B型(線狀)、C型(稀疏而粗大的線狀)、D型(斑塊狀)和E型(絨毛狀)。胃黏膜異型增生主要表現(xiàn)為D型和E型黏膜。A型和B型分別為胃體和胃竇正常小凹的表現(xiàn)。C、D型是小凹在有炎癥、水腫病變下小凹擴(kuò)大、延曲，相互連接而成。E型是腸上皮化生的特征性改變，提示在放大胃鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)此類胃小凹，引導(dǎo)活檢將有助于提高胃黏膜癌前病變及胃癌的檢出率。胃小凹變小、形狀不規(guī)則以及黏膜正常集合靜脈和真毛細(xì)血管網(wǎng)的消失以及直徑、形狀不規(guī)則的腫瘤新生血管的出現(xiàn)為EGC內(nèi)鏡下有特征性的表現(xiàn)。利用放大內(nèi)鏡能分辨腫瘤的分化程度，分化好的黏膜一般顏色較紅而分化不好的多呈白色。黏膜下癌影響集合靜脈和真毛細(xì)血管形態(tài)的程度與固有層內(nèi)癌細(xì)胞的密度有關(guān)，黏膜內(nèi)癌對(duì)集合靜脈和真毛細(xì)血管的影響相對(duì)要小些。Otsuka et al [7] 利用放大內(nèi)鏡觀察了74例早期胃癌患者病變處的小凹，認(rèn)為其形態(tài)特征主要有3種：(1)形狀規(guī)則，但與正常胃黏膜相比小凹較小，多見于高分化的腫瘤；(2)形狀不規(guī)則的小凹；(3)微細(xì)形態(tài)消失、不清，多出現(xiàn)在低分化的腫瘤。結(jié)論為通過放大內(nèi)鏡觀察微小結(jié)構(gòu)和微血管與組織病理類型有關(guān)，放大內(nèi)鏡在對(duì)EGC診斷預(yù)測(cè)其組織性質(zhì)有價(jià)值。Yoshida et al[8]用放大內(nèi)鏡觀察疑為EGC患者胃小凹的結(jié)構(gòu)，并和組織病理學(xué)結(jié)果比較，認(rèn)為該方法可作為判斷能否行內(nèi)鏡下EGC治療的指標(biāo)之一。
放大電子內(nèi)鏡檢查結(jié)合色素染色對(duì)于EGC的發(fā)現(xiàn)優(yōu)于常規(guī)電子內(nèi)鏡。Tajiri et al[9]用可放大至80倍的放大內(nèi)鏡對(duì)318例胃部病變患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其中211例為EGC,故認(rèn)為放大內(nèi)鏡對(duì)于早期小胃癌的檢測(cè)明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡，并在估計(jì)其組織學(xué)類型方面相當(dāng)有用的。近年來，在放大內(nèi)鏡下結(jié)合藥物如腎上腺素或醋酸的噴灑，使得EGC的檢出率進(jìn)一步提高。Fukuiet al[10]對(duì)29例分化型EGC患者于放大內(nèi)鏡下局部噴灑 mg/mL腎上腺素，非癌組織粘膜顏色由紅變白，而所有癌組織微血管顏色則被強(qiáng)化，其腫瘤微血管的檢出率為100%，而放大內(nèi)鏡僅%。此項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為藥物聯(lián)合的放大內(nèi)鏡有助于分化型EGC的組織學(xué)類型判斷，比單獨(dú)的放大內(nèi)鏡的診斷有更高的敏感性。Yagi et al[11]用放大內(nèi)鏡前瞻性觀察45例胃癌和腺瘤患者，于病灶上局部噴灑％醋酸，并記錄病變粘膜由紅到白的時(shí)間以及從白恢復(fù)到原來顏色的時(shí)間。發(fā)現(xiàn)腫瘤粘膜發(fā)白時(shí)間隨腫瘤分化程度不同而有動(dòng)態(tài)的變化，非癌組織粘膜和良性腺瘤的粘膜發(fā)白時(shí)間約為90秒左右，隨惡性程度升高和浸潤(rùn)范圍增大，其粘膜發(fā)白時(shí)間逐步縮短，粘膜下層癌或超過粘膜下層癌其粘膜發(fā)白時(shí)間僅秒。認(rèn)為醋酸增強(qiáng)的放大內(nèi)鏡對(duì)于胃腺癌的診斷很用幫助，并稱它是“動(dòng)態(tài)的化學(xué)放大內(nèi)鏡”。Yao et al[12]用新型變焦放大內(nèi)鏡觀察胃黏膜微血管結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)分化型EGC的微血管網(wǎng)有特異性改變。認(rèn)為此種放大內(nèi)鏡有助于平坦發(fā)紅性病變是炎癥還是腫瘤的鑒別診斷，并可精確地界定EGC 的范圍以便于粘膜下切除。另外，Yao et al[13]還對(duì)603例患者運(yùn)用變焦放大內(nèi)鏡進(jìn)行前瞻性、雙盲研究，結(jié)果檢查出158例平坦發(fā)紅病灶中有14例為EGC，對(duì)于不規(guī)則血管模式的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)％，故認(rèn)為新型變焦放大內(nèi)鏡基于粘膜微血管的觀察對(duì)于平坦型EGC和普通胃炎的區(qū)別是非常有用的。
內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡
內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）是一種新穎的，非侵入性的光學(xué)技術(shù)。它主要利用光的傳導(dǎo)和吸收特性，將傳統(tǒng)寬光譜的紅、綠、藍(lán)三色濾光鏡換成窄光譜短波長(zhǎng)的光源，波長(zhǎng)越短發(fā)散特性越強(qiáng)，從連續(xù)波長(zhǎng)中提取片段進(jìn)行分析并重構(gòu)圖象，可有效提高對(duì)細(xì)微病灶的檢出率和血管紋理的對(duì)比度，使內(nèi)鏡檢查對(duì)黏膜表層的血管顯示更清楚。
NBI下可將胃黏膜下的血管網(wǎng)分為網(wǎng)格狀、白色無結(jié)構(gòu)型、旋渦狀、橢圓形、不規(guī)則形和混合形6種類型。關(guān)于EGC的鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)檢查的對(duì)比研究顯示，網(wǎng)格狀病變多為高分化的腺癌，橢圓形的病變多為中分化的腺癌，不規(guī)則形者多為未分化的腺癌。最新研究表明，利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡能同時(shí)改善病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)、細(xì)微血管與周圍組織間的對(duì)比度，增加了表淺病灶的檢出率，基本上可達(dá)到“光學(xué)活檢”的目的。NBI操作方便，耗時(shí)少，更容易推廣應(yīng)用，同色素胃鏡相比，可瞬時(shí)染色，染色/白光之間自由切換，避免染色質(zhì)量對(duì)病灶識(shí)別產(chǎn)生負(fù)面影響。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為[14,15]，NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡可明顯提高對(duì)胃黏膜早期微小病變、黏膜血管病變的判斷，從而增加EGC診斷的準(zhǔn)確性。Nakagoshi et al[16]運(yùn)用NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)165例凹陷型EGC進(jìn)行內(nèi)鏡下觀察病變微血管結(jié)構(gòu)并分型，比較所得圖像和病理的關(guān)系。微血管共分為3型：A網(wǎng)格狀、B螺旋狀、C無結(jié)構(gòu)，得出結(jié)論是分化型癌以A型微血管模式居多，未分化型癌以B型微血管模式居多，認(rèn)為NBI雖不能完全取代傳統(tǒng)病理切片，但有助于對(duì)胃癌病變組織特點(diǎn)做出預(yù)測(cè)。
另外，還有一種與NBI相類似的產(chǎn)品稱為內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)（FICE），是一種嶄新的內(nèi)鏡診斷工具，利用光譜分析技術(shù)原理而成。將普通的內(nèi)鏡圖像的單一波長(zhǎng)經(jīng)紅、綠、藍(lán)光的不同組合而產(chǎn)生特定的FICE圖像。其成像系統(tǒng)具有普通電子胃鏡和FICE技術(shù)兩種模式，其最大優(yōu)點(diǎn)在于可提供多達(dá)10種不同波長(zhǎng)組合的圖像處理模式，通過內(nèi)鏡操作部上的特定按鍵快速切換，相比更換不同光源在實(shí)際應(yīng)用中更為便捷。與以往普通色素內(nèi)鏡相比，無需染色便可清晰觀察粘膜腺管和微血管的的形態(tài)結(jié)構(gòu)，有助于提高病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率。
熒光內(nèi)鏡和固有熒光技術(shù)
組織內(nèi)的某些成分被特定波長(zhǎng)的激光激發(fā)后，受激分子由繼發(fā)態(tài)回到基礎(chǔ)態(tài)的過程中，會(huì)釋放出一定的能量，即形成熒光。良性病變和惡性病變生化特征不同，對(duì)應(yīng)的熒光光譜存在特異性，腫瘤組織某些代謝產(chǎn)物在激光誘導(dǎo)下在442nm 出現(xiàn)熒光團(tuán)的堆積，因此利用組織熒光光譜的改變可與正常組織鑒別。20世紀(jì)80年代以來，隨著光學(xué)診斷技術(shù)、激光技術(shù)與醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合的日臻完善，激光誘發(fā)自體熒光(laser-induced fluorescence，LIF)被逐步應(yīng)用于多種腫瘤的診斷上。將此技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，可區(qū)分癌和非癌組織，準(zhǔn)確引導(dǎo)活檢，提高活檢的正確率，被國(guó)際社會(huì)譽(yù)為繼x線、B超、CT、MRI之后的人類第五種腫瘤診斷方法。固有熒光與胃鏡診斷相結(jié)合產(chǎn)生一種新興的技術(shù)稱為激光誘發(fā)固有熒光內(nèi)鏡(1aser induced fluorescence endoscPY，LIFE)診斷技術(shù)。根據(jù)診斷方式的不同，LIFE可分為2種；圖像診斷和光譜診斷。
在LIFE內(nèi)鏡下，正常光滑黏膜表面呈現(xiàn)亮綠色熒光，而不典型增生和癌變黏膜無綠色熒光而呈紅色或紫色，特別是不典型增生和癌變的邊緣相對(duì)于白色的背景使這一對(duì)比更明顯[17]。此外，腫瘤邊緣區(qū)的表面血管由于紅細(xì)胞的血紅蛋白吸收光而成藍(lán)色，這一血管的異?？勺鳛樯掀ぐ┳兊牡?征象。Ohkawa et al[18] 采用LIFE圖像技術(shù)對(duì)109個(gè)胃部病灶進(jìn)行診斷并回顧性分析，其中診斷EGC的敏感性高達(dá)100%，但對(duì)于良性病變的診斷特異性較低，提示該方法可有助于早期胃癌的篩查。陳穎等[19]分析12例早期胃癌患者的固有熒光光譜數(shù)據(jù)特征及與胃癌浸潤(rùn)度關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在400～550 nm波長(zhǎng)段癌灶固有熒光強(qiáng)度明顯低于自身非腫瘤黏膜。運(yùn)用該技術(shù)可在不對(duì)病灶造成破壞不出血的情況下就先行“光活檢”，從而提高活檢的準(zhǔn)確性。
共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal Laser Endomicroscopy ,CLE)
CLE是共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)內(nèi)鏡的有機(jī)結(jié)合體，從而兼具兩者之所長(zhǎng)。這種顯微鏡運(yùn)用了激光掃描技術(shù)，可放大1000倍，成像分辨率高，圖像清晰。這種技術(shù)可以在一定深度內(nèi)由表及里地觀察大體標(biāo)本并即刻成像，從而在節(jié)約時(shí)間和人力物力上大大優(yōu)于傳統(tǒng)的切片染色技術(shù)。工作時(shí)首先主機(jī)產(chǎn)生的激光束經(jīng)聚焦后射向被觀察組織，局部噴灑或靜脈注射的熒光劑被激光束激發(fā)后產(chǎn)生的信號(hào)被探頭檢測(cè)到并送回主機(jī)，以0．8幅／s(1024×1024像素)或1．6幅／s(1 024×512像素)的速率生成圖像。CLE作為第一項(xiàng)形態(tài)學(xué)與組織學(xué)相結(jié)合的消化疾病診斷工具，可提供消化道活體腫瘤細(xì)胞和正常粘膜細(xì)胞的高質(zhì)量圖像，尤其是清晰的細(xì)胞和細(xì)胞核形態(tài)，可以和傳統(tǒng)的細(xì)胞病理學(xué)圖片媲美，并能迅速做出體內(nèi)組織學(xué)診斷。諸多臨床研究證明共聚焦內(nèi)鏡與常規(guī)組織學(xué)檢查結(jié)果相符率甚高。Inoue et al[20]用CLE檢測(cè)胃腸道的活檢標(biāo)本，并和傳統(tǒng)的組織切片HE染色進(jìn)行比較，CLE掃描樣本產(chǎn)生圖像的時(shí)間僅秒，所得到的胃腸道圖像和HE染色的光鏡下圖像符合率高，對(duì)惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)%。CLE對(duì)EGC的診斷價(jià)值已被多項(xiàng)研究證實(shí)。Kakeji et al[21]對(duì)EGC組織性LCM的體內(nèi)和體外研究，認(rèn)為可依據(jù)共聚焦圖像和細(xì)胞核面積診斷EGC，并且CLE對(duì)診斷EGC的敏感性和特異性均較高。Kitabatake et al[22] 對(duì)27例EGC患者行CLE檢查，結(jié)果顯示共聚焦圖像與組織學(xué)圖像對(duì)應(yīng)性好，與病理診斷符合率高，完全可依據(jù)CLE圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)體內(nèi)診斷。Zhang et al[23]對(duì)200余例患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示CLE對(duì)胃癌診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高達(dá)90%以上。Yoshidaet al [24]分別用CLE檢測(cè)15例胃腸道中的22處區(qū)域包括正常粘膜、異型增生、腺瘤和癌，并同時(shí)做HE染色進(jìn)行比較，CLE圖像所顯示的正常粘膜可見到光滑的細(xì)胞核，胃癌細(xì)胞中胞核不規(guī)則，而結(jié)腸癌標(biāo)本中細(xì)胞外見有異常隱窩，結(jié)果與HE染色符合。此外，CLE為活體內(nèi)實(shí)時(shí)成像，對(duì)微血管成像具有巨大的優(yōu)勢(shì)。Liu et al[25] 的結(jié)果顯示，正常胃粘膜的血管和胃癌血管形態(tài)分布完全不同，將微血管結(jié)構(gòu)和胃小凹結(jié)構(gòu)結(jié)合分析將有助于EGC的診斷。CLE作為一種新型內(nèi)鏡診斷工具，能觀察病變的組織學(xué)特性，可提供非損傷性的瞬時(shí)的顯微圖像，并可進(jìn)行靶向活檢，有利于EGC尤其是微小胃癌的檢出，對(duì)于腫瘤靶向治療也是CLE今后發(fā)展的一大方向。
EGC在我國(guó)檢出率雖仍偏低下，但隨著內(nèi)鏡下各種新技術(shù)的逐漸普遍開展和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)的不斷豐富、各學(xué)科之間的協(xié)作增強(qiáng)，以及人們預(yù)防保健意識(shí)的普及，相信在不久的將來，我國(guó)胃癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治愈率會(huì)有很大的提高。
[參 考 文 獻(xiàn)]
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內(nèi)鏡治療胃癌2
衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》的通知
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕183號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
為進(jìn)一步加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，我部組織制定了《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要按照《規(guī)范》要求，組織開展對(duì)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的審核和準(zhǔn)入工作，于2009年12月30日前將準(zhǔn)予開展四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員名單向社會(huì)公告，并報(bào)我部備案。同時(shí)，各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)準(zhǔn)予開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)管理，對(duì)于不符合《規(guī)范》要求的，要取消其開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的資質(zhì)，并由省級(jí)衛(wèi)生行政部門向社會(huì)公告。
將于近期組織開展衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地評(píng)審工作，有關(guān)通知另行下發(fā)。其他專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地評(píng)審工作暫不開展。
附件：婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范
二〇〇九年十一月五日
婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范
為加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范婦科內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的基本要求。
本規(guī)范所稱的婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術(shù)。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。
（二）具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的婦產(chǎn)科診療科目，有與開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備。
（三）開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施基本要求：
1．能夠滿足婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床工作要求，內(nèi)鏡工作室應(yīng)包括內(nèi)鏡檢查室、手術(shù)室以及門診手術(shù)室等。內(nèi)鏡工作室要有各種相應(yīng)的手術(shù)以及應(yīng)急救治設(shè)備。
2．具備經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)定的內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)器械。
3．有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。
（四）有至少2名具備婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有經(jīng)過婦科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的、與開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。
（五）擬開展風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)，如：腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)、深部子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、盆底重建術(shù)、先天性生殖道畸形矯治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌分期手術(shù)等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術(shù)、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿足以上基本條件的情況下，還應(yīng)當(dāng)滿足以下要求：
1．三級(jí)醫(yī)院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實(shí)際開放床位數(shù)不少于40張，5年內(nèi)累計(jì)完成婦科內(nèi)鏡手術(shù)病例3000例以上，開展四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)累計(jì)300例以上，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。
2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監(jiān)護(hù)室。
3．開展婦科惡性腫瘤相關(guān)的四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的腫瘤化學(xué)治療與放射治療診療科目。
4.具備滿足實(shí)施四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室設(shè)備和技術(shù)能力。
二、人員基本要求
（一）婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師。
1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為婦產(chǎn)科專業(yè)。
2.有5年以上婦科診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
3．經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。
4.擬開展四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)的婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)滿足以下要求：
（1）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
（2）經(jīng)衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。
（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。
應(yīng)當(dāng)經(jīng)過婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。
三、技術(shù)管理基本要求
（一）嚴(yán)格遵守婦科疾病的診療規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。
（二）實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)必須使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊(cè)的內(nèi)鏡專業(yè)設(shè)備、耗材及藥品，嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》。
（三）婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任；四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)由具有四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。
（四）實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。
（五）加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全婦科內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定接受縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門對(duì)婦科內(nèi)鏡診療情況進(jìn)行的技術(shù)檢查，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術(shù)后病人管理、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。
（七）醫(yī)師實(shí)施婦科內(nèi)鏡診療，必須親自診查患者，并按規(guī)定及時(shí)填寫、簽署醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。
（八）醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。
（九）其他管理要求：
1．建立婦科內(nèi)鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。
2．不得違規(guī)重復(fù)使用一次性婦科內(nèi)鏡診療器材。
3．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。
四、培訓(xùn)
擬從事婦科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受不少于6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。
（一）培訓(xùn)基地。
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局指定本轄區(qū)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，并組織開展婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師培訓(xùn)工作。
衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)的培訓(xùn)，且具備下列條件：
1．三級(jí)醫(yī)院。
2．具備四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術(shù)1000例以上和宮腔鏡手術(shù)500例以上。其中，完成四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)不少于100例。
3．有至少4名具備四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的指導(dǎo)醫(yī)師不少于2名。
4．有與開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。
5．舉辦過全國(guó)性的與婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議或承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。
（二）培訓(xùn)工作基本要求。
1.培訓(xùn)教材和培訓(xùn)大綱經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)可。
2.保證接受培訓(xùn)的醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容。
3.培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)接受培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行考試、考核，并出具是否合格的結(jié)論。
4.為每位接受培訓(xùn)的醫(yī)師建立培訓(xùn)及考試、考核檔案。
（三）四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)要求。
1.擬從事四級(jí)婦科腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術(shù)，參與四級(jí)婦科腹腔鏡手術(shù)不少于15例，并經(jīng)考核合格。
2.擬從事四級(jí)婦科宮腔鏡手術(shù)的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術(shù)，參與四級(jí)婦科宮腔鏡手術(shù)不少于10例，并經(jīng)考核合格。
3．在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，學(xué)員應(yīng)參與對(duì)患者全過程的管理，包括術(shù)前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會(huì)診、婦科內(nèi)鏡診療操作、婦科內(nèi)鏡診療操作過程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和手術(shù)后隨訪等。
4.在境外接受婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)6個(gè)月以上，完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師，有境外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)衛(wèi)生部指定培訓(xùn)基地考試，考核合格后，可以認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。
五、其他管理要求
本規(guī)范實(shí)施前具備下列條件的醫(yī)師，可以不需經(jīng)過培訓(xùn)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)工作。
（一）職業(yè)道德高尚，同行專家評(píng)議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。
（二）擬從事四級(jí)婦科腹腔鏡手術(shù)工作的醫(yī)師應(yīng)同時(shí)具備以下條件：
1．在三級(jí)醫(yī)院從事婦科腹腔鏡手術(shù)工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
2．近5年累計(jì)完成婦科腹腔鏡手術(shù)病例1000例以上，其中每年獨(dú)立完成四級(jí)婦科腹腔鏡手術(shù)不少于100例。
（三）擬從事四級(jí)婦科宮腔鏡手術(shù)工作的醫(yī)師應(yīng)同時(shí)具備以下條件：
1．在三級(jí)醫(yī)院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
2．近5年累計(jì)完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨(dú)立完成四級(jí)婦科宮腔鏡手術(shù)不少于50例。
（四）手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率等手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關(guān)要求，近5年內(nèi)未發(fā)生過二級(jí)以上與開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。
內(nèi)鏡治療胃癌3
胃癌晚期的治療方法
胃癌在生活中是一種常見的惡性腫瘤之一，已嚴(yán)重威脅到人們的生命安全。早期的肺癌癥狀不為明顯，得不到人們的重視，因此在醫(yī)院確診患者大多數(shù)已發(fā)展到中晚期，在治療上相對(duì)也要困難，那么如何治療胃癌晚期，治療胃癌晚期的方法又是什么呢?
臨床上治療晚期胃癌這一大癌，一般會(huì)采取綜合性治療，包括手術(shù)治療，放射治療，化學(xué)治療，以及腫瘤生物治療，通過結(jié)合患者自身?xiàng)l件采取合理的治療方法。
胃癌患者已經(jīng)發(fā)展到晚期，其身體素質(zhì)低，癌腫面積大，有轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，在治療上要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合治療。也就說要結(jié)合各種治療方法的優(yōu)勢(shì)來進(jìn)行治療，使患者更有效的延長(zhǎng)生存期。
晚期患者能在手術(shù)情況下還是要進(jìn)行手術(shù)，但晚期單一治療是起不到治療效果，術(shù)后在患者能耐放化療的范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)姆呕熤委?，再?lián)合腫瘤生物綜合治療，能夠有效防止術(shù)后殘留癌細(xì)胞，提升放化療的敏感性，提高手術(shù)效果延長(zhǎng)患者生存期。
晚期患者在不具備手術(shù)特征的情況下，應(yīng)采取保守治療，放化療腫瘤聯(lián)合生物治療進(jìn)行輔助治療，它能有效降低放化療的毒性，提高放化療敏感性，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫抗癌功能，有效抑制腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，達(dá)到治療效果，延長(zhǎng)患者生存期。
對(duì)于那些身體免疫低下不耐手術(shù)，對(duì)放化療產(chǎn)生耐藥性的可單獨(dú)選擇腫瘤生物免疫治療，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶瘤生存。腫瘤生物治療是針對(duì)全身性癌癥患者，不但可以緩解患者的臨床癥狀、在一定程度上縮小腫瘤，還可重塑患者的機(jī)體免疫能力，提高癌晚期生活質(zhì)量。晚期的胃癌治療比較困難，只有采取綜合性，針對(duì)性的治療方法才能給患者起到延長(zhǎng)生存期的必要，因此在選擇晚期胃癌的治療方法一定要根據(jù)患者的自身?xiàng)l件素質(zhì)進(jìn)行綜合治療，只有適合自己的治療方案才會(huì)起到治療效果。
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